Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (380) 2011 (тематический номер)

В настоящее время в мире на основании статистических и эпидемиологических исследований констатируется эпидемия аллергических заболеваний (АЗ), в том числе и в Украине, где аллергологическая заболеваемость имеет тенденцию к росту и колеблется в пределах 25–30 % среди всего населения страны. В связи с этим приобретает актуальность факт все чаще встречающихся АЗ у беременных женщин.

Распространенность АЗ среди них в последнее десятилетие колеблется от 5 до 20 %, в том числе частота бронхиальной астмы (БА) составляет от 2 до 9 %. Для сравнения: по данным Р. Паттерсона и соавт., за период 1977–2000 гг. цифра распространенности БА была в пределах 1–4 %. В 44–70 % случаев БА во время беременности приобретает более тяжелое течение. У 10–20 % женщин клиницистами прогнозируется вероятное неблагоприятное течение БА в родах или при родоразрешении. Возможен и летальный исход беременности, например, при терапиерезистентной БА. У беременных, страдающих БА, чаще встречаются стимулированные роды либо осложненные, а также кесарево сечение в родах. Со стороны плода возможна внутриутробная, перинатальная и ранняя детская смертность.

Распространенность же другой частой патологии у беременных, например пищевой аллергии, колеблется от 0,01 до 50 %. Этот показатель включает пищевую аллергию истинную и псевдоаллергической природы. Причем доказано, что чаще страдают лица с наследственной предрасположенностью к атопии, развивается эта патология еще в младенчестве (до 20 % у грудных детей) вследствие внутриутробной сенсибилизации. Анафилактические реакции также регистрируются у беременных женщин (на укусы насекомых, на лекарственные вещества), и снижение артериального давления при анафилаксии пагубно сказывается на организме плода.

Проблема тактики ведения женщин с АЗ в гестационный период актуальна еще и по следующим причинам:

— в силу риска обострения АЗ в этот период, что зачастую коррелирует с длительностью течения АЗ у больной;

— возможность развития сочетанного гестоза;

— увеличение риска таких осложнений беременности, как невынашивание плода, преждевременные роды, преэклампсия;

— развитие патологии плода: от гипоксии, гипотрофии, неврологических расстройств вплоть до его гибели;

— возникновение у ребенка в будущем АЗ, хронического обструктивного заболевания легких вследствие внутриутробной сенсибилизации.

В практической работе и врач-интернист, и акушер-гинеколог часто оказываются в ситуации, когда необходимо решать вопросы и планового лечения АЗ, и оказания неотложной медицинской помощи беременным женщинам с БА, крапивницей (Кр), отеком Квинке (ОКв), анафилаксией и др. Особой проблемой является подбор фармацевтических препаратов для лечения АЗ в период гестации.

Иммунология беременности и механизмы формирования сенсибилизации матери и плода

Сенсибилизация организма женщины возникает задолго до наступления гестационного периода. Как правило, манифестация АЗ начинается у девочек в детском возрасте в виде экссудативного диатеза, атопического дерматита (АтД), БА, поллиноза, чаще у лиц с отя­гощенной наследственностью в плане атопии. Клиническое течение АЗ вначале характеризуется как нетяжелое, с длительными ремиссиями. Это связано с физиологическими периодами созревания иммунной системы, а именно с интенсивным развитием органов иммунной системы (тимуса, костного мозга, селезенки, лимфатической системы) в возрасте от 2 до 5 лет, которое заканчивается у девочек к пубертатному периоду (к 12 годам), т.е. периоду окончательного завершения развития иммунной, эндокринной и нервной систем. Ремиссия АЗ с длительностью от нескольких лет до десятилетий часто совпадает с периодом полового созревания. АЗ, впервые возникшее во время беременности, считается редкостью.

Беременность — физиологическое состояние, которое обеспечивается иммуноэндокринологическими факторами, направленными на сохранение равновесия между матерью и плодом.

Имплантация и развитие эмбриона в полости матки представляет собой сложный многоступенчатый процесс, регулируемый множеством нейроиммуноэндокринных гуморальных факторов. Одним из важнейших механизмов, обеспечивающих сохранение плода, является системный иммунитет матери. Во время гестационного периода отмечается снижение функции клеточного звена иммунитета с перестройкой иммунорегуляторного звена Т-лимфоцитов в сторону увеличения числа Т-супрессоров, и эта супрессия сохраняется на протяжении срока от 8 до 32 недель гестационного периода. Отмена супрессивного влияния Т-клеток начинается с 37-й недели и сопровождается повышением хелперного эффекта перед родами. С иммунологической точки зрения беременность — это состояние, характеризующееся физиологической иммуносупрессией, которая сопровож­дается супрессией провоспалительных ответов организма, направленных на без­опасность имплантации эмбриона.

Естественно, что в период беременности женщина контактирует с различными веществами, в том числе и с потенциальными аллергенами, процессы же их биотрансформации как ксенобиотиков у беременных женщин снижены и имеют тенденцию к кумуляции. Эти факторы становятся более значимыми при заболеваниях печени, почек у женщин с отягощенной аллергологической наследственностью либо с уже сформировавшимся АЗ. В настоящее время исследователи предполагают два пути перехода аллергенов от матери к плоду: через амнион и через плаценту. Присутствие же ингаляционных и пищевых аллергенов в амниотической жидкости плода обнаруживается с 16-й недели гестации, а в циркуляции плода — с 37-й.

Известны и два механизма защиты от вредного влияния ксенобиотиков — плацентарный, обеспечивающий иммунологическое равновесие за счет стероидов и плацентарного лактогена, и печеночный (детоксикационный). Длительная экспозиция аллергенов у матери может привести к формированию у плода IgE-зависимого ответа, а в дальнейшем — АЗ. Отсюда очевидно, что при патологическом течении беременности создаются благоприятные условия для повышения проницаемости фетоплацентарного барьера для аллергенов и инфекционных антигенов, которые способствует внутриутробной сенсибилизации плода.

Этиология и патогенез АЗ у беременных не отличаются от таковых в общей популяции. Что касается механизмов патогенеза АЗ, то они могут быть как истинными аллергическими, так и псевдоаллергическими. Различают 4 иммунологических механизма в формировании истинных аллергических реакций (АР) в соответствии с типами гиперчувствительности по Джелю и Кумбсу:

1) реагиновый (анафилактический, IgE-зависимый), который обусловлен гиперпродукцией IgE в ответ на поступление аллергена в организм с последующим формированием иммунных комплексов (антиген IgE) и связыванием их с тучными клетками соединительной ткани или с базофилами крови;

2) цитотоксический (опосредован антителами IgG, IgM к поверхностным антигенам клеток или к тем аллергенам, которые связались с мембранами клеток);

3) иммунокомплексный с образованием циркулирующих иммунных комплексов к антигенам собственных тканей;

4) замедленный (обусловлен формированием сенсибилизированных Т-лимфоцитов).

В основе патогенеза всех 4 типов гиперчувствительности определены 3 фазы развития аллергического процесса (по А.Д. Адо):

1. Иммунологическая, когда фаза сенсибилизации формируется с гиперпродукцией IgE в ответ на повторное поступление аллергенов в организм и с последующим синтезом иммунных комплексов «антиген — антитело».

2. Патохимическая — стадия высвобождения в кровеносное русло биологически активных веществ из тучных клеток соединительной ткани и базофилов крови под влиянием дегранулирующего воздействия иммунных комплексов на их мембрану.

3. Патофизиологическая, или стадия клинических проявлений АЗ, как результат воздействия биологически активных веществ на органы и ткани.

Причинами истинных АР являются экзоаллергены, чаще неинфекционного происхождения: домашняя пыль, постельные клещи, перо подушек, библио­- течная пыль, пыльца деревьев, кустарников, сорных трав, шерсть животных, химические вещества, пищевые продукты, аллергены инсектов и гельминтов и др.

Классификация экзоаллергенов:

1. Неинфекционного происхождения:

— пылевые;

— пыльцевые;

— эпидермальные;

— химические;

— пищевые;

— профессиональные;

— инсектные.

2. Инфекционного происхождения:

— бактериальные;

— вирусные;

— грибковые;

— паразитарные.

АЗ и АР с псевдоаллергическим механизмом патогенеза имеют в основе только две фазы, минуя иммунологическую, т.е. АЗ формируются без синтеза IgE и иммунных комплексов, а клинические проявления тождественны таковым при АЗ с истинными аллергическими механизмами. Причинами псевдоаллергических реакций могут быть физические факторы: холод, инсоляция, табачный дым, вибрация, механическое давление на кожу, УФ-облучение и т.д., непосредственное воздействие химических веществ на барьерные органы и ткани организма (препараты бытовой химии, косметические средства, промышленные агрессивные поллютанты, лекарственные вещества и т.д.), а также стрессовые ситуации. Сенсибилизации организма женщины к инфекционной группе аллергенов (вирусы, бактерии, грибы) способствуют хронические воспалительные заболевания внутренних органов: полости рта (кариес, пародонтозы, гингивиты, кандидозы), носоглотки (хронический тонзиллит, синуситы), почек (пиелонефрит), яичников (аднексит), печени, мочевыводящих путей и др. Как правило, это результат недостаточного их лечения у девочек в детском возрасте, особенно в группах часто болеющих детей с задержкой созревания иммунной системы (например, с частыми ОРВИ), а также страдающих АЗ, т.е. со сформировавшимся еще в детстве иммунодефицитным состоянием.

Особенности клинического течения аллергических  заболеваний у беременных

Клиническое течение АЗ во время гестационного периода может:

— улучшаться вплоть до стойкой клинической ремиссии;

— ухудшаться с тяжелыми обострениями (до фатальных);

— не изменяться.

У беременных женщин наблюдаются чаще следующие клинические проявления АЗ:

1) с поражением респираторного тракта — БА, круглогодичный хронический аллергический ринит (ХАР), часто в сочетании с аллергическим конъюнктивитом или сезонный ХАР при поллинозе, грибковой сенсибилизации;

2) с поражением кожных покровов и слизистых оболочек — крапивница, отек Квинке, атопический дерматит, контактно-аллергический дерматит;

3) сочетанные поражения барьерных органов и тканей;

4) системные АР: анафилактогенные и в виде генерализованных аллергических дерматитов.

Врачу-терапевту и аллергологу часто приходится курировать беременных женщин в период клинической ремиссии АЗ, у которых те или иные проявления аллергии были в анамнезе: например, экссудативный диатез в детские годы, возможно с последующей трансформацией его в АтД, БА, ХАР, полипоз носа или указания на эпизоды Кр, АР на медикаменты, укусы насекомых, пчел, ос, на пищевые продукты и другие экзоаллергены. Второй контингент женщин — это лица, страдающие тяжелыми формами АтД, поллиноза, БА (например, аспириновая триада: сочетание БА, полипоза носа и аллергии к аспирину). Эти АЗ со временем могут прогрессировать и принимать тяжелое течение, т.е. существенно отягощают гестационный период. Также не следует отрицать и факт неадекватной терапии АЗ как со стороны врачей, так и по причине негативного отношения пациентов к своему здоровью как до, так и во время беременности, что способствует затяжному течению АЗ, а возникший сочетанный гестоз еще больше усугубляет течение заболевания.

В зависимости от этиологии аллергических реакций существуют особенности клинического течения АЗ, которые могут помочь врачу выявить аллерген или группу причинно-значимых аллергенов.

Так, при пылевой этиологии симптомы АЗ беспокоят больных в домашней обстановке, чаще в ночное время и по­утру (играет роль контакт с аллергенами постельных принадлежностей: пуха, пера, постельных клещей), а в дневное время — при уборке в квартире, перестилании постели, во время ремонта в квартире, т.е. при контакте с домашней пылью.

Больные поллинозом, например, страдают в летний период года, в месяцы, совпадающие с пылением сорных трав, особенно в сухую ветреную погоду, симптомы аллергии беспокоят в утренние часы и днем. В дождливую погоду состояние больных улучшается. Признаки болезненного состояния могут возникнуть при употреблении в пищу продуктов растительного происхождения по причине сходных антигенных свойств их с пыльцой «виновных» растительных аллергенов или при применении фитопрепаратов для лечения, с косметическими целями и др. (например, препаратов из эхинацеи, полыни, ромашки, желчегонных трав и т.д.), причем симптомы могут появиться и в зимний период.

В случаях эпидермальной аллергии сенсибилизация к шерсти животных (кошек, собак, хомячков) проявляется бронхоспазмом, ринореей, Кр при контакте с ними или с шерстяными вещами (коврами, шубами, пледами и т.д.).

Пищевая аллергия в виде Кр, ОКв чаще возникает на фоне нарушений функции пищевого канала (гастрита, холецистита, гепатита, дисбиоза кишечника и др.). Обострения АЗ возникают у беременных женщин после употребления в пищу высокоаллергенных продуктов, а именно гистаминсодержащих, таких как рыба, томаты, твердые сыры, клубника, сосиски и других, и пищевых гистаминолибераторов: белка куриных яиц, орехов, цитрусовых, ветчины, ананасов, баклажанов, мясных бульонов, стручковых растений и т.д.

Химическая аллергия чаще возникает в виде контактно-аллергического дерматита при контакте с химическими веществами в быту и на производстве, при ношении металлических аксессуаров, украшений (платина, никель), колгот, стрейчевого белья, при употреблении жвачек (аллергия к латексу), при использовании мазей, косметических средств с наличием в их составе формальдегида, кватерния-15, канифоли (например, в губной помаде), парафенилендиамина (в красителях для волос), химических пищевых добавок в продуктах питания, стиральных порошков (сульфаты) и др.

При аллергии к грибам женщины плохо себя чувствуют во время пребывания в сырых местах (в лесу, у озера, на море, у реки, в плавательных бассейнах), в домах и помещениях, где есть плесень, а также в дождливую погоду, особенно в грозовые дни, осенью во время листопада и т.д. Клиническими симптомами чаще бывают заложенность носа, бронхоспазм, обострение АтД и др.

Диагностика аллергических заболеваний в период гестации

Диагностику АЗ лучше проводить до периода беременности, так как возможности ее в период гестации ограничены и сведены к следующему:

— история болезни со сбором и анализом аллергологического анамнеза;

— физикальное обследование женщины с выявлением симптоматики АЗ и сопутствующей патологии;

— ведение пищевого дневника в случаях пищевой аллергии;

— клинический анализ крови (на предмет выявления эозинофилии);

— цитологическое исследование бронхиального секрета (мокроты) при БА, отделяемого из полости носа при аллергическом рините, слезной жидкости при аллергическом конъюнктивите (эозинофилия при аллергической природе заболевания);

— определение концентрации общего IgE (методы РАСТ, ИФА);

— определение спектра IgE-аллергенспецифических антител методом РАСТ (при условии повышенного уровня общего IgE);

— исследование функции внешнего дыхания (спирография, пикфлоуметрия).

NB! Кожно-аллергические тесты беременным женщинам противопоказаны.

Общие принципы лечения аллергических заболеваний у беременных

Методы возможной современной терапии АЗ:

1) образование пациенток;

2) элиминация экзоаллергенов из постоянного окружения больной;

3) гипоаллергенная диета;

4) эфферентные методы детоксикации:

— энтеросорбция;

— аппликационная (наружная) сорбция;

— «каскадный» метод;

— гепатопротекторы;

5) фармакотерапия:

— ГКС (топические и системные);

— бета2-агонисты;

— кромоны;

— деконгестанты;

— антигистаминные препараты (АГП);

6) аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ).

Претворять в жизнь образовательные программы для больных в плане исключения ими контакта с экзоаллергенами, соблюдения гипоаллергенной диеты, устройства мало- или безаллергенных жилищных условий и т.д. лучше до наступления беременности, особенно в тех случаях, когда в анамнезе женщины есть указания на АЗ или эпизоды АР (на прием медикаментов, укусы насекомых, вакцины, косметические средства, бытовые химические вещества). Эта рекомендация касается и обследования женщин перед планированием беременности с целью определения степени сенсибилизации организма (например, определения уровня общего IgE и аллергенспецифических IgE-антител, постановки кожно-аллергических тестов и др.) и принятия мер к ее снижению.

Будущим родителям очень важно определиться со сроками зачатия ребенка в случаях АЗ у кого-либо в семье. Так, при поллинозе рекомендуется зачатие не ранее, чем через 1 месяц после сезона обострения пыльцевой аллергии и при нормальных показателях уровня общего IgE, т.е. в наших климатических условиях — в Х–ХІ месяце, в таком случае беременность приходится на зимние месяцы года. Рекомендуется поставить в известность больную о пользе проведения хотя бы 1–2 курсов АСИТ пыльцевыми аллергенами, а затем планировать беременность. Это касается и больных с бытовой аллергией.

В случаях лечения обострения АЗ препаратами ГКС необходимо после их отмены дать время для восстановления функции иммунной системы (1–2 месяца), а потом решать вопрос о зачатии.

К образованию больных в период беременности следует отнести беседы о соблюдении гипоаллергенной диеты (но с сохраненным калоражем), т.е. об ограничении или полном исключении из питания продуктов, содержащих гистамин, тирамин и продуктов-гистаминолибераторов, современных напитков с консервантами, употребления жвачек, о ношении одежды предпочтительно из натуральных тканей, о вреде самолечения, курения, употребления алкоголя.

Следующий важный момент в образовании таких пациенток — это объ­яснение необходимости исключения из окружения беременной женщины или сведения к минимуму контактов с «виновными» аллергенами и индивидуальными триггерными факторами. Особо следует обращать внимание на исключение курения как у самой беременной, так и в ее ближайшем окружении. Доказано, что не только активное, но и пассивное вдыхание сигаретного дыма способствует гиперпродукции IgE-антител и у беременной, и у будущего ребенка. Этот механизм сенсибилизации имеет место не только при сформировавшемся АЗ, но и у лиц с отягощенной наследственностью по атопии.

К элиминационным мероприятиям относится и дегельминтизация, и лечение сопутствующей патологии, особенно санация очагов инфекции, что лучше сделать до беременности. Нелишним будет использование для диа­гностики инфекции в носоглотке результатов бакпосевов из отделяемого носоглотки (например, у больных возможно носительство золотистого стафилококка, грибов кандида и др.). При частых ОРВИ, хронических воспалительных процессах верхних дыхательных путей, в бронхах эффективным будет проведение сезонной иммунопрофилактики противовирусными препаратами, бронхомуналом, ИРС 19, афлубином, противогриппозными вакцинами и др. также до наступления беременности. В целом эти мероприятия обеспечиваются консультациями узких специалистов (ЛОР, стоматолог, иммунолог, аллерголог и др.).

Фармакотерапия АЗ у беременных ограничена из-за опасности некоторых препаратов для плода, особенно в I триместре беременности.

В этот период лучше организовать консилиум врачей-специалистов (терапевт, акушер-гинеколог, пульмонолог, ЛОР, аллерголог, дерматолог и др. по необходимости) с целью планирования тактики лечения АЗ и ведения беременной женщины до родов.

При назначении фармакологических препаратов следует учитывать степень их тератогенности. Эксперты Международной организации по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA — Food and Drug Administration) разделили все лекарственные вещества по их потенциальной вредности для зародыша и плода на 5 групп тератогенности. Данная принадлежность препаратов маркируется в инструкции-вкладыше для их практического применения с помощью букв А, В, С, D или X:

А — при специальных исследованиях вредное воздействие лекарственного средства на плод не обнаружено;

В — эксперименты на животных не обнаружили вредного воздействия на плод, информации о вреде для человека нет (специальные исследования не проводились);

С — эксперименты на животных обнаружили вредное воздействие на плод, но для человека такое воздействие не доказано. Препараты из этой группы назначаются беременной лишь в том случае, когда полезный эффект препарата превышает риск его возможного вредного воздействия;

D — есть доказательства вредного влияния лекарства на плод человека, но назначение этого препарата беременным оправдано, несмотря на риск (в угрожающих жизни ситуациях, при тяжелых заболеваниях, когда более безопасные лекарственные средства не эффективны);

Х — безусловно вредный для плода препарат, его негативное воздействие перевешивает любую возможную пользу для организма женщины. Препараты из этой группы абсолютно противопоказаны беременным и женщинам, которые в ближайшее время планируют беременность.

Характеристика отдельных нозологических единиц

Аллергический ринит

Коды МКБ-10

J30 Вазомоторный и аллергический ринит

J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J30.2 Другие сезонные аллергические риниты

J30.3 Другие аллергические риниты

J30.4 Аллергический ринит неуточненный

J31.0 Хронический ринит

Аллергический ринит широко распространен во всем мире — от 7 до 30 % от всей популяции. Согласно определению, принятому на 25-м ежегодном конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (ЕААСI, 2006), аллергический ринит — это хроническое IgE-зависимое воспаление слизистой оболочки носа, которое характеризуется двумя или более назальными симптомами, такими как ринорея, зуд, заложенность носа и приступы чихания.

В Протоколе оказания неотложной и медицинской помощи по специальности «аллергология» (Приказ МЗ Украины № 433, 2006) аллергический ринит определяется как интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки носа и его пазух, обусловленное действием аллергенов, которое характеризуется заложенностью, выделениями, зудом носа и чиханием (возможно наличие только нескольких симптомов).

Особенностями патогенеза хронического аллергического ринита являются:

— связывание антигена с аллергенспецифическими IgE (1-й тип АР);

— наличие эозинофильного воспаления в слизистой верхних дыхательных путей с персистенцией эозинофилов;

— активация тучных клеток;

— продукция провоспалительных цитокинов и хемокинов;

— освобождение нейропептидов с окончаний холинергических и адренергических нейронов;

— накопление Т-лимфоцитов (преимущественно Тh2).

Классифицируется ХАР в зависимости от характера течения заболевания: интермиттирующий (сезонный) или персистирующий (круглогодичный).

Интермиттирующим АР считается в случае наличия его симптомов менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году.

Персистирующим АР является, когда симптомы его возникают более 4 дней в неделю или более 4 недель в году. Он может быть круглогодичным в случае постоянного контакта с аллергенами и сосудорасширяющего действия медиаторов аллергии, которое ведет к блокаде полости носа, гиперсекреции и симптомам ринита (чихание, зуд и заложенность носа). При сенсибилизации к одному из аллергенов с течением времени может формироваться сенсибилизация и к другим видам аллергенов (поливалентная).

Этиологическое разделение хронического аллергического ринита

1. Интермиттирующий (сезонный):

— пыльцевой;

— грибковый;

2. Персистирующий (круглогодичный):

— пылевой;

— эпидермальный;

— пищевой;

— профессиональный;

— грибковый.

По тяжести симптомов, как правило, различают легкое течение и умеренное/тяжелое. Однако в отечественных протоколах выделены среднетяжелый и тяжелый ХАР.

При легком течении ХАР не наблюдается явного патологического влияния на общее состояние беременной женщины, ее трудоспособность не страдает. Употребление лекарственных препаратов эпизодическое.

Среднетяжелым считается ринит, при котором симптоматика ликвидируется или минимизируется при приеме лекарственных препаратов, качество жизни нормализуется.

Умеренным/тяжелым по клиническому течению считается ХАР, при котором применение лекарственных средств не ликвидирует его симптомы (или влияет в незначительной мере на клинические проявления) и существенно не улучшает качество жизни, его симптомы нарушают сон, ограничивают физическую дневную активность, отрицательно влияют на труд и обучение.

На тяжесть и частоту симптомов ринита оказывают влияние циркадные ритмы, возможной причиной этого является увеличение уровня гистамина и других провоспалительных медиаторов в утренние часы, что обусловливает симптоматику преимущественно по­утру.

Аллергический ринит у беременных протекает чаще в тяжелой форме: больных беспокоят почти постоянная ринорея или заложенность носа, усиливающиеся в ночное время и в утренние часы, бессонница, частое чихание, слезотечение, покраснение конъюнктивы (за счет присоединения конъюнктивита, особенно при поллинозе), зуд носа, глаз, век, светобоязнь, головная боль, снижение обоняния. Из-за нарушения всасывательной функции носа у женщин уменьшается дыхательный объем легких, дыхание через рот приводит к сухости слизистых оболочек полости рта, сухому кашлю, першению в носоглотке, беспокойному сну, а днем — к развитию астенического состояния. Все эти симптомы беспокоят больных при условии контакта с причинно-значимыми аллергенами, а интенсивность их зависит от длительности такого контакта и степени гиперчувствительности организма пациентки. Острая фаза аллергического ринита может начинаться через несколько минут после попадания аллергенов на слизистую оболочку носа, поздняя фаза возникает через 6–12–24 часов. Аллергический ринит может быть изолированным или сочетанным с БА, фарингитом, ОКв в области гортани.

При передней риноскопии отмечается значительное количество светлого секрета, иногда пенистого, резкий отек носовых раковин с расширенными сосудами, слизистая оболочка носа серая или цианотичная с наличием пятен Воячека. При рентгенологическом исследовании синусов у 20–40 % больных выявляются синуситы — затемнение лобных и решетчатых пазух носа.

Диагностика аллергического ринита у беременных женщин

Для диагностики аллергического ринита у беременных женщин установлены обязательные и дополнительные диагностические методы.

К обязательным относятся:

— сбор жалоб и анамнеза (сезонность, ухудшение состояния в сухую погоду, вне помещения, круглогодичность симптомов, ухудшение состояния в помещении, отягощенная наследственность в плане аллергии);

— осмотр аллерголога (сбор аллергологического анамнеза, исключение ринита неаллергической природы);

— осмотр ЛОР-специалиста (исключение неаллергической ЛОР-патологии);

— рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух (рентгено­графия, компьютерная или магнитно-резонансная томография по строгим показаниям);

— клинический анализ крови (эозинофилия, лимфоцитоз).

К дополнительным методам обследования относятся:

— цитологическое исследование мазка-отпечатка со слизистой оболочки носа (выявление гиперэозинофилии, могут быть обнаружены базофилы, тучные клетки);

— бактериологическое исследование материала (смыва) со слизистой оболочки носа;

— эндоскопическое обследование полости носа.

Кроме этих методов, предусмотренных протоколом, возможно определение общего уровня IgE (для уточнения степени сенсибилизации) и при повышенном его уровне более 100– 125 МЕ/мл — определение аллергенспецифических IgE для уточнения спектра причинно-значимых аллергенов (чаще пылевой и пыльцевой этиологии).

NB! Кожно-аллергические и провокационные тесты с аллергенами беременным женщинам противопоказаны.

Возможные осложнения ХАР:

— полисенсибилизация (гиперчувствительность к аллергенам различного происхождения);

— неспецифическая гиперреактивность бронхов;

— трансформация в БА;

— синусит;

— полипоз носа;

— острый или хронический средний отит.

Дифференцировать ХАР следует прежде всего с физиологической заложенностью носа, возникающей у женщин даже при нормальной беременности вследствие повышения уровня эстрогенов, влияющих на слизистую носа. Так, в период гестации, начиная с третьего месяца, отмечается гиперемия и набухание переднего отдела нижних раковин и носовой перегородки, а к восьмому месяцу беременности назальные симптомы становятся еще более выраженными. Степень проявления изменений в полости носа постепенно возрастает и находится в прямой зависимости от уровня эстрогенов, который увеличивается по мере прогрессирования беременности. К тому же изменение общего гормонального фона организма стимулирует и активизирует латентно протекающие патологические процессы в ЛОР-органах из-за наличия взаимосвязи верхних дыхательных путей с половой сферой женщины, а патологическое состояние ЛОР-органов, в свою очередь, влияет на течение и исход самой беременности.

Индуцировать обострение ХАР может любая инфекция, агрессивные промышленные поллютанты, табачный дым, холодный воздух, другие различные триггерные факторы (запахи красок, лаков, духов и др.), которые свидетельствуют о формировании гиперреактивности слизистой оболочки носа.

Фармакотерапия аллергического ринита и/или конъюнктивита

Лечение ХАР проводится в амбулаторных условиях.

Цели лечения:

— ликвидация или значительное уменьшение симптомов ринита, восстановление обоняния;

— улучшение качества жизни больных (способность полноценно трудиться, учиться, отдыхать);

— не допустить трансформации в БА;

— не допустить развитие новых заболеваний или осложнений (медикаментозный ринит, лекарственная аллергия, грибковое поражение и др.).

Современные подходы к лечению ХАР основаны на рекомендациях EAACI/ARIA и отечественного Протокола по оказанию медицинской помощи больным с аллергическим ринитом (2006):

1) образование пациенток;

2) элиминация аллергенов;

3) фармакотерапия;

4) специфическая иммунотерапия аллергенами (АСИТ).

Стратегия образования пациенток с ХАР заключается в понимании причины заболевания и мероприятий по исключению «виновных» аллергенов или по крайней мере по наименьшему контакту с ними, а также строгом выполнении назначений врача.

Условием эффективного лечения ХАР является элиминация экзоаллергенов и факторов риска наряду с соблюдением гипоаллергенной диеты.

Алгоритм лечения аллергического ринита у беременных

1. Элиминация аллергенов с помощью:

— носового душа солевыми растворами в виде назальных спреев препаратов аква марис (раствор воды Адриатического моря), маример (стерильный раствор морской воды), хьюмер: по 1–2 впрыскивания в полость носа до 4–6 раз в сутки с целью смыва аллергенов, попавших на слизистую носа, улучшения функции мерцательного эпителия за счет влияния микроэлементов на слизистую носа, уменьшения местного воспалительного процесса. Разрешено применять во время всего периода беременности и кормления грудью. Цикл лечения — до 4 недель, повторный курс рекомендуется провести через месяц;

— оксолиновой мази для смазывания полости носа перед предстоящим контактом с аллергеном, например, при выходе на улицу больным поллинозом в сухую ветреную погоду или при предстоящей уборке в квартире больным с пылевой аллергией к домашней пыли;

— воздухоочистителей, увлажнителей воздуха, моющих пылесосов, акарицидов, экосистемы-пылесоса «Хьюля» (двойной очистки воздуха и поверхностей предметов в жилище с помощью водяного фильтра и специального сепаратора) и т.д.

При идентификации профессиональной причины ХАР следует рекомендовать женщине трудоустройство либо смену профессиональной деятельности.

Соблюдение гипоаллергенной диеты является обязательным условием при пищевой аллергии.

2. Фармакотерапия аллергического ринита.

При условии элиминации причинно-значимых экзоаллергенов и соблюдения гипоаллергенной диеты возможно ослабление или полное исчезновение симптомов ХАР, при сохранении же его симптомов возможно дополнение следующей фармакотерапией препаратами с установленным профилем безопасности.

Для лечения и профилактики обострений ХАР у беременных женщин возможно применение препаратов следующих групп:

— антигистаминные средства (Н1-блокаторы), системные и топические;

— препараты кромоглициевой кислоты (кромоны);

— топические ГКС;

— деконгестанты интраназальные.

Антигистаминные препараты блокируют действие гистамина на Н1-рецепторы по механизму конкурентного ингибирования, снижают реакцию организма на гистамин, уменьшают проницаемость капилляров и отек слизистой носа, снимают зуд носа, слизистой глаз, снимают гипотензивный и другие эффекты гистамина, тормозят раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, оказывая комбинированное противоаллергическое и противовоспалительное действие.

В настоящее время целесообразным является применение АГП 2-го поколения, так как они не вызывают седативного эффекта (по сравнению с препаратами 1-го поколения), не проникают через гематоэнцефалический барьер, обладают быстрым началом действия, продолжительным терапевтическим эффектом (на протяжении 24 часов), не вызывают развития тахифилаксии, стабилизируют мембраны тучных клеток, не взаимодействуют с другими лекарственными веществами и продуктами питания, обладают высокой степенью безопасности.

NB! Системные АГП применяются только в случаях крайней необходимости, когда ожидаемая польза превышает возможный риск для плода, так как опыта их использования у беременных пока недостаточно.

Особо строгие требования предъявляются к препаратам в І триместре гестационного периода, так как именно в это время плод особо уязвим к любым медикаментозным воздействиям.

NB! К категории А по тератогенности не относится ни один из препаратов, применяемых для лечения АЗ, в том числе и АГП.

К категории В относятся АГП 1-го (димедрол, перитол, тавегил) и 2-го поколения (цетиризин, лоратадин, азатидин).

К категории С относятся аллергодил, атаракс, пипольфен.

Поэтому предпочтение в лечении аллергического ринита и других АЗ у беременных, но с осторожностью, должно быть отдано современным неседативным АГП 2-го поколения, относящимся к категории В. Так, цетиризин (цетиризина дигидрохлорид) — препарат 2-го поколения, не влияет на электрофизиологию сердца, не вызывает аритмий, отвечает высокой степени безопасности, не проникает через гематоэнцефалический барьер, не вызывает седативного эффекта. Это единственный из препаратов, при назначении которого беременным женщинам отмечена его безопасность (исследования проводились в Teratology Information Service (Торонто) в рамках Motherisk Program).

Рекомендуются к применению:

1. Цетиризин гексал (зиртек, зодак, аллертек, цетрин, цетиринакс) в табл. по 10 мг (0,01 г) 1 раз в сутки желательно вечером с небольшим количеством воды, максимальная суточная доза — 20 мг, при почечной недостаточности (и в сочетании с печеночной) дозу следует снизить до 5 мг в сутки.

2. Лоратадин (лорано, кларитин, агистам, лоридин рапид, лоризан, лорфаст) в табл. по 10 мг (0,01 г) 1 раз в сутки; лоризан гель назальный 0,5% в тубах по 15 г наносят на слизистую оболочку носа 2 раза в сутки до выраженного положительного эффекта (в среднем от 2 до 5 дней). Препарат не влияет на число сердечных сокращений, артериальное давление.

3. Фексофенадин (телфаст, фексофаст, фексомакс, алтива, алфаст, тигофаст) в табл. по 120 мг (0,12 г 1 раз в сутки), но с осторожностью с оценкой критерия польза/риск (в высоких дозах доказана тератогенность у животных). Не рекомендуется в период кормления грудью.

Недопустимо применение астемизола и терфенадина ввиду аритмогенного действия, а также выявленного эмбрио­токсического действия на животных. Назначение седативных АГП 1-го поколения нежелательно в силу многочисленных побочных действий. Эриус (дезлоратадин, эдем, фрибрис), супрастин (хлоропирамин), левоцетиризин (алерон, L-цет), кетотифен абсолютно противопоказаны беременным ввиду проницаемости их через плаценту.

В ряде случаев можно применить АГП местного действия — виброцил (диметинден) по строгим показаниям во II и III триместре, так как он проникает через плаценту (возможно назначение в виде назального спрея по 1 инстилляции в носовые ходы 2 раза в день, уже через 15 минут удается купировать зуд в носу, чихание).

Таким образом, АГП противопоказаны в I триместре беременности, но по строгим показаниям их можно назначать во II и III триместрах гестационного периода.

Препараты кромоглициевой кислоты топические. Кромоны относятся к стабилизаторам мембраны тучных клеток. Механизм действия заключается в связывании кромогликата натрия с особым мембранным белком, что приводит к ингибиции IgE-зависимой дегрануляции тучных клеток. Доказано их токсическое действие на самок животных. Противопоказаны в I триместре, с осторожностью — во II и III триместрах. Однако в ряде исследований показаны безопасность и хорошая переносимость этих препаратов в качестве базисной терапии при АЗ. Кромоны применяются местно на слизистую оболочку носа и глаз.

Так, при ХАР после I триместра можно применять:

— назальный спрей 2% р-ра кромогексала — кислоты кромоглициевой по 20 мг/мл (ломузол, кромолин, кромосол, лекролин, кромофарм, кромоглин, ифирал) в виде инстилляций в носовые полости по 1 впрыскиванию до 4–6 раз в сутки, а при конъюнктивите закапывание 2% раствора препарата по 1 капле в глаза от 4 до 8 раз в сутки (до 10 дней);

— быстро устраняет симптомы конъюнктивита опатанол (олопатадина гидрохлорид) 0,1% раствор — глазные капли с двойным механизмом действия: блокатор Н1-гистаминовых рецепторов и стабилизатор мембраны тучных клеток. Назначается по 1–2 капли в конъюнктивальный мешок 2 раза в день, но тоже с осторожностью в I триместре.

Топические ГКС (эндоназальные) снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа (и глаза) к гистамину и механическим раздражителям, т.е. воздействуют и на неспецифическую назальную реактивность. Обладают высокой противовоспалительной активностью, снижают проницаемость сосудов, увеличивают синтез противовоспалительных белков, уменьшают количество эозинофилов, тормозят продукцию IgE. Топические ГКС обеспечивают противовоспалительный эффект непосредственно на слизистые оболочки носа, глаз при минимальных системных проявлениях. Оказывают при ХАР выраженный терапевтический эффект: уменьшают заложенность носа, зуд носа, глаз, ринорею, чихание, слезотечение. Применяются при тяжелых формах аллергического ринита в виде спрея, содержащего водный раствор или суспензию препарата.

Предпочтение отдается топическим ГКС:

— беклометазон (в низких дозах 100–200 мкг/день при легком течении ХАР, при умеренном и тяжелом круглогодичном ХАР в дозе 300– 400 мкг/день);

— будесонид (тафен назаль) по 2 инстилляции в каждую половину носа 2 раза в сутки.

Эти препараты наиболее изучены у беременных (по сравнению с назонексом и флутиказоном). Однако эти препараты следует назначать в случаях крайней необходимости.

При аллергическом конъюнктивите с тяжелым течением с оценкой польза/риск возможно применение дексаметазона (максидекс) 0,1% р-ра в виде глазных капель по 1–2 капли в глаза 1 раз в день в течение 7–10 дней.

Однако местные формы ГКС следует назначать с осторожностью лицам с иммуносупрессией, тяжелыми бактериальными, грибковыми и вирусными (герпетическими) инфекциями.

Деконгестанты (сосудосуживающие препараты). Иногда в случаях выраженной заложенности носа у беременных возникает необходимость в их кратковременном назначении только по строгим показаниям, с осторожностью, с оценкой критерия польза/риск, так как эти препараты относятся к категории С. Интраназальные деконгестанты являются стимуляторами a-адренорецепторов, они оказывают быстрое сосудосуживающее действие, уменьшая отек, гиперсекрецию, восстанавливая назальную проходимость. Однако лечение ими не должно превышать 3–5 дней ввиду эффекта «рикошета», т.е. обострения ринита и возникновения побочных реакций, таких как артериальная гипертензия, учащение сердцебиений, головная боль, сухость слизистых, тошнота, беспокойство. Назначение их более 8–10 дней ведет к формированию медикаментозного ринита.

В период беременности женщинам возможно назначение растворов местного действия — производных имидазола:

— оксиметазолин (називин) — назальный спрей 0,05% по 1–2 дозы спрея 2–3 раза в сутки либо в каплях по 1–2 капли в каждый носовой ход; назолин 0,01% р-р 2–3 раза в сутки в каждый носовой ход не более чем 3 раза в сутки и не более 5 дней, последующее применение возможно после 2–3-дневного перерыва; нокспрей 0,05% р-р по 1–2 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в сутки не более 7 дней; риназолин, назалонг, назол, ноксивин, оксамет (прием аналогичен називину);

— тетризолин (тизин) 0,1% р-р по 2–4 капли в каждый носовой ход через 4–8 часов в течение 5 дней, повторное применение возможно через несколько дней.

Капли, содержащие эфедрин, адреналин, абсолютно противопоказаны, так как усиливают гипоксию плода (проникают через плаценту, отмечена тератогенность у животных).

Системные деконгестанты, особенно содержащие псевдоэфедрины, абсолютно противопоказаны.

Остается неизвестным, как долго деконгестанты выделяются с грудным молоком, поэтому при кормлении грудью использовать эти препараты надо с большой осторожностью и только после консультации с врачом. Уместно сказать о категорическом мнении экспертного совета российских специалистов в консенсусе по лечению аллергических ринитов против назначения всех назальных деконгестантов беременным женщинам с любым сроком беременности. Клинический опыт проф. С.М. Пухлика (Украина) показал, что если женщина до беременности систематически пользовалась деконгестантами («медикаментозный ринит»), то в период беременности возможно продолжение их приема в минимально разведенных дозах, и только после родов следует активно заняться лечением этой проблемы.

Аллергенспецифическая иммунотерапия

В литературе обсуждается вопрос о возможности проведения этого метода лечения ХАР как наиболее эффективного у беременных. Согласно инструкции по АСИТ, беременность является противопоказанием для проведения АСИТ. Но в последние годы ученые США, Италии, Испании доказали безопасность и целесообразность этого вида лечения в период гестации. По их наблюдениям, у детей, рожденных от матерей, принимавших АСИТ, никаких признаков повышенной склонности к атопии не выявлено.

В настоящее время сформулированы следующие рекомендации относительно АСИТ у беременных:

— если беременность наступила во время проведения АСИТ, то терапию следует провести до конца;

— назначать АСИТ во время беременности не рекомендуется;

— АСИТ во время беременности следует проводить индивидуально, увеличивая каждую последующую дозу аллергенов более медленно, чем при обычных схемах у небеременных женщин.

Бронхиальная астма

Коды МКБ-10

J45 Астма

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента

J45.1 Неаллергическая астма

J45.8 Смешанная астма

J45.9 Астма неуточненная

J46 Астматический статус (status asthmaticus)

БА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов, приводящее к эпизодам бронхоспазма, кашля, чаще в ночное время, а днем — при контакте с «виновными» аллергенами.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра выделяет аллергические варианты БА: преимущественно аллергическую астму, аллергический бронхит, аллергический ринит с астмой, атопическую астму, экзогенную аллергическую астму, сенную лихорадку с астмой. В основе патогенеза аллергической БА лежит 1-й тип АР (по Джелю и Кумбсу). Этиологическими аллергенами является группа экзоаллергенов неинфекционного происхождения. БА аллергического генеза составляет до 80 % во всей структуре АЗ с тенденцией к дальнейшему росту. Распространенность БА среди беременных женщин колеблется от 0,4 до 9 % (по данным различных авторов).

Тактика ведения беременных с БА представляет собой большую проблему в силу многих причин:

— все больше регистрируемый рост ее среди общей популяции населения Украины, особенно среди детского населения (до 20 %);

— большой процент лиц (до 40 %) с наследуемым характером заболевания;

— малая изученность патогенетических взаимосвязей между репродуктивной и дыхательной системами женского организма в гестационный период;

— изменение в последние годы подходов к диагностике и лечению БА;

— сложность решения вопроса о тактике лечения БА в период беременности (частый отказ больных от лечения, разночтение в вопросах применения ГКС как ингаляционных, так и пероральных, не всегда четкое выполнение больными назначенной терапии и т.д.);

— не исключается факт гиподиагностики БА легкой степени (интермиттирующей и легкой персистирующей).

С точки зрения акушерско-гинекологических осложнений у беременных по причине БА возможны следующие:

1) возникновение гестоза (у 48 % беременных);

2) невынашивание беременности (26 %);

3) преждевременные роды (до 37 недель беременности в 14 % случаев);

4) гипертензия беременных;

5) преэклампсия беременных;

6) гипоксия плода;

7) внутриутробная задержка развития плода (масса тела меньше 2400 г);

8) неблагоприятное течение родов (у 10–20 % беременных), в том числе с летальным исходом.

Факторы, определяющие высокий риск смерти от БА:

— жизнеугрожающие приступы БА в анамнезе;

— хотя бы одна госпитализация в течение предыдущего года;

— наличие в анамнезе интубаций по поводу БА;

— прекращение или прерывание терапии ГКС;

— несоблюдение правильного режима приема лекарственных препаратов;

— психологические проблемы.

Плохо контролируемая БА во время беременности признана многими авторами фактором риска материнской смертности.

Среди беременных женщин с БА выявлена большая частота неудовлетворительного состояния адаптационно-компенсаторных возможностей, особенно при астме средней тяжести течения были отмечены высокие показатели индекса напряжения вегетативной регуляции деятельности сердца (в 3,5 раза по сравнению со здоровыми), а также нарушения в состоянии вегетативной нервной системы у беременных с БА, а именно преобладание парасимпатической нервной системы. С учетом физиологических изменений в связи с беременностью в женском организме отмечается повышенная потребность к газообмену, происходит активация обменных процессов, направленных на элиминацию продуктов обмена и обогащение крови кислородом, что необходимо в первую очередь для нормального развития плода. Включение компенсаторных механизмов в I триместре часто приводит к улучшению клинического течения БА. Вероятность обострения БА повышается в конце II и начале III триместра. По данным Т.А. Перцевой и Т.В. Чурсиновой (2009), беременность приводит к обострению БА у 22,2 % женщин, ухудшение течения БА регистрируется у 75 % больных на 20–34-й неделе гестационного периода. К обострению БА также приводят ОРВИ (в 22,2 % случаев), гастроэзофагеальный рефлюкс (11,1 %), отмена базисной терапии (44,4 %). Поэтому больные с БА должны наблюдаться акушером-гинекологом в течение всего гестационного периода совместно с терапевтом (или семейным врачом), пульмонологом и аллергологом, а в послеродовом периоде — еще и неонатологом.

Особенности клинического течения БА у беременных

БА возникает чаще в детском или молодом возрасте и впервые во время беременности диагностируется редко. Течение ее изменяется в соответствии с нейроиммуноэндокринной перестройкой в различные возрастные периоды развития женского организма. В целом же БА имеет склонность к прогрессирующему течению. По данным М. Шехтмана (2006), улучшение течения БА отмечается у 10 % больных, в 20 % случаев отмечается стойкая ремиссия, а в 70 % заболевание приобретает тяжелое течение. Н.А. Распопина (2005) ухудшение БА наблюдала у 44 % женщин, у 20 % — уменьшение симптомов БА, и у 36 % лиц течение БА не изменялось. Кроме того, ею было отмечено, что при исходно высоком уровне IgE независимо от тяжести БА обострение, как правило, развивалось во II триместре, ближе к родам, и в родах симптомы БА уменьшались, но у 10–20 % беременных было ухудшение в родах и при родоразрешении. Стихание симптомов БА в предродовом периоде связывают с физиологическим повышением уровня свободного кортизола и прогестерона, увеличением активности гистаминазы, но к третьему месяцу после родов течение БА возвращается к исходному (до беременности). Течение БА при последующих беременностях, как правило, повторяется.

БА может проявляться типичными приступами экспираторной одышки и в виде эквивалентов, т.е. в виде эпизодов бронхоспазма с появлением сухого приступообразного кашля, сухих хрипов, чувства тяжести в груди. Симптомы при легком течении БА быстро самостоятельно проходят либо легко купируются, что объясняет зачастую несвоевременное обращение пациенток к врачу. Возможно сочетание БА с симптомами аллергического ринита, полипозом носа, Кр, ОКв.

Дифференциальную диагностику при одышке у беременных следует проводить:

— с физиологической одышкой беременных;

— патологией сердечно-сосудистой системы;

— впервые возникшей БА;

— обострением БА;

— анемией.

При спирографическом исследовании регистрируется нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному либо по смешанному типу. Пикфлоуметрия полезна для выявления скрытого бронхоспазма и определения его степени, а в дальнейшем — для контроля лечения, подбора бета-агонистов, диагностического поиска «виновного» аллергена.

Особенностью бронхообструкции при БА является ее обратимый характер.

Фармакотерапия БА у беременных

Врач-аллерголог, установивший диа­- г­ноз БА у девочки или у молодой женщины, должен информировать пациентку о необходимости в будущем планирования беременности.

Для успешного лечения БА предпочтительна прегравидарная подготовка женщины (санация очагов инфекции, лечение БА, контроль общего IgE в сыворотке крови, исследование функции внешнего дыхания, общеклинические исследования, дегельминтизация). С первых дней беременности рекомендуется исключить или резко уменьшить высокоаллергенные продукты питания и продукты-гистаминолибераторы, устранить контакт с «виновными» и потенциальными признанными аллергенами, откорригировать лечение теми или иными лекарственными препаратами. Особо следует обратить внимание пациенток на недопустимость курения.

Принципы лечения БА у беременных женщин практически не отличаются от лечения ее у небеременных.

Задачами при лечении должны быть:

1) борьба с гипоксией по причине ее повреждающего действия на плод;

2) выбор фармпрепаратов, не проникающих через плацентарный барьер, т.е. не оказывающих вредного воздействия на плод. В этом основная трудность лечения БА у беременных женщин.

При планировании лечения БА в гестационный период препаратами выбора на сегодняшний день считаются ингаляционные препараты двух групп: противовоспалительные и бронхоспазмолитические.

Базисные противовоспалительные препараты

Базисная терапия не показана беременным при БА с интермиттирующим течением, когда приступы возникают 1 раз в неделю и хорошо купируются ингаляцией сальбутамола или беродуала.

К базисным противовоспалительным препаратам относятся кромоны и ГКС.

Показанием к применению кромонов является легкая персистирую­щая БА.

Кромоны оказывают токсическое действие на самок животных. Кромогликат натрия не оказывает негативного влияния на организм матери, на плод, однако по эффективности уступает другим препаратам. Противопоказан в I триместре, с осторожностью — во II триместре. Положительный эффект от лечения наступает к 4–6-й неделе лечения. Рационально его применять с целью профилактики обострений БА.

Недокромил натрия может применяться со II триместра при нетяжелой БА, он более эффективен, чем кромогликат натрия. Тератогенный эффект препарата отсутствует у животных.

Применяются кромоны в виде ингаляций по 1–2 вдоха до 2 раз в сутки (иногда до 4 раз), длительность их действия — 4–6 часов. Если кромоны не обеспечивают необходимый контроль над БА, то назначают ГКС.

ГКС на сегодняшний день считаются самыми эффективными и патогенетически обоснованными в лечении БА как противовоспалительные средства при персистирующей БА средней тяжести и тяжелом течении. Более безопасными являются ингаляционные ГКС, не содержащие фреон. Однако в тяжелых случаях и при жизнеугрожающей БА показаны системные ГКС короткими 1–2-недельными курсами. Предпочтение отдается преднизолону или метилпреднизолону (назначаются по жизненным показаниям, особенно в I триместре). Хороший профиль безопасности имеют беклометазон и будесонид, они признаны препаратами выбора при лечении БА у беременных во II и III триместрах, противопоказаны в I триместре ввиду недостаточных данных. Дозы и длительность назначения препаратов определяются ответной реакцией на препараты, т.е. устранением бронхоспазма и отсутствием приступов удушья (контроль осуществляется пульмонологом или аллергологом), схемы лечения ГКС у беременных такие же, как и у прочих пациентов. Остальные ГКС не рекомендуются, особенно пролонгированные их формы. Длительного назначения ГКС беременным с БА быть не должно.

Бронхоспазмолитики

Бета2-агонисты короткого действия не оказывают тератогенного эффекта, проникают через плаценту, но вызывают тератогенность у животных (группа С), применяются с особой осторожностью. Ограничения в назначении этих препаратов состоят еще и в том, что они расслабляют мускулатуру матки, а при угрозе выкидыша в I и II триместрах беременности, преждевременной отслойки плаценты, кровотечении и токсикозе в III триместре существует опасность усиления кровотечения, хотя при использовании b2-агонистов в ингаляционной форме эти симптомы менее выражены или совсем не выражены, но теоретическая возможность их возникновения всегда возможна. Бесконтрольное применение их в конце беременности может удлинить продолжительность родов.

Сальбутамол, фенотерол и другие можно применять в виде ингаляций и через небулайзер. Внутривенно вводимый сальбутамол снижает тонус матки и используется для задержки начала родов (по акушерским показаниям). Сальбутамол может применяться и при родах. Таблетированные формы сальбутамола не рекомендуются беременным, так как возможно появление гастроэзофагеального рефлюкса или системного побочного проявления этих препаратов.

Побочные действия b2-агонистов: аритмия, тахикардия, тремор конечностей, гипокалиемия, головная боль, снижение тонуса матки и др., что часто зависит от дозы препарата и индивидуальной переносимости.

Хорошим профилем безопасности обладает антихолинергический препарат ипратропия бромид, но у беременных следует применять его с осторожностью. Противопоказан в I триместре.

Больной следует объяснить, что на случай приступа она должна иметь всегда с собой дозированный ингалятор с бронхоспазмолитиком (b2-агонистом или его комбинации с антихолинергическим препаратом, например беродуалом). В случае достижения контроля над БА в дальнейшем следует минимизировать базисную терапию и конт­ролировать эффективность с помощью пикфлоуметрии.

NB! Объем противовоспалительной терапии пересматривают каждые 3–6 мес.

Ксантины (теофиллин) не обладают тератогенным эффектом на плод, но препарат свободно проникает через плаценту и может вызвать у плода тахикардию и нарушения сердечного ритма как у плода, так и у новорожденного. Назначается теофиллин в исключительных случаях, особенно в III триместре, когда скорость выведения теофиллина из организма снижается. Аминофиллин противопоказан.

Абсолютно противопоказано применение у беременных любых препаратов эфедрина, так как он вызывает гипоксию плода, это относится и к адреналину.

Муколитические средства (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин) противопоказаны в I триместре, с осторожностью возможно применение во II и III триместрах, так как препараты проникают через плаценту. Противопоказаны средства, содержащие йод, так как возможно их отрицательное влияние на функцию щитовидной железы плода.

При обострении БА женщина должна быть госпитализирована, даже при удовлетворительном состоянии, так как дальнейшее течение БА может быть непредсказуемым.

В стационаре необходимо тщательно определиться в плане противовоспалительной терапии.

Купирование тяжелого обострения БА с персистирующим течением в период беременности:

1. Оксигенотерапия для предупреждения гипоксии матери и плода.

2. Бронходилататоры: сальбутамол 5 мг или тербуталин 10 мг и ипратропия бромид 0,5 мг через небулайзер или сальбутамол или беродуал по 1 дозе через ДАИ (дозированный аэрозольный ингалятор) или через спейсер, повторять при необходимости до 10–20 раз.

3. ГКС: 40–50 мг преднизолона в таблетках (метипреда в адекватной дозе) или 100 мг гидрокортизона, продолжительность приема не должна превышать 7–14 дней, после восстановления бронхиальной проходимости следует возобновить терапию ингаляционными ГКС в средних или высоких дозах.

4. При недостаточной эффективности можно использовать в/в введение 2,4% р-ра эуфиллина в дозе 5–10 мл.

5. Возможно использование суспензии пульмикорта через небулайзер.

При обострении, вызванном инфекцией, необходимо дополнить ее общепринятой терапией. Однако следует помнить, что женщинам в гестационный период противопоказаны препараты:

— содержащие йод (он может быть причиной врожденной зобно-измененной щитовидной железы у новорожденного);

— седативные препараты, так как они угнетают дыхательный центр и тормозят кашлевой рефлекс;

— антибиотики тетрациклинового ряда (влияют на зачатки зубов у плода);

— сульфаниламиды;

— азитромицин;

— кларитромицин;

— НПВС (у лиц с аспириновой астмой) и др.

Критерии эффективности лечения:

а) прекращение ночных приступов удушья;

б) восстановление показателей ПСВ до 75 % и более.

Контроль за состоянием плода должен постоянно осуществлять акушер-гинеколог.

Тяжелое течение БА, дыхательная недостаточность, неэффективность лечения могут быть основанием для прерывания беременности или досрочного родоразрешения.

При сохраненной беременности женщинам с тяжелым течением БА в 37–38 недель беременности необходимо провести предродовую подготовку — преднизолон в дозе 30–40 мг/сут внутрь в течение 3–6 дней для предупреждения ухудшения течения БА в родах и для стимуляции сурфактантной системы легких плода.

Кесарево сечение женщинам с БА показано:

— при тяжелой дыхательной недостаточности;

— признаках недостаточности кровообращения;

— неконтролируемой БА (тяжелом течении);

— снижении ОФВ1 до 30 % от нормы;

— появлении сократительной несостоятельности миокарда;

— легочной гипертензии.

Материнская смертность при тяжелом течении БА достигает 28 %. При легком и контролируемом течении БА в 83 % случаев роды бывают самопроизвольными.

О характере родоразрешения принимают решение акушер-гинеколог, терапевт-пульмонолог и неонатолог.

Атопический дерматит

Коды МКБ-10

L20 Атопический дерматит

L20.8 Другие атопические дерматиты

L20.9 Атопический дерматит неуточненный

Атопический дерматит — хроническое аллергическое поверхностное воспаление кожи, сопровождающееся зудом и часто сочетающееся с наличием респираторных проявлений немедленной аллергии: аллергическим риноконъюнктивитом, атопической БА.

Заболеваемость АтД в последние годы также имеет тенденцию к росту и составляет среди детей до 20 %, среди взрослых — до 10 %. Это заболевание чаще возникает у лиц с наследственной атопией, однако и при здоровых родителях риск его возникновения у детей достаточно высок — от 10 до 20 %. Дебют АтД возникает в первые 6 мес. жизни в 45 % случаев, в течение 1-го года жизни — в 60 % и до 5-летнего возраста — в 85 %. У части пациентов АтД формируется наряду с БА, поллинозом либо аллергическим ринитом. АтД, как правило, во время беременности не начинается. Он возникает в раннем детском возрасте в виде экссудативного диатеза, затем трансформируется в АтД или БА и часто у 50 % больных регрессирует к пубертатному периоду, т.е. к 12–15 годам жизни (периоду полного созревания иммунной системы у девочек). После пубертатного возраста рецидив АтД зависит от гормональных сдвигов (менструации, беременность, роды), но у детей таких пациенток возможность развития АтД остается (в силу генетической предрасположенности). В последние годы увеличивается доля больных, страдающих хроническими рецидивирующими формами этого заболевания.

Термин «атопический дерматит» определяет иммунологическую (аллергическую) концепцию патогенеза заболевания, основанную на понятии атопии как генетически обусловленной способности организма к гиперпродукции общего и аллергенспецифического IgE в ответ на контакт с аллергенами и триггерами окружающей среды. При АтД имеется нарушение Т-клеточной регуляции (преобладание Тh2-ответа), что, возможно, определяет наличие IgE-опосредованных реакций. Эта патология иммунного реагирования приводит к повреждению всех слоев эпидермиса и характеризуется возрастной морфологией высыпаний, локализацией, стадийностью и склонностью к рецидивирующему течению.

Этиологические факторы в развитии АтД:

1. Аллергенные: пищевые; бытовые; пыльцевые; эпидермальные; грибковые; бактериальные; вакцинальные.

2. Неаллергенные: психоэмоциональные; метеорологические; табачный дым; пищевые добавки; ксенобиотики; поллютанты.

Факторы, усиливающие действие триггеров: климато-географические; нарушение характера питания; нарушение правил ухода за кожей; бытовые; вакцинация; психологический стресс; ОРВИ.

Различают 4 клинико-морфологические формы АтД:

1. Эритематозно-сквамозную (с локализацией на щеках).

2. Эритематозно-сквамозную с лихенификацией.

3. Лихеноидную форму.

4. Пруригоподобную форму.

АтД характеризуется зудом кожных покровов, более интенсивным в ночное время, сопровождающимся высыпаниями мелких полушаровидных папул преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, нередко с распространением на кожу области живота, спины, ягодиц. При повышенной чувствительности к УФ-лучам обострение характеризуется сезонностью и локализация процесса может касаться только открытых участков кожи. Папулезные элементы могут трансформироваться в уртикарные. Параллельно с подсыпанием новых элементов старые бледнеют, вследствие зуда и расчесов возникают экскориации и корочки. При затянувшемся обострении АтД (от 2 недель до 4 месяцев и более) появляются очаги лихенификации и инфильтрации кожи, постепенно присоединяются невротические расстройства, бессонница, эмоциональная лабильность.

Дифференцировать АтД у женщин в период беременности следует с диффузным нейродермитом, микозами кожи, себорейным дерматитом, лимфомой кожи и др., в подобных случаях необходима консультация дерматолога. Изолированный зуд кожи может быть признаком холестаза беременных. Обострение АтД может возникнуть в любом сроке гестации, провоцирующим фактором часто являются пищевые продукты с сенсибилизирующими свойствами, прием медикаментов (зачастую в виде самолечения), применение косметических средств, стрессовые ситуации, контакт с животными и шерстяными вещами, с изделиями из кожи, латекса, чрезмерное пребывание на солнце (УФ-облучение) в весенне-летний период года, контакт с водой и др.

В манифестации АтД у беременных играют роль и эндогенные факторы: чаще это хроническая патология пищевого канала (гастрит, холецистит, гепатит, дисбиоз кишечника, ферментопатии, гельминтоносительство и др.), хроническая грибковая инфекция и т.п.

Степень тяжести АтД определяется распространенностью кожного процесса, его локализацией, наличием респираторных проявлений атопии и вторичной гнойной инфекции. Для АтД характерна высокая степень колонизации S.aureus; вирусная инфекция, обусловленная Herpes simplex, Varicella, вирусом бородавки и контагиозного моллюска, а также грибковая инфекция (дерматомикозы, обусловленные Trichophуton, высокий процент колонизации условно-патогенными грибами рода Candida albicans, C.рarapsilosis, видов Rhizopus spp., Spegazzinia tessarthra, Pityrosporum ovale).

Из сопутствующих заболеваний наи­более часто встречаются патология пищевого канала (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дисбиоз кишечника), очаги хронической инфекции, нарушения психики, катаракта.

АтД характеризуется высоким содержанием общего сывороточного IgE и множественной сенсибилизацией к атопическим аллергенам (бытовым, эпидермальным, пыльцевым, пищевым, грибковым).

Обязательные консультации специалистов: аллерголога, дерматолога, терапевта, гастроэнтеролога, отоларинголога, эндокринолога, психоневролога.

Методы обследования — общеклинические и по показаниям специалистов.

Лечение атопического дерматита у женщин в период беременности

Исходя из этиологии и патогенеза АтД, лечение его должно быть комплекс­- ным и преследовать основные цели:

— контроль аллергического воспаления (элиминация причинно-значимых аллергенов и триггерных факторов, наружная терапия, системная фармакотерапия);

— коррекция сопутствующей патологии и санация очагов инфекции;

— коррекция иммунного ответа в период ремиссии (АСИТ и использование иммунотропных средств), желательно до беременности.

Контроль аллергического воспаления

1. Элиминация аллергенов, устранение любых триггерных факторов (раздражающая кожу одежда, косметика, химические вещества, детергенты и др.), ежедневный душ для элиминации отслоившегося эпидермиса и корочек.

2. Гипоаллергенная (элиминационная) диета и назначение в период обос­трения АтД энтеросорбентов (полифепана, атоксила, мультисорба, белосорба, энтеросгеля и др.).

3. Уход за кожей. Современные средства ухода за кожей (увлажняющие и смягчающие) входят в стандартную терапию АтД, они позволяют поддерживать кожу в увлажненном состоянии и уменьшить зуд. Их следует наносить регулярно, не менее 2 раз в сутки, в том числе после каждого мытья или купания, даже в те периоды, когда нет обострения АтД.

Используются увлажняющие и питательные кремы для сохранения гидролипидного слоя кожи (например, средства лечебной косметики фирмы «Авен», «Виши», «Биодерма» и др.), лечебные шампуни, моющие гели вместо обычного мыла, рекомендуются кремы из серии «А-Дерма» для различных стадий АтД (дермалимбур — при воспалении и раздражении кожи; экзомега крем и экзомега молочко — при выраженной сухости кожи и шелушении, аквалан — увлажняющий крем для чувствительной и склонной к аллергическим проявлениям кожи, декубель и др.

4. Наружная терапия заключается в местном применении нефторированных ГКС, так как они обладают наименьшими побочными эффектами и наибольшей эффективностью. К ним относятся: гидрокортизона 17-бутират (локоид), мометазона фуроат (мазь и крем элоком), но не следует применять высокие дозы и использовать их в течение длительного периода времени (более 10 суток). Следует помнить, что мазь не используют при экссудативном мокнущем процессе, в подобных случаях оптимальной лекарственной формой являются крем или лосьон. Для уменьшения зуда кожи возможно использование топических АГП (фенистил гель) в течение короткого промежутка времени.

5. Системные АГП. При необходимости назначают лоратадин, цетиризин, тавегил (с учетом пользы/риска и за исключением І триместра беременности).

6. ГКС. При тяжелом обострении назначаются с учетом строгих показаний (преднизолон, дексаметазон) и только не в I триместре.

При лечении беременных с АтД, осложненном вторичной бактериальной инфекцией, возможно назначение наружно кремов с антибактериальной и противогрибковой активностью (с учетом рекомендаций экспертов FDA).

Достижение клинической ремиссии возможно только при применении всего комплекса лечебных мероприятий, включающих элиминацию аллергенов, гипоаллергенную диету, наружную терапию, фармакотерапию и обучение пациенток.

Крапивница и отек Квинке

Коды МКБ-10

L50 Крапивница

L50.0 Аллергическая крапивница

L50.1 Идиопатическая крапивница

L50.2 Крапивница, вызванная действием низкой и высокой температуры

L50.3 Дерматографическая крапивница

L50.4 Вибрационная крапивница

L50.5 Холинергическая крапивница

L50.6 Контактная крапивница

L50.8 Другая крапивница

L50.9 Крапивница неуточненная

T78.3 Ангионевротический отек (отек Квинке)

D84.1 Наследственный сосудистый отек (наследственный ангионевротический отек)

Сведений в литературе о частоте крапивницы и отека Квинке в гестационный период нет, но с учетом общих статистических данных о распространенности этих клинических проявлений аллергии среди общей популяции населения до 15–20 % (из них в 75 % случаев — склонность к рецидивам) можно считать, что Кр и ОКв — довольно частая патология и у беременных. По клиническим наблюдениям она иногда сочетается с БА. Острая Кр возникает чаще по причине приема внутрь пищевых аллергенных продуктов, каких-либо медикаментов (по опыту: на прием анальгина, кетанова, аспирина, антибио­- тиков), укусов насекомых, а рецидивирует Кр, существовавшая до беременности, чаще после употребления в пищу высокоаллергенных продуктов, при контакте с химическими веществами, косметическими средствами, латексом, при инсоляции. Фоном для этого вида аллергии также чаще служат заболевания пищевого канала. В целом в плане патогенеза в основе Кр и ОКв могут быть АР как истинные, так и псевдоаллергические.

Кр характеризуется наличием уртикарных (волдырных) элементов с резким зудом, появляющимся внезапно и захватывающих самые различные участки кожных покровов. Кр может сочетаться с ОКв, которые, как правило, локализуются в области лица (век, выступающих частей лица — носа, губ, ушей), но могут быть и в области кистей, стоп, ягодиц. При ОКв в области гортани у больных появляется осип­лость голоса (вплоть до афонии), затруднение дыхания (и вдоха, и выдоха), сухой кашель, в дальнейшем развиваются стридорозное дыхание, цианоз лица, который сменяется бледностью кожных покровов, впоследствии может развиться асфиксия и летальный исход. При появлении менингеальных симптомов, судорог следует подозревать ОКв в области мозговых оболочек. ОКв в области слизистых оболочек пищевого канала начинается с дискомфорта (тошноты, рвоты), метеоризма, усиленной перистальтики, боли в различных отделах живота, даже с положительным симптомом Щеткина — Блюмберга («ложный острый живот»). В подобных случаях показана госпитализация в хирургическое отделение, где проводится дифференциальная диагностика с хирургической патологией. В диагностике аллергического характера возникшей патологии помогает наличие уртикарных элементов сыпи на коже (у 30 % больных), заканчивается приступ боли в животе профузной диареей. Кроме этих симптомов могут наблюдаться субфебрилитет, диарея, эозинофилия крови, при пищевой аллергии — лейкопения.

Длительность возникновения этих симптомов может быть эпизодической и наблюдаться от нескольких минут до 1–2 часов или 1–2 дней. Если аллерген не определен и контакт с ним продолжается, то Кр принимает затяжное течение.

По течению Кр считается острой при длительности ее до 30 дней (не более 6 недель), хронической — более 30 дней и рецидивирующей — при частом ее повторе (до 6 мес.). Хроническую Кр следует считать аллергической, если она опосредована иммунологическими механизмами.

Более тяжелых клинических проявлений аллергодерматозов, таких как синдром Лайелла, Стивенса — Джонсона, мы в доступной литературе не встретили, но вероятность их вполне возможна и у беременных.

Для диагностики Кр используются следующие тесты:

— холодовой тест: аппликация кубика льда на предплечье в течение 4 минут (при холодовой Кр);

— солнечное облучение кожи (при солнечной, УФО-крапивнице);

— проведение по коже шпателем (при дерматографической Кр);

— прикладывание водного компресса на 30 минут с температурой воды 35 градусов (при аквагенной Кр).

Диагностика острой Кр и ОКв базируется на тщательно собранном аллергологическом анамнезе, эозинофилии крови, лейкопении — при пищевой аллергии, результатах исследования крови уровня общего и аллергенспецифических IgE.

Фармакотерапия Кр и ОКв

В остром периоде этих АЗ назначаются:

1. Энтеросорбенты (атоксил, белосорб, лиферан и др.).

2. Гепатопротекторы (эссенциале, хофитол и пр.).

3. Гипоаллергенная диета (из питания следует полностью исключить яйца, орехи, шоколад, рыбу, икру, мед, кофе, мясные бульоны, в том числе куриные, острые приправы, пряности; молочные продукты разрешаются только в виде кисломолочных).

4. Мочегонные средства (лазикс, фуросемид).

5. ГКС (преднизолон) по жизненным показаниям (особенно в I триместре).

6. АГП — во ІІ и ІІІ триместрах, и только в случаях крайней необходимости с оценкой критерия польза/риск.

Согласно Протоколу оказания медицинской помощи больным с аллергической крапивницей и отеком Квинке (приказ МЗ Украины от 03.07.2006), алгоритм лечения Кр и ОКв заключается в голодании больной в течение 2–3 дней, при невозможности его осуществления следует назначать энтеросорбенты и послабляющие средства (в клизме). Если известен аллерген — принять меры к его элиминации. В качестве неотложной помощи возможно назначение АГП (согласно FDA — из группы В, см. в разделе «Фармакотерапия аллергического ринита»). В случае недостаточной эффективности рекомендуется введение преднизолона 60–150 мг по строгим показаниям с оценкой польза/риск для плода.

В зависимости от этиологии Кр и ОКв следует лечить сопутствующую патологию при псевдоаллергическом характере АЗ или принять меры к исключению «виновного» аллергена — в случае истинноаллергических реакций, лежащих в основе заболевания.

Лечение беременных с Кр и ОКв проводится в амбулаторных условиях, в тяжелых случаях — в условиях палат интенсивной терапии или аллергологического стационара. При ОКв в области гортани лечение должно осуществляться в ЛОР-стационаре с последующим переводом в аллергологическое или терапевтическое отделение для дальнейшего лечения.

Анафилаксия

У беременных анафилактические реакции возникают на укусы насекомых или после приема лекарственных препаратов (аналгетики, пенициллин и другие антибиотики, витамины, сульфаниламидные препараты, новокаин и др.). Они проявляются обморочным состоянием, гипотензией, бронхоспазмом, может быть тошнота, головокружение, Кр. Есть мнение, что анафилактические реакции во время беременности имеют благоприятное течение по причине плацентарного барьера и секреции гистаминазы, которая инактивирует гистамин и другие биологически активные вещества.

В литературе мы встретили описание 3 случаев анафилаксии у беременных, развившейся в ходе гинекологического обследования и проведения операции кесарева сечения. Причиной анафилаксии был латекс хирургических перчаток акушеров. В анамнезе у всех трех женщин были конъюнктивит и Кр, развившиеся после контакта с латексными изделиями. Диагноз был установлен на основании анафилактической реакции, результатов кожного теста со смывом с латексных перчаток и определения специфических IgE.

В случаях же анафилактического шока возможна гибель плода вследствие снижения маточного кровотока. Неотложная помощь оказывается аналогично общепринятой. При ее неэффективности возможно срочное родоразрешение путем кесарева сечения (по показаниям).

АСИТ у беременных

Согласно инструкции по проведению аллергенспецифической иммунотерапии в Украине, беременность считается противопоказанием для проведения АСИТ, но в последние годы в некоторых странах Европы, в США была доказана безопасность и целесообразность проведения ее в период беременности. По данным литературы, у детей, рожденных от матерей, получавших АСИТ, повышенной склонности к атопии не зарегистрировано.

В настоящее время формулируются следующие рекомендации в отношении показаний к АСИТ у беременных:

— начинать АСИТ во время беременности не рекомендуется;

— если беременность наступила во время проведения АСИТ, то терапию следует провести до конца;

— дозы аллергенов во время АСИТ повышать медленнее, чем при обычных схемах, т.е. строго индивидуально.

Заключение

Беременность и АЗ могут взаимно отягощать друг друга, изменять клиническое течение, формируя сочетанный гестоз. Обострение АЗ в гестационный период способствует внутриутробной сенсибилизации плода и развитию другой его патологии. Диагностика и лечение АЗ у беременных требует особого контроля курируемых врачей с акцентом на профилактические моменты: соблюдение диеты, устранение контактов с аллергенными веществами, в том числе и профессиональными, прекращение курения, санация очагов инфекции, лечение сопутствующей патологии, особенно пищевого канала.

При лечении АЗ у беременных следует учитывать побочные действия лекарственных средств.

Современные методы лечения позволяют контролировать течение АЗ у беременных и избегать побочных эффектов фармпрепаратов.

Наличие АЗ у женщины не должно быть причиной отказа от беременности.

Лечение АЗ необходимо проводить до наступления беременности, используя не только симптоматическую фармакотерапию, а в основном профилактическую АСИТ.

Планирование беременности необходимо осуществлять с учетом индивидуального течения АЗ у женщины, т.е. в период достижения контроля над заболеванием и с учетом рекомендаций врача-аллерголога.