Международный неврологический журнал 5 (43) 2011

Биопсихосоциальная парадигма в представлениях о болезни и международная классификация функционирования

В современной медицине является стандартом описывать болезни с помощью международной классификации болезней. При острой патологии наиболее важной задачей является диагностика и лечение конкретной болезни, определяемой в терминах нозологии.

В противоположность этому во время реабилитации усилия врачей и пациентов направлены на решение другой проблемы — на оценку баланса между сохраненными функциями и нарушениями у пациента. Важно описать, что он способен делать уже сегодня или будет способен делать в будущем. Следовательно, при планировании и мониторинге курса реабилитации для пациента мы должны использовать дескрипторы, позволяющие охарактеризовать сохранность структур и функций организма (т.е. анатомическую и физиологическую целостность организма), его активность (выполнение определенной задачи или действия) и участие в социальной жизни.

Чтобы делать это унифицированно в разных странах мира и использовать специальный язык для описания отклонений в структурах и функциях организма пациента, его активности и участия в социальной жизни, Всемирная организация здравоохранения предложила использовать стандартизированную Международную классификацию функционирования (МКФ).

Как уже было сказано, в МКФ оцениваются следующие домены:

1. Структуры и функции организма.
2. Активность.
3. Участие.

В курсе реабилитации осуществляется переход от лечения острой патологии структур и функций организма пациента к восстановлению его активности и участия в социальной жизни. В МКФ активность и участие описываются девятью пунктами, которые варьируют от простой способности к движению до таких областей жизни, как социальная, гражданская и религиозная. Каждый из пунктов (например, способность к движению) может быть разделен на ряд подпунктов. В ходе доклада будет показано, как МКФ может быть использована для планирования и мониторинга процесса реабилитации пациентов. Более того, мы с критической точки зрения посмотрим на то, насколько в действительности язык МКФ отражает амбиции пациентов и необходимость в реабилитации. Важно отметить, что МКФ пытается посмотреть на болезнь скорее с биопсихосоциальной, нежели с чисто биологической точки зрения.

Цель осуществления и мониторинга процесса нейрореабилитации

Как было отмечено выше, разделы Международной классификации функционирования стали золотым стандартом для оценки состояния структур и функций организма пациентов, их активности и участия в социальной жизни. Вполне естественно, что МКФ может быть использована для облегчения выработки целей реабилитации, а язык МКФ может быть использован для описания изменений в процессе мониторинга реабилитации. При обсуждении этого вопроса будут даны практические советы, как из МКФ извлечь рациональную матрицу для выработки целей реабилитации.

Важно, что в процессе реабилитации цели могут быть четко и оперативно определены при непосредственном взаимодействии врача с пациентом и его родственниками. Мы сделаем попытку дать реальные ориентировочные примеры определения целей реабилитации для различных доменов МКФ.

Концепция доказательной медицины и дизайн клинических исследований

Исторически концепция доказательной медицины восходит к французскому энциклопедисту XVIII столетия, который попытался найти способ принятия обоснованных решений (политических, религиозных, социальных и медицинских) путем обобщения накопленных знаний. Подобный подход открыл путь тому, что исторически стало называться эпохой Просвещения. В ходе доклада будет сделан обзор первых медицинских применений подобного подхода. Будут представлены различные уровни доказательности и общие свойства рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) как ключевого элемента современной концепции доказательной медицины. В дополнение к этому будет проведен критический эпистемологический анализ преимуществ применения концепции доказательной медицины в ходе нейрореабилитации по сравнению с концепцией инди­видуально-ориентированной медицины. Будет обсуждаться концепция рандомизированных контролируемых исследований, проблема интерпретации метаанализа множества РКИ и дизайн РКИ по сравнению с дизайном традиционных исследований. Мы остановимся на специальных упражнениях, позволяющих научиться правильно строить дизайн РКИ. Наконец, будет представлен систематический обзор лекарственных средств, применение которых в процессе нейрореабилитации обосновано с позиции доказательной медицины.

ANTON ALVAREZ
Отдел нейрофармакологии, Биомедицинский исследовательский центр EuroEspes, г. Ла-Корунья, Испания

Мультимодальная терапия при травматическом повреждении головного мозга

Травматическое повреждение головного мозга (ТПГМ) является одной из главных причин заболеваемости и инвалидизации у молодых людей. Хронические последствия ТПГМ, включая физические, когнитивные и поведенческие нарушения, наблюдаются примерно у 25 % выживших пациентов. Поскольку повреждение нейронов, вызванное ТПГМ, является основой всех перечисленных нарушений, основная цель фармакологического вмешательства при ТПГМ сводится к уменьшению нейродегенерации и усилению нейрорепаративных механизмов. Помимо самой травмы, имеется ряд других механизмов, которые вносят вклад в индукцию и/или усиление повреждения мозга у пациентов с ТПГМ. К ним относят эксайтотоксичность, воспаление, накопление амилоида и изменение в содержании трофических факторов. Следовательно, терапевтическая стратегия при ТПГМ должна быть направлена на модификацию этих патогенетических процессов, а также на усиление нейрорепарации и устранение когнитивного дефицита. Когнитивные и электрофизиологические нарушения всегда отмечаются при ТПГМ. Персистирующие когнитивные нарушения наблюдаются очень часто и связаны с тяжестью состояния у пациентов с ТПГМ после выхода из острого периода. Нейропсихологический дефицит, выявляемый у этих пациентов, включает проблемы с активацией внимания и снижение восприятия и памяти, психомоторной скорости и исполнительных функций. Некоторые из нарушений на количественной электроэнцефалограмме (кЭЭГ), наблюдаемых у пациентов с ТПГМ, коррелируют с тяжестью травмы, данными нейропсихологических тестов и показателями эффективности лечения.

В двух клинических исследованиях мы оценили влияние Церебролизина — мультимодального средства с плейотропной активностью, подобной нейротрофическим факторам, — на ко­гнитивные функции, параметры кЭЭГ и наблюдаемые клинические исходы у пациентов с умеренными и тяжелыми ТПГМ после выхода из острого периода. Было выявлено, что Церебролизин улучшает когнитивные функции и уменьшает замедление кЭЭГ (характерное для когнитивных нарушений) у этих пациентов. После терапии Церебролизином было отмечено также улучшение внимания, скорости мышления и исполнительных функций. Полученные результаты подтверждают потенциальную пригодность таких мультимодальных средств, как Церебролизин, для улучшения функционального восстановления у пациентов с ТПГМ.