Международный неврологический журнал 5 (43) 2011

Проблема психосоматической патологии за последние годы сформировалась как одно из важнейших направлений современной клинической медицины. Это обусловлено тем обстоятельством, что данная проблема непосредственно затрагивает сферу профессиональной деятельности самых различных специалистов — неврологов, кардиологов, гастроэнтерологов, пульмонологов, эндокринологов, психиатров и т.д., а также врачей-интернистов широкого профиля, и в том числе семейных врачей. В то же время психосоматические заболевания характеризуются значительным разнообразием патогенетических механизмов развития, исключительной полиморфностью клинической симптоматики и, наконец, существенными трудностями в выборе адекватной стратегии и тактики лечения. Вместе с тем показатели распространенности упомянутых форм патологии в популяции в целом варьируют, по различным данным, от 15 до 50 %, а среди пациентов первичной медицинской помощи — от 30 до 57 % [14]. Все это определяет значимость отмеченной проблемы для каждого практического врача.

По современным представлениям, психосоматические заболевания являются одним из наиболее характерных проявлений так называемых «болезней цивилизации». Именно развитие цивилизации непрерывно стимулирует появление все большего количества качественно новых патогенных факторов, с одной стороны, и резкое изменение условий воздействия традиционных их разновидностей — с другой. Данный процесс значительно ускорился за последние десятилетия и оказывает существенное влияние на эффективность использования нозологического принципа в медицине, «размывая» цепочку: конкретная причина — специфический патогенез и клинические проявления — нозологическая форма — соответствующее этиотропное и патогенетическое лечение [6, 16, 29]. В связи с этим в случаях «болезней цивилизации» в определенной степени затруднительно использовать традиционные методы диагностики и терапии, основанные на нозологическом принципе.

С позиций общей патологии психосоматические болезни нельзя рассматривать в узких рамках соматических расстройств и соответствующих им общепатологических процессов; возникает необходимость выделения психосоматики в качестве самостоятельного их варианта. При этом изменения психики, сознания и мышления человека выступают как ведущий компонент объективно протекающих нарушений жизнедеятельности со всеми соответствующими особенностями этиопатогенеза, клинических проявлений и лечения [6].

Ведущим патогенетическим механизмом развития психосоматических заболеваний являются нарушения межцентральной регуляции в ЦНС, т.е. дисбаланс взаимосвязей между высшими регуляторными центрами (кора, лимбическая система, гипоталамус, ретикулярная формация) и нижележащими отделами мозга, регулирующими конкретные висцеральные функции (кровообращение, дыхание и т.д.). При этом указанный дисбаланс реализуется как через нарушения во взаимоотношениях симпатической и парасимпатической систем, так и через сдвиги в гипоталамо-гипофизарной нейроэндокринной системе [11]. Поэтому все большее распространение в последнее время получает взгляд на психосоматику как на диcрегуляционную патологию [10].

В основе развития подавляющего большинства нозологических форм и клинических вариантов течения психосоматической патологии выступает хронический стресс и его патологическое воздействие на ЦНС. Именно пролонгированные ситуации стойкого нервно-психического перенапряжения запускают порочный круг нарушений когнитивной и психоэмоциональной сферы, нейроэндокринных и висцеральных механизмов, формирующих, в зависимости от генетических, личностных, конституциональных, экологических и других факторов, ту или иную патологию у конкретного больного. Известно, что стрессорные воздействия инициируют развитие в организме оксидативного стресса, что, в свою очередь, способствует структурно-функциональной дезорганизации клеточных мембран, прежде всего нейронов мозга, в результате чего возникают нарушения функции нейронов, нейромедиаторных процессов и нейрогуморальной регуляции в целом [10]. Особую роль в упомянутых патологических реакциях играет супероксидрадикал, в результате повреждающего действия которого происходит пероксидация липидного бислоя нейрональной мембраны и ее дальнейшая дестабилизация.

Важно отметить, что определенный соматический симптомокомплекс, типичный для той или иной нозологии, обязательно сочетается с характерным психогенным синдромом различной степени выраженности (когнитивные нарушения, депрессия, тревога и др.) [13]. Важно подчеркнуть, что отмеченные когнитивные и психогенные проявления служат не фоном для основной соматической патологии, как часто воспринимают их врачи общетерапевтической практики, а важнейшим компонентом клинической картины, подлежащим первоочередной лечебной коррекции.

Здесь особо следует остановиться на значимости когнитивных нарушений в рамках психосоматики. Упомянутый симптомокомплекс той или иной степени выраженности наблюдается в подавляющем большинстве случаев психосоматических заболеваний. Его возникновение определяется как стрессзависимыми нарушениями мозговой гемодинамики (особенно при наличии клинических проявлений атеросклероза сосудов головного мозга, при гипертонической болезни с церебральными сосудистыми кризами, нейроциркуляторной дистонии и т.д.), так и морфологическими стрессиндуцированными изменениями в основной структуре головного мозга, определяющей полноценность функционирования когнитивной сферы, — гиппокампе [18]. Данные нарушения связаны с активацией под влиянием стресса возбуждающих нейромедиаторов в ЦНС, в первую очередь глутамата, и развитием феномена эксайтотоксичности. Таким образом, не вызывает сомнения необходимость направленного воздействия на первичные патогенетические механизмы развития психосоматической патологии с помощью препаратов нейротропного, нейропротекторного типа действия.

Вследствие недостаточного развития специфических механизмов приспособления психосоматическая патология часто имеет хроническое прогредиентное течение, с трудом поддается радикальной терапии и характеризуется разнообразием и тяжестью осложнений.

Понятие «психосоматическая патология» до настоящего времени еще не получило четкой и общепринятой классификации. Наиболее приемлемой является классификация А.Б. Смулевича [13], согласно которой выделяют: 1) собственно психосоматические расстройства и 2) психореактивные состояния.

В первую группу, в свою очередь, включают:

1. Соматическую патологию, усиленную тревожными, тревожно-фобическими и другими психическими расстройствами либо дублированную соматоформными расстройствами. К этой подгруппе относятся традиционные психосоматические заболевания, т.е. те формы патологии, где важнейшую патогенетическую роль играют такие факторы, как психологический профиль личности, психотравмирующие события и т.д. (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эссенциальная гипертония, в первую очередь с цереброваскулярными проявлениями, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, гипертиреоз, диабет, нейродермит и др.).

2. Так называемые органные неврозы. При этой форме на первое место выдвигается психическая патология, редуцированная до уровня соматоформных расстройств. Ранее все многообразие патологических проявлений, формирующих данную подгруппу, объединялось терминами «вегетоневроз», «вегетососудистая» или «нейроциркуляторная дистония». В эту подгруппу включаются также и сенестопатии, и хронические болевые синдромы психогенного характера.

Вторая группа (психореактивные состояния) включает: 1) психогенные реакции или нозогении и 2) экзогенные реакции или соматогении, при которых психические факторы уже играют не просто существенную, а определяющую роль в формировании психопатологического восприятия имеющейся у больного соматической патологии, вплоть до развития клинической картины симптоматических психозов.

Не останавливаясь подробно на особенностях клиники и диагностики упомянутых форм патологии (см. по этому вопросу [8, 15, 22]) и касаясь методологии лечебного воздействия, необходимо подчеркнуть, с одной стороны, как уже упоминалось, важность подбора наряду с адекватной соматотропной фармакотерапией оптимальных вариантов нейрофармакотерапевтического воздействия, а с другой — практические сложности в реализации этой задачи.

Для успешного применения в терапии психосоматических расстройств нейротропное лекарственное средство должно отвечать следующим требованиям [11]:

1) широкий спектр нейротропной активности;

2) ограниченное количество побочных эффектов с минимальным неблагоприятным воздействием на соматические функции;

3) минимальная поведенческая токсичность (малая выраженность или отсутствие седативного эффекта — сонливости в дневное время, нарушения концентрации и внимания и т.д.);

4) минимальное взаимодействие с препаратами соматотропного типа действия.

Из перечисленного становится ясно, что фармакотерапия психосоматических заболеваний должна быть комплексной (сочетание нейротропного и соматотропного влияний), однако с учетом необходимости воздействия на преобладающую в каждом конкретном случае симптоматику.

Особенно важно подчеркнуть необходимость при стрессовом воздействии коррекции нарушенного баланса межцентральных взаимоотношений, т.е. то или иное лекарственное средство должно выступать как стабилизатор и гармонизатор функций ЦНС на различных уровнях структурно-функциональной организации мозга (системном, клеточном, молекулярном).

В связи с этим нетрудно заметить, что традиционные препараты, применяемые с этой целью (антидепрессанты, анксиолитики, седативные средства), отвечают лишь некоторым из перечисленных требований, но отнюдь не всему их комплексу. Кроме того, многие из этих средств являются весьма проблемными в плане безопасности и развития многих нежелательных побочных реакций, что в условиях полипрагмазии существенно повышает риск проводимого лечения. Все это заставляет обратить серьезное внимание на поиск адекватных средств среди представителей других фармакологических групп. В этом плане все большее внимание в последнее время привлекают ноотропные препараты.

Как известно, в основе действия ноотропов на ЦНС лежат два принципиальных эффекта — влияние на интеллектуально-мнестические функции и церебропротекторный [3, 9]. Ноотропные препараты улучшают функции памяти, внимания, мышления, ориентации, повседневную активность, т.е. именно те функции, которые в наибольшей степени подвержены различным патологическим изменениям при психосоматических заболеваниях. Более того, упомянутые изменения являются важнейшим компонентом психогенной составляющей этих заболеваний.

Известна роль ноотропных средств в нормализации нарушенных при различных формах патологии (и в первую очередь в рамках психосоматики) корково-подкорковых взаимосвязей, определяющих полноценность регуляции эмоциональной сферы и вегетативных функций. Сегодня является доказанным участие ноотропов в обеспечении деятельности как коры головного мозга, так и лимбико-ретикулярного комплекса, и в частности гиппокампа [12]. Таким образом, применение ноотропов в условиях психосоматической патологии можно рассматривать как комплексное, интегральное патогенетическое воздействие в отличие от большинства других используемых в данном случае нейротропных средств, оказывающих влияние только на отдельные составляющие возникающего регуляторного дисбаланса.

Важнейшим механизмом действия ноотропов является их влияние: 1) на биосинтетические процессы в мозге, т.е. стимуляция процессов биосинтеза белковых структур в различных регионах ЦНС; 2) энергетические процессы в мозге, т.е. улучшение под их влиянием процессов энергообеспечения, тканевого дыхания, накопления макроэргических соединений; 3) нейромедиаторные процессы в мозге, т.е. нормализация нарушенного при различных негативных воздействиях баланса нейромедиаторов; 4) кровоснабжение мозга путем реализации защитного воздействия на сосудистую стенку, торможения реакции тромбообразования, нормализации вязкости крови и т.д. [5].

В итоге не вызывает сомнений целесообразность применения ноотропов как одного из ведущих компонентов комплексной терапии самых разных форм психосоматической патологии. Вместе с тем до недавнего времени в различных схемах лечения данных заболеваний ноотропам отводилась второстепенная роль фоновой терапии, т.е. своего рода вспомогательных средств. Во многом это связано как с недооценкой врачами-терапевтами нарушений функций ЦНС в патогенезе и клинике психосоматических заболеваний (о чем говорилось выше), так и с незнанием особенностей механизмов действия и клинических эффектов отдельных представителей данной группы, особенно при необходимости на практике сочетания ноотропного и вазотропного действия у конкретного пациента.

В связи с этим следует отметить, что одним из наиболее перспективных направлений в лечении когнитивных и сосудистых нарушений ЦНС является фитофармакотерапия.

С учетом сочетания мягкого и вместе с тем клинически значимого фармакологического эффекта, безопасности, хорошей переносимости и доступности большинства растительных лекарственных средств уже сама по себе возможность эффективной фитотерапии нейрометаболических и сосудистых нарушений представляется весьма перспективной. Кроме того, характерной особенностью последних десятилетий является формирование весьма многочисленной в современном обществе категории потребителей, негативно относящихся к лечению синтетическими или химически модифицированными препаратами и предпочитающих «возвращение к истокам» — к природным средствам растительного происхождения при любой форме патологии. Так, сегодня фитопрепараты принимают до 40 % населения европейских стран и США [26]. Таким образом, создается возможность удовлетворения потребностей современного общества в средствах природного происхождения, завоевавших широкую популярность в различных странах.

Одним из наиболее своеобразных и перспективных инструментов фитофармакотерапии нарушений функций ЦНС при психосоматической патологии следует назвать препараты гинкго.

Препараты гинкго известны в народной восточной медицине с древнейших времен, но в качестве официально утвержденных лекарственных средств стали применяться только с 1960-х гг. За сравнительно небольшой отрезок времени в результате многочисленных экспериментальных исследований были выявлены многие стороны их уникального комплексного механизма действия и доказана их клиническая эффективность при широком круге патологических процессов. Следует подчеркнуть, что это касается только эталонных препаратов гинкго с максимальной степенью очистки растительного сырья и оптимально сочетающих эффективность и безопасность при их применении.

 Основные биологические эффекты упомянутых препаратов связаны с наличием в их составе флавоновых гликозидов, терпенлактонов (гинкголиды, билобалиды), проантоцианидов и биологических кислот. Эти препараты сочетают в себе нейро-, геро- и стресспротекторный потенциал, обладая следующими основными фармакологическими эффектами:

а) антиоксидантным;

б) мембраностабилизирующим;

в) нейромедиаторным;

г) нейротрофическим;

д) вазотропным (вазорегулирующим и антиагрегантным).

При этом важно подчеркнуть, что механизмы реализации упомянутых эффектов существенно отличаются от большинства других ноотропных и вазотропных средств (пирацетама, ницерголина, винпоцетина, циннаризина и др.), прежде всего: 1) комплексностью; 2) сбалансированностью; 3) физиологичностью [4].

Препараты гинкго обладают мощным комплексным антиоксидантным действием, направленным как на блокаду образования патогенных свободных радикалов в головном мозге под действием стресса, так и на активацию физиологической антиоксидантной защитной системы — супероксиддисмутазы и каталазы [19]. Упомянутые защитные эффекты экстракта гинкго наиболее выражены в гиппокампе, стриатуме и черной субстанции, т.е. в структурах ЦНС, в наибольшей степени подверженных стрессзависимым изменениям. Также важно отметить, что эти эффекты носят дозозависимый характер, т.е. усиливаются при повышении дозы препарата [28].

Учитывая роль гиппокампа в реализации когнитивных функций, важно подчеркнуть наличие прямого нейропластического действия экстракта гинкго в отношении нейронов гиппокампа и увеличения числа межнейронных связей, что позволяет говорить о нем как о своеобразном «активаторе» познавательной сферы [1].

Кроме того, упомянутые средства непосредственно влияют и на активность ведущей нейромедиаторной системы мозга, ответственной за реализацию когнитивных функций — холинергической, ослабленной при стрессе и, соответственно, при психосоматических заболеваниях.

Аналогичные активирующие эффекты характерны и для воздействия гиппокампа на серотонинергические и адренергические процессы [1, 23], нарушения которых при стрессе тесно связаны с развитием депрессивных расстройств, психастенического синдрома и снижением адаптационно-компенсаторных реакций в ЦНС, что типично для всех форм психосоматических заболеваний. Именно с этим воздействием связаны исключительно ценные в клиническом плане эффекты препаратов гинкго — сочетанное антидепрессивное и анксиолитическое действие, в принципе не характерное (в отличие от простого психостимулирующего и/или успокаивающего действия) для ноотропов и вазотропов как класса лекарственных средств.

Таким образом, действие препаратов гинкго на мозг отличается прежде всего исключительно ценным и свое- образным сочетанием клеточных (нейрональных) и системных (нейромедиаторных) механизмов действия на фундаментальные звенья развития психосоматической патологии и сопутствующих психопатологических нарушений. Однако этим положительные эффекты данных средств не исчерпываются. Здесь следует особо обратить внимание на сосудистый компонент их клинико-фармакологического спектра.

Вазотропное действие экстракта гинкго включает наличие вазорегулирующего и реологического эффектов.

Важнейшей особенностью регуляции сосудистого тонуса под влиянием препаратов гинкго является нормализация процессов микроциркуляции, т.е. звена мозговой гемодинамики, наиболее тесно сопряженного с нейрометаболическими процессами и одновременно наиболее чувствительных к действию стресса. Экстракт гинкго активирует кровообращение в мозге прежде всего на уровне артериол и капилляров, уменьшая капиллярную проницаемость, а значит, и формирование периваскулярного отека. Уникальной особенностью препаратов гинкго является их способность повышать венозный тонус, что отличает данные препараты от подавляющего большинства вазотропных средств. В результате активируются и приток, и отток крови в тканях головного мозга, уменьшаются проявления циркуляторной гипоксии, улучшается питание нервных клеток, что является исключительно важным, например, при гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии.

Данный экстракт также способствует нормализации реологических свойств крови за счет стабилизирующего влияния на мембраны эритроцитов и угнетения фактора агрегации тромбоцитов, что выражается в наличии антитромботического эффекта, востребованного практически при всех формах психосоматики кардиологического профиля. В итоге вазотропное действие экстракта гинкго по широте и разнообразию превосходит таковое у многих препаратов аналогичного типа действия [20, 24].

Основной характеристикой клинического действия препаратов гинкго на организм следует назвать благоприятное воздействие на когнитивные функции и память. Здесь необходимо отметить их уникальное комплексное мнемотропное действие — улучшение пространственной памяти и способности к запоминанию, облегчение процессов восприятия информации, связанных с активацией сенсорных функций [1, 7]. Ни одно из известных ноотропных средств не обладает подобной суммой клинико-фармакологических эффектов в отношении когнитивной сферы, что придает особую ценность препаратам гинкго как инструменту фармакотерапии и фармакопрофилактики стрессиндуцированных когнитивных расстройств, как раз и характеризующихся выраженной пестротой клинической симптоматики и сложностью ее коррекции.

При этом важно отметить, что препараты гинкго не просто ослабляют проявления когнитивной дисфункции при психосоматике, но и оказывают фармакопрофилактическое тормозящее воздействие на темпы ее развития. Упомянутое тормозящее действие выявлено в различных исследованиях [7], что значительно расширяет рамки применения этих средств, в том числе и за счет существенного улучшения церебральной микроциркуляции, венозного оттока, нормализации параметров свертывающей системы крови.

Кроме того, в клинической практике было выявлено чрезвычайно ценное положительное воздействие данных препаратов на психоэмоциональную сферу. В частности, при лечении различных форм как терапевтической, так и психической патологии отмечалось улучшение контактности, устранение депрессивных и тревожных проявлений, повышение социальной активности [21, 27].

Важнейшим результатом всех вышеизложенных исследований явилось установление исключительно высокой безопасности экстракта гинкго, сопоставимой с плацебо и существенно превосходящей по данному критерию практически все препараты нейрометаболического и вазотропного типа действия. Следует, однако, подчеркнуть, что это не касается многочисленных генерических препаратов гинкго и гинкгосодержащих  БАДов с недостаточной степенью очистки лекарственного сырья, способных иногда (особенно при сопутствующих инвазивных диагностических либо хирургических вмешательствах) приводить к развитию геморрагических осложнений вследствие токсического действия избыточных концентраций гинкго-кислот [2, 17].

Кроме того, препараты гинкго практически лишены риска передозировки и потенциала межлекарственного взаимодействия, что позволяет безопасно применять их в рамках полипрагмазии, вынужденной при большинстве хронических форм психосоматической патологии [25].

Таким образом, применение препаратов гинкго в терапевтической практике позволяет решить следующие задачи:

1) направленно влиять на фундаментальные механизмы развития психосоматики;

2) эффективно купировать основные психопатологические синдромы (когнитивный, депрессивный, тревожный) при данных заболеваниях;

3) существенно снизить полипрагмазию, улучшить комплайенс в процессе лечения и повысить его экономическую доступность;

4) обеспечить реальную безопасность нейрофармакотерапии в лечении психосоматической патологии;

5) улучшить качество жизни пациентов.

Из препаратов гинкго на фармацевтическом рынке Украины особого упоминания заслуживает препарат Билобил производства компании КРКА (Словения), содержащий эталонный стандартизированный высокоочищенный экстракт гинкго. Следует особо отметить, что Билобил является единственным препаратом гинкго в Украине, представленным в трех дозовых формах в виде капсул по 40 мг (Билобил), 80 мг (Билобил форте) и 120 мг (Билобил интенс). В терапевтической практике у большинства пациентов, страдающих психосоматической патологией, широко применяются формы Билобил и Билобил форте. В то же время при сочетании психосоматических расстройств с выраженными нарушениями мозгового кровообращения (что весьма часто наблюдается в пожилом и старческом возрасте) в ряде случаев целесообразен прием Билобила интенс, позволяющего одномоментно воздействовать на центральные механизмы дисрегуляции соматических функций и благоприятно влиять на процессы ишемии и гипоксии сосудистого генеза в ЦНС, т.е. оказывать выраженное нейропротекторное действие. Тем самым исключается необходимость назначения нескольких препаратов адаптогенного и вазотропного типа действия, что часто имеет место на практике в упомянутой ситуации.

Билобил, помимо всего прочего, является и одним из наиболее доступных в экономическом плане препаратов гинкго в Украине, что, с учетом необходимости длительного, часто многомесячного приема данных средств, приобретает особое значение.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что проблема адекватной нейрофармакотерапии при различных психосоматических заболеваниях является одной из наиболее актуальных в общемедицинской практике. Применение препаратов гинкго, и в частности Билобила, позволяет эффективно решать эту проблему и в итоге обеспечить реальный прогресс в лечении и профилактике ведущих форм терапевтической патологии.