Международный неврологический журнал 5 (43) 2011

Введение

Заболевания нервной системы представляют существенную социальную и экономическую проблему во всем мире [1, 2]. Это обусловлено возрастающей распространенностью патологии нервной системы и большими экономическими затратами, связанными с высокой инвалидизацией вследствие этой патологии. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире 25 % функциональных расстройств обусловлено заболеваниями нервной системы (в 2,5 раза больше по сравнению с данными 1996 года) [2, 3]. В Европе на заболевания нервной системы приходится 35 % от общего бремени болезней [2]. Инсульт, деменция, эпилепсия и болезнь Паркинсона являются наиболее важными заболеваниями, определяющими смертность и заболеваемость населения земного шара [1, 2, 4]. Анализ исследований по экономическим аспектам болезней мозга в Европе, опубликованный Европейским советом мозга в 2005 г., представил ожидаемые затраты на лечение заболеваний мозга в Европе в 2004 г. как 386 биллионов евро [5].

В Украине, как и в других странах мира, за последние годы отмечается рост неврологической заболеваемости. За 10 лет распространенность неврологических заболеваний увеличилась почти в 2 раза. Это обусловлено интенсивным влиянием факторов риска развития неврологических заболеваний на население страны (постарение населения, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, нерациональное питание, гиподинамия, ожирение, хронический стресс, неблагоприятная экологическая ситуация, возрастающая распространенность инфекционных, вирусных и аутоиммунных заболеваний). Возрастающая распространенность неврологических заболеваний обусловливает и высокую инвалидизацию вследствие нее. Большое влияние на показатели инвалидизации оказывает несовершенная система нейрореабилитации в стране.

Представляет интерес определение особенностей эпидемиологии инвалидности при заболеваниях нервной системы в Украине.

Материалы и методы

В последние годы нормативной документацией, регламентирующей функционирование системы медико-социальной экспертизы в Украине, являлся Приказ  № 83 [6] с последующими изменениями [7–10]. С 3.12.2009 г. в силу вступило Постановление Кабинета Министров Украины № 1317 «Вопросы медико-социальной экспертизы» [11], в которое внесены изменения, необходимые в рамках Закона «О реабилитации инвалидов в Украине» [12], принятого в 2005 году. Указанное Постановление также внесло изменения в «Положения о порядке, условиях и критериях установления инвалидности», хотя до настоящего времени фактически действует «Инструкция об установлении инвалидности» [13, 14], находящаяся в стадии переработки. На протяжении многих лет централизованным сбором ежегодной статистической информации по показателям инвалидности вследствие различных заболеваний и состояний занимается Украинский государственный НИИ медико-социальных проблем инвалидности, выпускается ежегодный аналитико-информационный справочник «Основні показники інвалідності та діяльності медико-соціальних експертних комісій України» [15]. Объем собираемой информации регламентируется формой № 14, утвержденной Центром медицинской статистики МЗ Украины [16]. В рамках вышеуказанной нормативной документации среди заболеваний нервной системы до настоящего времени осуществлялся только сбор ограниченного объема информации, касающейся первичной неврологической инвалидности, а именно — вследствие собственно заболеваний нервной системы в классе VI (заболевания нервной системы) — эпилепсии и заболеваний периферической нервной системы, в классе IX (заболевания системы кровообращения) — цереброваскулярных заболеваний в разрезе взрослого и трудоспособного населения без какой-либо детализации по виду патологии и в классе XIII (болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани) — остеохондроза позвоночника. В 2008–2010 гг. путем запросов областным центрам медико-социальной экспертизы (МСЭ) и центральным городским медико-социальным экспертным комиссиям (МСЭК) городов Киева и Севастополя нами собрана более детализованная информация, касающаяся первичной инвалидности вследствие основных неврологических заболеваний. Статистикам МСЭК было предложено представить совокупную информацию в соответствии с кодами МКБ Х: цереброваскулярная патология — инсульт (I60–I64), геморрагический инсульт (I60–I62), ишемический инсульт (I63, I64), последствия инсульта (I69), дисциркуляторная энцефалопатия (I67.2–I67.4, I67.8, I67.9), демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы — рассеянный склероз (G35), рассеянный энцефаломиелит (G36, G37), болезнь Паркинсона и синдром Паркинсона (G20, G21), эпилепсия и эписиндромы (G40, G41). Полученные данные сопоставлены с показателями официальной клинической статистики МЗ Украины [17, 18]. Для упрощения сравнения все показатели представлены в формате «количество случаев на 100 000 населения».

Результаты и их обсуждение

Цереброваскулярная патология

Несмотря на возрастающую распространенность цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в Украине, распространенность первичной инвалидности (аналог «заболеваемости» в клинической эпидемиологии) вследствие цереброваскулярной патологии (ЦВП) за последние 5 лет постепенно снижалась. В 2006–2010 годах для взрослого населения она составляла соответственно 56–59–49–46–47 случаев на 100 0000 населения, а для лиц трудоспособного возраста — 45–42–41–41–40 соответственно. Указанная тенденция аналогична таковой для показателя заболеваемости (за 2006–2010 гг. для взрослого населения соответственно 1513,2–984,8–991,7–978,2–842,1 случая на 100 000 населения). Среди заболеваний, приводящих к инвалидности население Украины, доля цереброваскулярной патологии составляла в 2006–2010 гг. для взрослого населения 10,9–11,2–10,1–9,8–10,0 % и для трудоспособного населения 7,8–7,4–7,5–7,6–7,8 % соответственно. Среди основных групп инвалидизирующих заболеваний ЦВП переместилась за 5 лет со II на IV место (после новообразований, травм и заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани) для взрослого населения и с III на IV место — для населения трудоспособного возраста. Это обусловлено тем, что в 2008–2009 годах начала увеличиваться доля первичной инвалидности вследствие XIII класса заболеваний (костно-мышечной системы и соединительной ткани), в 2010 г. состояние статичное.

При оценке показателей первичных событий вследствие инсульта (заболеваемость и первичная инвалидность) нами получены следующие данные. Заболеваемость инсультом среди взрослого населения за 2006–2010 гг. составила соответственно 266,9–278,2–282,9–280,2–282,3, первичная инвалидность вследствие инсульта (все виды) за 2008–2010 гг. — 20,6–22,1–21,6 случая на 100 000 населения (в абсолютных цифрах — 7815, 8369 и 8138 соответственно). Показатель смертности от инсульта взрослого населения за 2006–2010 гг. по Украине составил соответственно 95,2–91,3–91,8–91,8 случая. Таким образом, в 2009 году из числа заболевших инсультом (всеми формами) 32,7 % погибло, 7,8 % стали инвалидами (имеющими те или иные ограничения жизнедеятельности вследствие патологии). Оставшиеся 59,5 % восстановили свои функции в такой степени, что не попали в поле зрения системы МСЭ.

Ишемический инсульт явился причиной инвалидности взрослого населения за период 2008–2010 гг. в 17,4–17,3–16,8 случая на 100 000 соответственно, показатель для геморрагического инсульта составил 4,8–4,9 4,8.

Показатель первичной инвалидности по причине последствий инсульта для взрослого населения в 2008–2010 гг. составил 10,6–9,3–9,9 случая соответственно. Данная категория инвалидов предполагает их первичное обращение в МСЭК спустя 12 месяцев с момента развития инсульта, притом что максимально возможная длительность временной утраты трудоспособности (пребывания на больничном листе) до момента обращения на МСЭК по одному заболеванию составляет 4 месяца без перерыва или 5 месяцев с перерывом на протяжении 12 месяцев.

Очень интересным представляется проведенный нами анализ показателей первичной инвалидности вследствие дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) в структуре цереброваскулярной патологии. Исходя из данных клинической статистики [17, 18], до 95 % в структуре распространенности ЦВП занимают хронические медленно прогрессирующие формы. Это привело к тому, что в Украине 6,1 % населения страдает от дисциркуляторной энцефалопатии [17, 18]. В структуре первичной инвалидности вследствие цереброваскулярной патологии ДЭП составляла в 2008–2010 годах 11,4–11,0–11,6 случая для взрослого населения с долевым участием 23,1, 23,9 и 25,5 % соответственно и 9,7–9,2–10,2 случая на 100 000 трудоспособного населения (23,5, 22,2 и 25,5 %).

С точки зрения синдромологии, основными клиническими проявлениями, представляющими основания для диагностики хронической ишемии мозга (дисциркуляторной энцефалопатии) у пациентов, являются проявления когнитивных расстройств различной степени выраженности (что приводит к некорректной трактовке диагноза как «сосудистая деменция» либо «психоорганический синдром, обусловленный сосудистым поражением головного мозга»), экстрапирамидные расстройства (сосудистый паркинсонизм), нарушения координации (центральный вестибулярный синдром) либо обобщенная трактовка последствий повторных перенесенных мозговых инсультов без кодирования как «последствие цереброваскулярной болезни» (I69.0–I69.8). В связи с этим всегда требует уточнения соответствия существующим критериям диагноз «сосудистая деменция». Говоря о дисциркуляторной энцефалопатии с паркинсоновским синдромом, следует принять во внимание данные мировой и корректной отечественной статистики сосудистого паркинсонизма, которые характеризует его долю в спектре паркинсоновских расстройств всего лишь как 2,1–3,5 % [20, 21]. В настоящее время корректность диагностики значительной части случаев рецидивирующего центрального вестибулярного синдрома как следствия влияния сосудистых факторов (хроническая дисциркуляция в вертебробазилярном бассейне) также ставится под сомнение ввиду недоучета практическими неврологами клинических проявлений периферических рецидивирующих вестибулярных расстройств (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера) [23–25]. Данные разграничения при дифференциальной диагностике являются принципиально важными для последующего корректного кодирования нозологической формы согласно МКБ Х пересмотра с целью получения корректной статистической информации.

Отдельно нужно отметить категорию инвалидов вследствие заболеваний, находящихся в причинной связи с действием факторов, связанных с последствиями аварии на Чернобыльской АЭС, перечень которых регламентирован Приказом № 150 (от 17.05.1997) с последующими изменениями [26], в частности, раздел 5, касающийся острых и хронических нарушений мозгового и спинального кровообращения (группа 3 «Перечня заболеваний, при которых может быть установлена причинная связь с действием ионизирующего излучения и прочих вредных факторов вследствие аварии на Чернобыльской АЭС … раздел 5.3. Хронические прогрессирующие нарушения мозгового и спинального кровообращения (дисциркуляторные энцефалопатия и миелопатия) (437.0, 437.2, 437.8, 336.1, 348.3)). Ввиду соответствующей формулировки такие диагнозы не могут быть корректированы клиническим путем, а только путем внесения корректив в соответствующую нормативно-правовую документацию.

 Болезнь Паркинсона

Специфика болезни Паркинсона (БП) характеризуется возраст-зависимой эпидемиологией (с увеличением возраста рассматриваемой выборки после достижения 60 лет распространенность и заболеваемость экспоненциально растут), прогрессирующим характером течения и прямой взаимосвязью степени накопления функциональных неврологических расстройств (двигательных и недвигательных) с качественностью и адекватностью постоянной специфической медикаментозной терапии [27, 28]. Ввиду преобладания среди пациентов с данной патологией лиц старше 60 лет (т.е. достигших официального пенсионного возраста в Украине) целесообразным с точки зрения инвалидности является рассмотрение показателей в разрезе взрослого населения.

За период 2007–2010 гг. показатель первичной инвалидности для населения Украины демонстрировал прогрессивное снижение: 1,7–1,5–1,4–1,3 с колебаниями по регионам по состоянию на 2010 г. в пределах 0,2–4,4. По официальной клинической статистике [6, 18, 19], наоборот, наблюдается прогрессивный рост показателей как распространенности — 54,1–56,0–58,1–59,3, так и заболеваемости — 6,5–7,1–6,8–6,9 случая на 100 000 населения. Отмечается как минимум двукратная первичная гиподиагностика заболевания на территории Украины по отношению к ожидаемым эпидемиологическим показателям [19], а также практика гипердиагностики сосудистого паркинсонизма с некорректным рассмотрением данной патологии как относящейся к цереброваскулярным заболеваниям и отсутствием соответствующего специфического подхода к медикаментозной коррекции имеющихся функциональных расстройств.

Эпилепсия

Особенностью данной патологии является двойственность оказания помощи с учетом неврологических и психиатрических ее аспектов и, соответственно, двойственность кодирования и регистрации клинической и экспертной эпидемиологии. Так, эпилепсия рассматривается как в разделе расстройств психики и поведения (коды F00–F09), так и в разделе заболеваний нервной системы (коды G40–G41). Согласно данным клинической неврологической эпидемиологии МЗ Украины за 2007–2010 годы [17, 18], показатель распространенности эпилепсии составлял 65,8–68,3–68,7–69,2, показатели первичной инвалидности взрослого населения в рамках неврологических кодов МКБ Х, по имеющимся данным (2008–2010 гг.), составляли 1,8–1,5–1,7 на 100 000 населения соответственно. По данным информации о первичной инвалидности (коды F00–F09) за 2010 год, собранной отделом психосоматики, психотерапии и медицинской психологии УкрГосНИИ МСПИ, среднеукраинский показатель составил 3,0 [29], или 63,8 % от обобщенного показателя. Указанные данные свидетельствуют о принципиальной некорректности формирования как клинических, так и экспертных организационных выводов на основании оценки только неврологической или психиатрической стороны проблемы в отдельности. Более того, требуют регламентирования принципы кодирования эпилептических синдромов (симптоматической эпилепсии), развивающихся в рамках других неврологических заболеваний (цереброваскулярная патология, последствия травм центральной нервной системы, соматоневрология, врожденные и дегенеративные заболевания ЦНС).

Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы

Рассеянный склероз, являясь приобретенным аутоиммунным воспалительным и нейродегенеративным расстройством ЦНС, несмотря на значительно меньшую распространенность, тем не менее, имеет существенное социально-экономическое значение ввиду своего хронического прогрессирующего течения, приводящего к неизбежной инвалидизации, и возрастной особенности основной массы пострадавших — лиц молодого и социально активного возраста. Ввиду вышеизложенного, в Украине на протяжении последних лет функционирует программа МЗ по оказанию адекватной медикаментозной помощи данной категории пациентов, в рамках которой происходит обеспечение пациентов препаратами хронической, модифицирующей течение болезни, терапии и средствами для проведения параклинического структурного мониторинга течения заболевания (контрастные вещества для магнитно-резонансной томографии). В рамках действующего нормативно-правового поля и мировой неврологической концепции критериев диагностики и системы оценки функциональных нарушений при рассеянном склерозе изданы соответствующие методические рекомендации для службы медико-социальной экспертизы [29]. За период 2008–2010 гг. отмечается некоторое снижение заболеваемости (3,3–3,1–3,2) и рост распространенности (50,1–50,9–51,1) патологии среди взрослого населения [17, 18]. Показатель первичной инвалидности при этом также растет (1,7–1,9–2,0) и по состоянию на 2010 г. варьирует в пределах 4,6–0,4 случая на 100 000 в различных областях Украины. Следует отметить некоторые диспропорции распределения данных клинической и экспертной статистики в регионах Украины. Так, в 2009 г. лидерами по распространенности заболевания были Тернопольская, Волынская, Полтавская и Ровненская области (с показателями 102,5, 96,4, 81,6 и 81,2 соответственно), при этом лидерство по первичной инвалидности распределилось несколько иначе: Ивано-Франковск (4,0), Тернополь (3,2), Волынь (3,1). Дальнейший мониторинг состояния клинической и экспертной статистики по данному направлению позволит обеспечить более эффективную оценку централизованных организационных мероприятий, направленных на оказание современной медицинской помощи и улучшение качества жизни данной специ-фической группе пациентов.

Таким образом, нами предприняты первые скромные шаги по консолидации усилий клинической и экспертной неврологии в деле объективной эпидемиологической оценки состояния всего пути пациентов с неврологическими заболеваниями от момента первичной диагностики (показатель заболеваемости), течения заболевания и аккумуляции функциональных нарушений вследствие патологии (показатель распространенности) до проведения медико-социальной экспертизы стойкого ограничения жизнедеятельности (первичная инвалидность). В настоящее время наши усилия направлены на проведение первичного мониторинга блока статистических данных деятельности клинической и экспертной неврологических служб. В последующем нами планируется более углубленная оценка качества экспертно-реабилитационной диагностики пациентов неврологического профиля с соответствующими клиническими сопоставлениями.