Международный неврологический журнал 5 (43) 2011

Регіональний біль у плече-лопатковій ділянці — надзвичайно поширена причина звертання за медичною допомогою. Здебільшого ці клінічні прояви зумовлені запальними та/або дегенеративними змінами в періартикулярних структурах плечового суглоба. Поширеність даної патології, за даними декількох популяційних досліджень, становить 4–7 %, збільшуючись із віком (3–4 % у віці 40–45 років та 15–20 % у віці 60–70 років) [1, 12]. Найчастішою причиною (90–95 %) гострого, підгострого і хронічного болю в ділянці плечового суглоба є дегенеративно-дистрофічне ураження (тендиніти) сухожилків глибоких м’язів, що беруть участь у рухах плечового суглоба [8, 12].

Різноманітність етіологічних факторів, складність анатомічної будови плечового суглоба й білясуглобових структур [13], труднощі топічної й диференціальної діагностики, різні клінічні варіанти ураження цієї ділянки пояснюють часте використання терміна «періартрит плеча» або «плече-лопатковий періартрит». Останні десятиріччя характеризуються уніфікацією міжнародної медичної термінології й тенденцією до використання в класифікаціях анатомо-патогенетичного принципу. Тому узагальнюючий і невизначений термін «плече-лопатковий періартрит» фактично зник із наукової літератури [8]. Натомість прийшли декілька назв нозологічних форм, в основу яких покладено принцип топічної діагностики, — ураження ротаторної манжети плеча (тендиніт, розрив), імпічмент-синдром плеча, адгезивний капсуліт, кальцифікуючий тендиніт, тендиніт двоголового м’яза плеча тощо [1, 12, 13].

Обмежений характер при ураженні періартикулярних структур плеча зумовлює при лікуванні пріоритетність локальної терапії [9, 11]. Незважаючи на різноманітність існуючих методів лікування, у тому числі місцевих впливів (застосування нестероїдних протизапальних препаратів у вигляді мазей і гелів локально, блокади анестетиками, ін’єкції глюкокортикоїдів різної тривалості дії, фізіотерапевтичні процедури, голкорефлексотерапія тощо), відзначаються недостатня ефективність і поновлення больових симптомів через певний час. З огляду на це модернізація й упровадження нових схем лікування періартритів плеча є актуальним завданням [12].

Підґрунтям для використання Алфлутопу в локальній терапії стали дані щодо високої ефективності й безпечності цього препарату при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях опорно-рухового апарату, що супроводжуються явищами вторинного запалення, синовітами, больовим синдромом [2, 4, 5, 7, 10].

Алфлутоп — біотехнологічний препарат, основою якого є стерильний екстракт морських організмів, що складається з хондроїтинсульфату, амінокислот, пептидів, цукрів, мікроелементів — іонів натрію, калію, кальцію, магнію, марганцю, заліза, міді й цинку [4]. Згідно з експериментальними даними, Алфлутоп здатний одночасно стимулювати синтез гіалуронової кислоти й гальмувати активність гіалуронідази, що дозволило припустити його властивість впливати на ланки патогенезу остеоартрозу й остеохондрозу [5].

Препарат випускається у вигляді стерильного ін’єкційного розчину з умістом 10 мг екстракту в 1 мл. Компоненти, що входять до його складу, регулюють метаболізм хондроцитів, стимулюючи біосинтез гіалуронової кислоти та інших компонентів матриксу хряща, колагену ІІ типу, регулюють проліферацію хондроцитів, пригнічують активність гіалуронідази й інших ферментів, що руйнують міжклітинний матрикс, пригнічують продукцію медіаторів запалення, синергетичну дію ферментів і вільних радикалів, справляють антиоксидантний вплив за рахунок стимуляції супероксиддисмутази, покращують мікроциркуляцію в субхондральній кістці і синовії [4, 5, 10].

Ефективність Алфлутопу продемонстрована в лікуванні больових вертеброгенних синдромів [6], остеоартрозу [2, 4], остеохондрозу [6, 7].

Отже, протизапальний та аналгезуючий ефекти препарату, а також його гастроентерологічна й кардіологічна безпечність, особливо в пацієнтів старших вікових груп зі значною коморбідністю, зумовили наш вибір Алфлутопу для локального використання в лікуванні больових синдромів періартритів плечового суглоба.

Матеріал і методи

Під спостереженням перебували 64 хворі із періартритами плечового суглоба. Середній вік обстежених становив 46,8 ± 6,7 року; у структурі переважали жінки (67,2 %). Клінічні форми періартритів плеча включали: тендиніт м’язів обертальної манжети плеча — 20 випадків (35,9 %), тендиніт довгої голівки двоголового м’яза плеча — 21 випадок (32,8 %), субакроміальний бурсит — 11 (17,2 %), субдельтоподібний бурсит — 9 випадків (14,1 %). Загалом спостерігався хронічний перебіг захворювання. Тільки у 18 хворих встановлено гострий перебіг. Середня тривалість захворювання становила більше ніж 1 рік —  13,7 ± 4,8 міс.

Вивчали ефективність локальної терапії: пацієнти отримували монотерапію Алфлутопом — по 2,0 мл періартикулярно в больові точки 7 процедур через день. Умови й техніка проведення періартикулярних ін’єкцій відповідали всім регламентованим вимогам. Залежно від клінічних форм захворювання рекомендовано обколювання періартикулярних точок: сухожилкові піхви довгої голівки біцепса, субакроміальні й субдельтоподібні простори, проекції передньої й задньої частини ротаторної манжети [14]. У групі було дозволено застосовувати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) для зменшення больового синдрому.

Ефективність лікування вивчали за змінами клінічних показників: візуально-аналогової шкали болю (ВАШ), оцінювали дані динамометрії м’язів плечового поясу, індекс м’язового напруження [10], а також проводили комплексну бальну оцінку болю за шкалою інтенсивності від 0 до 3 балів. За останньою шкалою оцінювали біль у спокої, біль при рухах, біль при резистивних рухах і болючість періартикулярних точок. Оцінювалася також потреба в застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів до й після лікування.

Обстеження проводили на момент оформлення хворих до стаціонару перед початком лікування та на 14–15-й день терапії. Оцінка змін показників порівняно з вихідними даними проводилася за допомогою критерію Стьюдента. Статистична обробка здійснювалася за допомогою стандартного програмного пакету Statistica 6.

Результати дослідження та їх обговорення

Результати обстеження пацієнтів із періартритами плечового суглоба до й після застосування Алфлутопу подані в табл. 1. Загалом у дослідній групі відзначалося вірогідне покращання клінічних і лабораторних показників. Терапевтично значущий позитивний ефект у пацієнтів, які отримували ін’єкції Алфлутопу, спостерігався у 85,9 % випадків. При аналізі результатів установлено, що вірогідно кращі результати лікування Алфлутопом зареєстровані у хворих із хронічними формами періартритів плеча, ніж із гострими. Спостереження клінічних варіантів дозволило виявити більш істотні позитивні зміни при тендинітах довгої голівки біцепса й обертальної манжети плеча, ніж при бурситах плеча.

При введенні Алфлутопу відзначено суттєве вірогідне зменшення больового синдрому за візуально-аналоговою шкалою. При аналізі складових больового синдрому встановлено зниження інтенсивності болю у спокої в 3,8 раза, болю при рухах — у 2,3 раза, болю при резистивних рухах — в 1,9 раза. Покращувалася й функціональна здатність верхньої кінцівки, про що свідчить збільшення показника динамометрії.

Результати вивчення коливань індексу м’язового напруження, що визначаються сумою суб’єктивних та об’єктивних ознак, також наведені в табл. 1. У нормі цей індекс дорівнює 1. На підставі індексу м’язового напруження виділено три ступені тяжкості м’язового синдрому, що оцінювався за трибальною шкалою: 1-й (легкий) — до 8 балів; 2-й (середній) — від 9 до 15 балів; 3-й (тяжкий) — понад 15 балів. Оцінювали такі ознаки м’язового синдрому [10]: вираженість спонтанних болів, тонус м’язів, гіпотрофію, болючість м’язів, кількість вузликів міофіброзу, тривалість болючості і ступінь іррадіації болю при пальпації. Переважна більшість пацієнтів мала середній рівень м’язового напруження. При курсовому призначенні Алфлутопу індекс м’язового напруження зазнав суттєвих змін — зменшився у 2 рази, утім залишався на рівні легких порушень.

Клінічне покращання засвідчує також і зниження більше як у 2 рази потреби у прийомі нестероїдних протизапальних препаратів (рис. 1) — із 110,7 ± 22,3 мг до 54,4 ± 13,7 мг у перерахунку на диклофенак.

Алфлутоп відрізнявся доброю переносимістю, побічних ефектів чи погіршення перебігу супутньої патології при його введенні не було відзначено. Усі пацієнти оцінили переносимість Алфлутопу як задовільну.

У даний час накопичено достатньо даних щодо багатофакторного впливу Алфлутопу. Доведені його протизапальний і знеболюючий ефекти, зумовлені стабілізацією клітинних мембран і зменшенням активності клітинних гідролаз. Препарат сповільнює деградацію сполучнотканинних структур і стимулює активність хондроцитів і фібробластів, що продукують основні компоненти позаклітинного матриксу сполучної тканини, із чим пов’язують його хондропротекторну й регенеруючу дії. Імовірно, у результаті реалізації цих механізмів Алфлутоп дає чіткий терапевтичний ефект, зокрема при періартритах плеча [5, 9].

Отже, періартикулярне введення Алфлутопу в пацієнтів із періартритами плеча впродовж 2 тижнів спостереження справляє добрий клінічний ефект, що проявляється суттєвим зниженням больового синдрому в пацієнтів із хронічним больовим синдромом, збільшенням м’язової сили, зменшенням потреби в нестероїдних протизапальних препаратах. Застосування Алфлутопу забезпечує істотний позитивний ефект при хронічному перебігу й тендинітах, що погано піддаються лікувальній корекції, сприятливо впливають на перебіг і дозволяють уникнути побічних небажаних ефектів. У результаті дослідження відзначено покращання рухових функцій пацієнтів, що є важливим чинником профілактики рецидивів і хронізації болю. Можна припустити, що знеболюючий ефект Алфлутопу пов’язаний із редукцією периферичних ноцицептивних механізмів за рахунок протизапальних властивостей цього препарату. Таким чином, проведене дослідження дозволяє розглядати Алфлутоп як ефективний і безпечний препарат для лікування хронічного больового синдрому при періартритах плеча.