Международный неврологический журнал 5 (43) 2011

Инвалидизация после инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидизации. Только 20 % больных, перенесших инсульт, возвращаются к прежнему уровню социальной и трудовой активности, a 80 % становятся инвалидами. Высокая степень инвалидизации больных инсультом определяет чрезвычайную актуальность проблемы реабилитации [3].

Согласно принятой в 2006 г. Хельсинборгской декларации, к 2015 г. основной целью реабилитации после инсульта является то, чтобы более чем 70 % больных через 3 месяца после инсульта были независимы в повседневной жизни [14]. Основные задачи реабилитации включают: восстановление нарушенных функций, профилактику постинсультных осложнений, психическую и социальную реабилитацию.

У больных, перенесших инсульт, процессы восстановления и компенсации нарушенных функций происходят за счет морфофункциональной и биохимической реорганизации центральной нервной системы (ЦНС) [2]. В последнее время установлено, что в системе восстановительных процессов в мозге важным звеном является нейропластичность [2]. Нейропластичность реализуется на молекулярном, синаптическом, нейронном уровнях [2]. Значительное влияние на процессы пластичности оказывает состояние церебральной гемодинамики [21]. Следует отметить, что у больных, перенесших ишемический инсульт, отмечаются изменения церебральной гемодинамики, характеризующиеся снижением линейных скоростей кровотока, повышением периферического сопротивления в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов (ВББ) [6]. Более выраженная гипоперфузия мозга наблюдается в артериях на стороне ишемического очага инсульта. Кроме того, при мозговом инсульте нарушаются механизмы ауторегуляции церебрального гомеостаза [7]. Тяжесть нарушений церебрального кровотока коррелирует со степенью выраженности неврологического дефицита, а следовательно, с объемом ишемического очага [1].

Для активации процессов нейропластичности и регуляции мозгового кровотока при ишемическом повреждении мозга применяются препараты с мультимодальным механизмом действия. К этой группе препаратов относится Церебролизин. Препарат, получаемый путем стандартизированного управляемого ферментативного расщепления очищенного органического белка, содержит большое число низкомолекулярных биологически активных веществ (олигопептидов), эффект которых подобен действию естественных факторов роста нейронов. В Церебролизине обнаружены: глиальный нейротрофический фактор (GNDF), цилиарный нейротрофический фактор (CNTF), инсулиноподобный фактор роста I (IGF-I), инсулиноподобный фактор роста II (IGF-II) [10, 11, 21].

Церебролизин обладает нейротрофическим и нейропротекторным действием. Нейротрофическое действие реализируется за счет улучшения церебральной гемодинамики [1]. Церебролизин усиливает потребление глюкозы, активирует доставку кислорода к мозговым клеткам и повышает экспрессию гена, ответственного за синтез белка — транспортера глюкозы через гематоэнцефалический барьер [9]. Церебролизин стимулирует нейрогенез — образование новых нейронов в зубчатой извилине гиппокампа [21].

Нейропротекторное действие препарата реализуется в результате его антиоксидантного эффекта, обусловленного влиянием на активность каталазы, супероксиддисмутазы и глутатионзависимых ферментов [13]. В нейропротекторном действии важен антиапоптозный эффект [15], поскольку по механизму апоптоза происходит гибель нейронов в восстановительном периоде инсульта и при многих хронических нейродегенеративных заболеваниях.

Церебролизин оказывает выраженное нейроиммунотрофическое действие, тем самым снижая развитие воспалительных явлений в ткани мозга и препятствуя гибели нейрональных структур [16]. О клинической эффективности Церебролизина свидетельствуют результаты применения различных доз препарата у больных в остром и восстановительном периодах инсульта [8, 17].

К препаратам с мультимодальным действием относится и ницерголин — полусинтетический производный алкалоида спорыньи. Ницерголин оказывает вазоактивное, нейрометаболическое и нейромедиаторное действие. Первичным эффектом ницерголина является его избирательное вазодилатирующее действие, определяющееся селективной блокадой альфа-1 адренорецепторов в стенке сосудов головного мозга, что приводит к расширению артерий, артериол и капиллярных сфинктеров, снижению сосудистого сопротивления и увеличению артериального кровотока [18, 20].

Для ницерголина характерен и нейрометаболический эффект, который реализуется за счет антигипоксического, антиоксидантного, мембраностабилизирующего действия (нормализация кальциевого гомеостаза в нервной ткани) [18]. Ницерголин оказывает и нейромедиаторное действие, так как повышает синтез ацетилхолина за счет активации фермента холинацетилтрансферазы; активирует высвобождение ацетилхолина из пресинаптических терминалей; уменьшает распад ацетилхолина путем ингибирования фермента ацетилхолин-эстеразы [5, 18].

Помимо холинергического, ницерголину свойственен стимулирующий эффект в отношении адрено- и дофаминергических процессов в ЦНС за счет ускорения оборота норадреналина и дофамина в коре и стриатуме [5, 12]. Следует акцентировать внимание и на способности ницерголина стимулировать обратный захват глутамата и препятствовать развитию опосредованного глутаматом феномена эксайтотоксичности [18]. В последнее время показано его влияние на процессы нейропластичности [11, 18, 20] и механизмы нейропротекции [19]. Ницерголин увеличивает концентрацию фактора роста нервов в лобных отделах головного мозга у старых животных, которые получали ницерголин [20]. В экспериментальных исследованиях был показан нейропротекторный эффект ницерголина при гипоксии, даже в условиях гиперкапнии, когда церебральные сосуды находятся в состоянии дилатации, что свидетельствует о его непосредственном влиянии на паренхиму головного мозга [11].

Одним из механизмов полимодального действия ницерголина является дезагрегирующий эффект, обусловленный снижением агрегации тромбоцитов и увеличением пластичности эритроцитов, что в сочетании с влиянием на церебральные сосуды приводит к увеличению регионарного мозгового кровотока в ишемизированной ткани [1, 18].

У больных с начальными формами церебрального атеросклероза ницерголин улучшает мнестические функции, потенцирует действие гипотензивных препаратов у больных с артериальной гипертензией [4, 5]. У пациентов, перенесших ишемический инсульт, ницерголин положительно влияет на восстановление психоэмоциональных и двигательных функций [18, 20].

В табл. 1 представлены результаты сравнительного анализа мультимодального действия Церебролизина [9, 13, 15–17, 21] и ницерголина [12, 18–20] по данным ряда работ.

Учитывая то, что механизмы действия ницерголина и Церебролизина в определенной степени дополняют друг друга, целесообразно было провести комплексный анализ сочетанного применения ницерголина и Церебролизина на церебральную гемодинамику у больных, перенесших ишемический атеротромботический инсульт. Как известно, в практической ангионеврологии эти препараты активно применяются в системе нейрореабилитации больных с церебральной сосудистой патологией, в то же время данные об их совместном применении отсутствуют.

Цель работы: определение влияния ницерголина, Церебролизина и их комбинации на церебральную гемодинамику у больных, перенесших ишемический инсульт.

Материалы и методы исследования

Комплексное клинико-неврологическое обследование проведено у 117 пациентов пожилого возраста (средний возраст 63,91 ± 1,17 года), перенесших атеротромботический ишемический инсульт в каротидном бассейне (восстановительный период). У 62 пациентов локализация ишемического инсульта в левом полушарии, у 55 — в правом. Пациенты были распределены на три группы:

— 1-й группе пациентов проведен курс лечения Церебролизином (по 10,0 мл + 100 мл физиологического раствора, внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 10 дней).

— 2-я группа получала ницерголин (по 4 мг ницерголина + 100 мл физиологического раствора, внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 10  дней).

— 3-я группа — пациенты с сочетанным применением Церебролизина и ницерголина (10,0 мл Церебролизина внутривенно и 4 мг ницерголина внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 10 дней).

Программа обследования включала: клинико-неврологический осмотр, оценку уровня повседневной активности по шкале Бартель, клинико-неврологическое обследование; ультразвуковую допплерографию сосудов головы и шеи на приборе En Visor (Philips) с определением линейной систолической скорости кровотока (ЛССК), магнитно-резонансную томографию головного мозга для верификации характера и локализации ишемического очага на томографе 1.5 Т Magnetom Vision Plus (Siemens).

Комплексное обследование проводилось до и после курсового лечения препаратами.

Результаты и обсуждение

Результаты сравнительного анализа влияния ницерголина, Церебролизина и их сочетанного применения на церебральную гемодинамику у больных, перенесших ишемический инсульт, свидетельствуют о полушарных особенностях действия этих препаратов. У больных с локализацией ишемического очага в правом полушарии после комбинированного приема Церебролизина и ницерголина статистически достоверно увеличивается ЛССК в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов. Так, под влиянием совместного применения ницерголина и Церебролизина увеличивается ЛССК в двух внутренних сонных артериях (ВСА), позвоночной артерии (ПА), в левой средней мозговой артерии (СМА) и правой задней мозговой артерии (ЗМА). Структура сосудистых изменений при применении ницерголина в определенной степени повторяет изменения ЛССК под влиянием сочетанного применения ницерголина и Церебролизина, однако при приеме ницерголина увеличивается ЛССК еще и в левой ЗМА и в основной артерии (ОА).

Следует отметить, что Церебролизин у больных с правополушарным инсультом оказывает более активное влияние на гемодинамику в интракраниальных сосудах головного мозга, так как увеличивается ЛССК в двух СМА, ЗМА и ОА, а в экстракраниальных сосудах только в правой ВСА и ПА. Обобщение результатов сравнительного анализа влияния ницерголина, Церебролизина и их сочетанного приема на церебральную гемодинамику у больных с правополушарным инсультом показало, что у Церебролизина более широкий диапазон вазоактивного действия, так как улучшается кровообращение в интракраниальных сосудах двух полушарий и в экстракраниальных сосудах пораженного полушария. Ницерголин и сочетанное применение ницерголина и Церебролизина преимущественно улучшает мозговую гемодинамику в экстракраниальных сосудах. Исходя из этого можно дать практические рекомендации: если у больных с правополушарным инсультом снижен кровоток в интракраниальных сосудах пораженного и интактного полушарий, то следует применять Церебролизин, если в экстракраниальных сосудах — то ницерголин. Преимуществ влияния на мозговой кровоток сочетанного приема препаратов у больных с правополушарным инсультом не отмечено (рис. 1А).

У больных с левополушарным инсультом Церебролизин, ницерголин и сочетание Церебролизина с ницерголином увеличивает ЛССК в отдельных интракраниальных и экстракраниальных сосудах двух полушарий. Однако наиболее выраженный гемодинамический эффект характерен для раздельного приема ницерголина и Церебролизина, так как увеличивается ЛССК в двух СМА, ЗМА, ВСА, ПА и ОА. При комбинации препаратов гемодинамический эффект несколько менее выражен и характеризируется увеличением ЛССК в двух СМА, двух ВСА и в ОА. На основании представленных данных можно заключить, что у больных с левополушарным инсультом ницерголин, Церебролизин и комбинация Церебролизина с ницерголином улучшают гемодинамику в интра- и экстракраниальных сосудах двух полушарий, но в сосудах ВББ более значительный гемодинамический эффект раздельного применения Церебролизина и ницерголина (рис. 1 Б).

Итак, у больных с правополушарным инсультом Церебролизин улучшает гемодинамику (повышает ЛССК) в двух СМА, ницерголин и сочетание ницерголина с Церебролизином — только в СМА интактного полушария. У больных с правополушарным инсультом более активное увеличение мозгового кровотока в ВББ (ЗМА, ПА и ОА) вызывают ницерголин и Церебролизин, при комбинации ницерголина и Церебролизина изменения кровотока в ВББ менее выражены (в двух ПА и правой ЗМА).

У больных с левополушарным инсультом ницерголин, Церебролизин и сочетанное применение ницерголина с Церебролизином увеличивает кровоток в двух СМА и ВСА. Более активное увеличение происходит в ВББ при раздельном применении Церебролизина и ницерголина (в двух ЗМА, ПА, ОА), чем при сочетанном (ОА).

Для более активного влияния на мозговой кровоток у больных с правополушарным инсультом целесообразно применение Церебролизина; у больных с левополушарным инсультом — ницерголина. Сочетанное применение ницерголина и Церебролизина у больных, перенесших ишемический инсульт, не усиливает церебральный гемодинамический эффект.

Выводы

1. У больных, перенесших инсульт, гемодинамические портреты ницерголина, Церебролизина и их сочетанного применения имеют полушарные особенности.

2. У больных с левополушарным инсультом гемодинамические портреты ницерголина и Церебролизина однотипны — увеличивает ЛССК в правой и левой СМА, ЗМА, ПА, ВСА и ОА. Сочетанное применение ницерголина и Церебролизина несколько уменьшает диапазон сосудистого влияния.

3. У больных с правополушарным инсультом раздельное и сочетанное применение Церебролизина и ницерголина увеличивает ЛССК в экстракраниальных сосудах (в правой и левой ВСА и ПА). Более выраженные изменения ЛССК в интракраниальных сосудах вызывает Церебролизин, так как увеличивает ЛССК в правых и левых СМА, ЗМА и ОА. Сочетанное применение препаратов увеличивает ЛССК только в правой ЗМА и левой СМА.

4. У больных с левополушарным инсультом более широкий диапазон гемодинамических изменений вызывает раздельное применение как ницерголина, так и Церебролизина, а у больных с правополушарным инсультом — только Церебролизина. Сочетанное применение ницерголина и Церебролизина несколько нивелирует вазоактивное действие препаратов.