Международный неврологический журнал 5 (43) 2011

Болезни мозга как неврологического, так и психиатрического профиля являются существенным социальным и экономическим бременем как в Европе, так и в Украине. Так, согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в Европе болезни мозга составляют 35 % от общего бремени болезней [1]. По данным Консенсуса по исследованиям болезней мозга в Европе (2006), 127 млн европейцев (27 % от общей популяции европейцев) поражены как минимум одной из болезней мозга. По данным исследования расходов на болезнеи мозга в Европе [2], в 2004 году они составили 386 млрд евро, т.е. 829 евро на жителя Европы, и сопоставимы с расходами на строительство 25 тоннелей под Ла-Маншем. Это обусловлено возрастающей распространенностью патологии нервной системы и большими экономическими затратами, связанными с высокой инвалидизацией вследствие патологии. В Украине, как и в других странах мира, за последние годы также отмечается рост неврологической заболеваемости. За 10 лет распространенность неврологических заболеваний увеличилась почти в 2 раза [3].

Понятие «инвалид» в формате украинского законодательства неразрывно связано с функционированием системы медико-социальной экспертизы (МСЭ), т.е. исключительно медико-социальные экспертные комиссии правомочны устанавливать такой статус [4–9]. Согласно определению, приведенному в Законе Украины «Про реабілітацію інвалідів в Україні» [10], медико-социальная экспертиза — определение на основе комплексного исследования всех систем организма конкретного лица меры утраты здоровья, степени ограничения жизнедеятельности, вызванной стойким расстройством функций организма, группы инвалидности, причины и времени ее наступления, а также рекомендаций по возможным для пациента по состоянию здоровья видам трудовой деятельности и условий труда, потребности в постороннем уходе, соответствующим видам санаторно-курортного лечения и социальной защиты для максимального восстановления всех функций жизнедеятельности. Таким образом, мерилом инвалидности на сегодняшний день является «ограничение жизнедеятельности» (ОЖ). Само это понятие в мире за последние несколько десятков лет прошло достаточно серьезную эволюцию. В настоящее время, согласно действующему украинскому законодательству [9, 10], ограничение жизнедеятельности — это полная или частичная потеря лицом вследствие заболеваний, травм или врожденных пороков способности или возможности самообслуживания, самостоятельного передвижения, общения, ориентации, контроля за своим поведением.

В настоящее время на этапе экспертно-реабилитационной диагностики вопросы, на которые отвечает МСЭ и ответы на которые являются предметом юридических споров и конфликтов, касаются оценок: степени ограничения жизнедеятельности, определения факта стойкого нарушения функций, причинной связи рассматриваемого болезненного состояния и внешних факторов (связи с производственной деятельностью, исполнением воинских и других служебных обязанностей, ликвидацией последствий аварии на Чернобыльской АЭС и др.), и времени наступления расстройства.

Все эти оценки проводились и проводятся на основании специализированных общепризнанных международных классификаций. В свою очередь, эти классификации напрямую отражают отношение мирового сообщества к инвалидам и их месту в социуме. На протяжении последних двух десятилетий ХХ века функционировала Международная классификация нарушений, ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности (МКН) [11], в рамках действия которой понятие «ограничение жизнедеятельности» базировалось на так называемой медицинской модели [12], согласно которой:

— ОЖ индивидуально, оно является болезненным состоянием, локализованным внутри индивида — и проблема, и ее решение также находятся внутри индивида;

— ОЖ является болезненным состоянием, отклонением от нормы, поэтому требует лечения или помощи;

— лицо с ОЖ имеет биологические и психологические недостатки по сравнению со здоровыми индивидами;

— ОЖ рассматривается как персональная трагедия, что предполагает наличие жертвы;

— объективная оценка состояния нормы проводится специалистами в соответствующей области, которым отводится доминирующая роль в принятии решений по последующей реабилитации пациента.

Развитие социальных институтов и совершенствование отношения общества к индивиду, имеющему различные заболевания и, как следствие, функциональные нарушения, привели к разработке и принятию Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [13]. МКФ принадлежит к «семье» международных классификаций, разработанных ВОЗ, которые применимы к различным аспектам здоровья. В международных классификациях ВОЗ изменения здоровья (болезнь, расстройство, травма и т.п.) изначально классифицированы в МКБ-X [14], которая определяет их этиологическую структуру. Функционирование и ограничения жизнедеятельности, связанные с изменениями здоровья, классифицируются в МКФ. То есть формулировка диагноза по МКБ дополняется информацией МКФ о функционировании.

Принятие МКФ ознаменовало смену модели ограничения жизнедеятельности с медицинской на социальную модель [12]:

— ОЖ у индивида не является причиной ограничений активности;

— причина ограничений активности — организация общества;

— общество дискриминирует индивидов с ОЖ;

— барьеры, связанные с передвижением, связью, архитектурой, экономикой, являются не менее важными, чем барьеры, связанные с состоянием здоровья;

— меньше акцентов делается на участие специалистов здравоохранения в жизни людей с ограниченной жизнедеятельностью.

МКФ ушла от классификации последствий болезни (версия 1980 г.), чтобы стать классификацией составляющих здоровья, которые определяют, из чего здоровье состоит, в то время как последствия концентрируют внимание на тех влияниях, которые могут оказывать заболевания и другие изменения здоровья на конечный результат.

Согласно определению МКФ, ограничение жизнедеятельности — это последствия или результат сложных взаимоотношений между изменением здоровья индивида, личностными факторами и внешними факторами, представляющими условия, в которых живет индивид.

МКФ включает все аспекты здоровья человека и некоторые составляющие благополучия, относящиеся к здоровью, описывая их в терминах доменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем. Широко распространено заблуждение, что классификация относится только к людям с ограничениями жизнедеятельности. На самом деле она применима ко всем людям. Показатели здоровья и показатели, связанные со здоровьем, при любом изменении здоровья могут быть описаны с помощью МКФ.

Информация в классификации систематизирована в двух частях (табл. 1). Часть 1-я включает функционирование и ограничение жизнедеятельности, часть 2-я охватывает контекстовые факторы. Каждая часть, в свою очередь, включает две составляющие:

1. Составляющие функционирования и ограничений жизнедеятельности.

Составляющая «организм» включает две классификации, одна из которых — для функций систем организма, другая — для структур организма. Разделы в обеих классификациях построены в соответствии с системами организма, т.е. структуры организма не рассматриваются как органы. Нарушения структуры могут включать в себя аномалию, дефект, утрату или другое значительное отклонение в структурах организма. Они могут быть временными или постоянными, прогрессирующими, регрессирующими или стабильными; перемежающимися или непрерывными. Нарушения не зависят от этиологии или от того, как они развиваются (например, потеря зрения или конечности может быть следствием генетической аномалии или травмы). Наличие нарушения всегда подразумевает причину, хотя причина может быть недостаточной для объяснения последовавшего за ней нарушения. Аналогично: наличие нарушения всегда указывает на присутствие функционального или структурного расстройства организма, но оно может быть вызвано любым заболеванием, расстройством или физиологическим состоянием. Нарушения могут быть частью или проявлением изменения здоровья, но они не являются обязательным признаком болезни и не означают, что индивид должен считаться больным. Нарушения шире и масштабнее, чем расстройства или болезни (например, утрата конечности — это нарушение структуры организма, но не расстройство или болезнь). Одни нарушения могут приводить к развитию других нарушений (например, потеря мышечной силы может ограничивать двигательные функции, функции сердца могут иметь отношение к изменению функций дыхания, нарушение восприятия может быть связано с функциями мышления).

Составляющие «активность» (выполнение задачи или действия индивидом) и «участие» (вовлечение индивида в жизненную ситуацию) охватывают полный круг доменов, обозначающих аспекты функционирования с индивидуальной и социальной позиций: обучение и применение знаний, общие задачи и требования, общение, мобильность, самообслуживание, бытовая жизнь, межличностные взаимодействия и общение, главные сферы жизни, жизнь в сообществах, общественная и гражданская жизнь. Указанные компоненты могут быть выражены двумя способами: с одной стороны, они могут отражать проблемы (например, нарушения, ограничения активности или ограничение возможности участия, обозначенные общим термином «ограничение жизнедеятельности»), с другой — отражать непроблемные (т.е. нейтральные) аспекты здоровья и связанные со здоровьем состояния, обозначенные общим термином «функционирование». Домены этой составляющей квалифицируются двумя определителями: реализация и потенциальная способность (капаситет) (табл. 2). Определитель «реализация» устанавливает, что делает индивид в условиях реально окружающей среды. Так как реальная окружающая среда включает социальный контекст, реализация может пониматься как вовлечение в жизненную ситуацию или жизненный опыт человека в актуальных условиях, в которых он живет. Определитель «потенциальная способность» устанавливает способность индивида выполнять какую-либо задачу или действие или справляться с ними. Этот параметр предназначен для отражения наиболее высокого уровня предельного функционирования, которого может достигнуть индивид в данном домене и в данный момент. Разница между потенциальной способностью и реализацией отражает различия влияний факторов окружающей среды, представленных в классификации. Разница между потенциальной способностью и реализацией отражает различия влияний факторов реальной и типичной окружающей среды и тем самым указывает направление изменений этой окружающей среды с целью более полной реализации индивида. Оба определителя потенциальной способности и реализации могут в дальнейшем использоваться как с учетом вспомогательных средств и посторонней помощи, так и без них. Хотя ни вспомогательные средства, ни посторонняя помощь не устраняют нарушений, они могут устранить ограничения функционирования в некоторых доменах.

2. Составляющие контекстовых факторов.

Факторы окружающей среды создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время. Эти факторы являются внешними по отношению к индивиду и могут оказывать положительное или отрицательное влияние на реализацию индивида в обществе, потенциальную способность индивида или на функции и структуру организма индивида. Они представлены в классификации таким образом, чтобы сфокусировать внимание на двух разных уровнях: индивида — в непосредственном окружении индивида, охватывающем домашнюю обстановку, место работы, школу. Этот уровень включает физические и материальные особенности окружающей среды, с которой индивид сталкивается, а также прямые контакты с другими людьми; общества — формальные и неформальные социальные структуры, службы, общие установки и системы в сообществе или сфере культуры, оказывающие влияние на людей. Этот уровень включает организации и службы, относящиеся к труду, деятельности в сообществах, к правительственным учреждениям, транспортным и коммуникационным службам, негосударственным социальным структурам, а также законы, постановления, официальные и неофициальные правила, связи и идеологии.

Факторы окружающей среды взаимодействуют с такими составляющими, как функции и структуры организма, активность и участие. Ограничения жизнедеятельности характеризуются как последствия или результат сложных взаимоотношений между изменением здоровья индивида, личностными факторами и внешними факторами, представляющими условия, в которых живет индивид. Окружающая среда с барьерами и без облегчающих факторов будет ограничивать возможность реализации индивида, среда же с облегчающими факторами может, наоборот, способствовать этой реализации. Общество может тормозить реализацию индивида в результате того, что оно или создает барьеры (например, недоступные здания), или не обеспечивает облегчающими факторами (например, недоступность вспомогательных средств).

Личностные факторы являются второй составляющей факторов контекста, включающей индивидуальные характеристики, с которыми живет и существует индивид, состоящие из черт индивида, не являющихся частью изменения здоровья или показателей здоровья, способные влиять на ограничение жизнедеятельности на любом уровне. Они не классифицированы в МКФ ввиду больших социальных и культуральных вариаций, связанных с ними.

Взаимодействия составляющих МКФ представлены на рис. 1.

В качестве простого практического примера можно рассмотреть следующую ситуацию. Пациент, перенесший инсульт (изменение здоровья, патология), ввиду слабости правой руки (нарушения функции) вследствие правостороннего гемипареза не может умыться и одеться (нарушения активности), ввиду чего (а также других факторов) он потерял работу (нарушение участия). При наличии фиксированного постинсультного дефекта (правосторонний гемипарез) с помощью создания специальных условий труда (труд, не связанный с функцией правой конечности) в доступной специальности (изменение воздействия факторов окружающей среды) и при желании самого пациента (личностные факторы) он может быть рационально трудоустроен. Основной функциональный вывод при использовании МКФ заключается в том, что жизнедеятельность и участие пациента могут улучшиться, даже если нарушения останутся на прежнем уровне.

Украинским государственным НИИ медико-социальных проблем инвалидности на протяжении последних лет активно проводится интеграция МКФ в рутинную практику МСЭ Украины [15–18] с использованием механизмов количественной оценки нарушений в виде соответствующих функциональных балльных оценочных шкал.

С 03.12.2009 в силу вступило Постановление Кабинета министров Украины № 1317 «Питання медико-соціальної експертизи» [9], в котором внесены изменения, касающиеся нормативно-правовых основ функционирования МСЭ, необходимые в рамках Закона «Про реабилитацию инвалидов в Украине» [10], принятого в 2005 году. Указанное постановление также внесло изменения в «Положення про порядок, умови та критерії встановлення інвалідності», хотя до настоящего времени фактически действует «Інструкція про встановлення груп інвалідності» [19, 20], находящаяся в стадии переработки.

В рамках актуальной нормативной базы в Украине в рутинной практике МСЭ количественно оцениваются следующие домены ограничений жизнедеятельности: способность к передвижению, способность к самообслуживанию, способность к ориентации, способность к общению, способность контролировать свое поведение, способность к обучению, способность к трудовой деятельности.

Способность к передвижению — умение эффективно перемещаться в своем окружении (ходить, бегать, преодолевать преграды, пользоваться личным и общественным транспортом). Параметры оценки: характер ходьбы, темп перемещения, расстояние, преодолеваемое пациентом, способность пользоваться транспортом, необходимость в помощи посторонних лиц при передвижении. Градации: I степень — способность самостоятельно передвигаться с большей затратой времени, перемещение с остановками и укорочение расстояния; II степень — способность самостоятельно передвигаться с использованием дополнительных средств и/или с посторонней помощью; III степень — неспособность самостоятельно передвигаться и полная зависимость от посторонних.

Способность к самообслуживанию включает: удовлетворение основных физиологических потребностей, поддержание личной гигиены (умывание лица и мытье всего тела, волос и причесывание, чистка зубов, подстригание ногтей, гигиена при отправлении физиологических потребностей), возможность самостоятельного одевания и раздевания (верхняя и нижняя одежда, головные уборы, рукавицы, обувь, пользование средствами застегивания одежды), приема пищи (возможность поднесения пищи ко рту, жевания, глотания, питья, пользования столовыми приборами и посудой), обеспечения повседневных бытовых потребностей (покупка продуктов питания и т.д.), приготовления пищи (чистка, мытье, нарезание, термическая обработка, пользование кухонным инвентарем), пользования постельным бельем (в т.ч. заправка постели и т.д.), стирка, чистка и ремонт белья, одежды и других бытовых предметов; пользование бытовыми приспособлениями и приборами (замки и засовы, выключатели, краны, весы, стиральная машина, телефон, бытовые электро- и газовые приборы, спички и т.д.), уборка помещения (подметание и мытье пола, окон, вытирание пыли и т.д.). Параметры оценки: оценка потребности в дополнительных средствах, возможности коррекции способности самообслуживания с помощью дополнительных средств и адаптации жилья, оценка необходимости в посторонней помощи при отправлении физиологических надобностей, оценка временных интервалов, через которые возникает потребность (периодическая — 1–2 раза в неделю, длительные интервалы — 1 раз в неделю, короткие интервалы — несколько раз в неделю, постоянная потребность). Градации: I степень — способность с использованием дополнительных приспособлений; II степень — способность с использованием дополнительных приспособлений и посторонней помощи; III степень — неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от посторонних.

Способность к ориентации — умение самостоятельно ориентироваться в пространстве и времени, иметь представление об окружающих предметах. Оценивается при условии нормального состояния психической деятельности и речи. Параметры оценки: способность различать зрительные образы людей и предметов на расстояниях, которые увеличиваются и в различных условиях (наличие или отсутствие преград, знакомство с обстановкой), способность различать звуки и устную речь (слуховая ориентация) при отсутствии или наличии препятствий, степень компенсации нарушения слухового восприятия устной речи другими способами (письмо, невербальные формы), необходимость использования технических средств для ориентации и помощи другим лицам в разных видах повседневной деятельности (в быту, при обучении, на производстве). Градации: I степень — способность с использованием дополнительных приспособлений; II степень — способность к ориентации с необходимостью посторонней помощи; III степень — неспособность к ориентации (дезориентация).

Способность к общению (коммуникативная способность) — способность самостоятельно устанавливать контакты с другими людьми и поддерживать общественные связи (нарушения общения, связанные с расстройствами психической деятельности, здесь не рассматриваются). Основным способом коммуникации является устная речь, дополнительным — чтение, письмо, невербальная речь (жестовая, знаковая). Параметры оценки: характеристика круга лиц, с которыми возможно поддержание контактов, а также потребность в посторонней помощи в процессе обучения и трудовой деятельности. Градации: I степень — способность к общению, которая характеризуется снижением быстроты, уменьшением объема освоения, получения и передачи информации; II степень — способность к общению с использованием дополнительных средств и при помощи посторонних лиц; III степень — неспособность к общению.

Способность контролировать свое поведение — умение вести себя в соответствии с морально-этическими и правовыми нормами окружающей среды. Параметры оценки: способность определять себе  установленные общественные нормы и придерживаться их, идентифицировать людей и объекты и понимать отношения между ними, правильно понимать, интерпретировать и адекватно реагировать на традиционную и необычную ситуацию, придерживаться личной безопасности, личной опрятности. Градации: I степень — частичное снижение способности самостоятельного контроля своего поведения; II степень — способность частично или полностью контролировать свое поведение только с помощью посторонних лиц; III степень — неспособность контролировать свое проведение.

Способность к обучению — умение воспринимать, усваивать и накапливать знания, формировать навыки и умения (бытовые, культурные, профессиональные и др.) в целенаправленном процессе обучения; способность к профессиональному обучению — овладение теоретическими знаниями и умениями конкретной профессии. Параметры оценки: возможность обучения в обычных или специально созданных условиях (специальное учебное заведение или группа, обучение в домашних условиях и т.д.); объем программы, сроки и режим обучения; возможность освоения профессий разного квалификационного уровня или только отдельных видов работ; необходимость использования специальных средств обучения или только отдельных видов работ; необходимость использования специальных средств обучения и привлечения помощи других (кроме преподавателя) лиц. Градации: I степень — способность к обучению в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса и/или с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц (кроме персонала, который обучает); II степень — способность к обучению только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях; III степень — неспособность к обучению.

Способность к трудовой деятельности — совокупность физических и духовных возможностей, которая определяется состоянием здоровья, что позволяет ему заниматься разного рода трудовой деятельностью. Профессиональная трудоспособность – способность человека качественно выполнять работу, предусмотренную конкретной профессией, которая позволяет реализовать трудовую занятость в определенной сфере производства в соответствии с требованиями к содержанию и объему производственной нагрузки, установленным режимом работы и условиям производственной среды. Параметры оценки: сохранение или утрата профессиональной способности, возможность трудовой деятельности в другой профессии, которая по квалификации приравнивается к предыдущей, оценка допустимого объема работы, которая выполняется в своей профессии и должности, возможность трудовой занятости в обычных или специально созданных условиях. Градации: I степень — способность к выполнению трудовой деятельности при отсутствии снижения квалификации или уменьшения объема выполняемой деятельности, невозможность выполнения работы по своей профессии; II степень — способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием дополнительных средств и/или специально оборудованного рабочего места, с помощью других лиц; III степень — неспособность к трудовой деятельности.

Нарушения профессиональной трудоспособности — наиболее частая причина социальной недостаточности, может возникать первично, когда другие категории жизнедеятельности не нарушены, или вторично — на основе ограничений жизнедеятельности. Способность к труду в конкретной профессии у инвалидов с ограничением других видов жизнедеятельности может быть сохранена полностью или частично или восстановлена средствами профессиональной реабилитации, после чего инвалиды могут работать в обычных или специально созданных условиях с полной или неполной длительностью рабочего времени.

Степень ограничения жизнедеятельности — величина отклонения от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья. Степень ограничения жизнедеятельности, являющаяся основанием для установления группы инвалидности, — умеренная (І степень), выраженная (ІІ степень) и резкая (ІІІ степень). Легкая степень ограничения жизнедеятельности относится к категории 0-й степени и не является основанием для определения группы инвалидности.

МКФ также лежит в основе функционирования современного процесса нейрореабилитации, а именно в методологии постановки специфических целей и задач применительно к каждому конкретному пациенту в рамках оказания специализированной помощи мультидисциплинарной командой [21, 22].