Международный неврологический журнал 5 (43) 2011

Вряд ли требуется объяснять, какую важную роль в неврологии играет понятие о рефлексах. В 70-е годы XІX века в неврологии появляются методы исследования рефлексов. В 1871–1872 годах Карл Вестфаль и Вильгельм Эрб описали сухожильные рефлексы, и в частности коленный рефлекс. После открытия коленного рефлекса наступил период описания различных кожных, сухожильных и периостальных рефлексов. Со второй половины 90-х годов начинается изучение рефлексов как составной части различных симптомокомплексов. Французский невропатолог Жозеф Франк Бабинский описал новый вид рефлексов, носящих в неврологии название патологических. 22 февраля 1896 года на заседании Парижского биологического общества Бабинский сообщил о существовании патологического рефлекса стоп. К концу первой четверти XX века были открыты практически все патологические рефлексы, известные в настоящее время в неврологической практике.

Начало исследованию патологических рефлексов в Российской ВМА положил Владимир Михайлович Бехтерев — известный русский невропатолог, руководитель кафедры душевных и нервных болезней ВМА с 1873 по 1913 год. На заседании научного собрания клиники душевных и нервных болезней от 22 февраля 1901 года известный ученый продемонстрировал особый предплюснево-пальцевой рефлекс, выражающийся легким сгибанием пальцев при постукивании по тыльной поверхности предплюсневых костей и основанию плюсневых. Во многих руководствах и справочниках этот рефлекс носит название рефлекса Бехтерева — Менделя. Немецкий невропатолог Мендель, описавший тот же рефлекс, указывал, что он имеется и у здоровых людей, выражаясь тыльным сгибанием ІІ–V пальцев. Полемизируя с Менделем, Бехтерев отмечал, что разгибательные движения наблюдались и им, но они зависят от механического раздражителя длинного и короткого экстензоров пальцев, тогда как сгибательный рефлекс, названный его именем, — совершенно особый рефлекс, происходящий за счет действия мышц, сгибающих пальцы, и наблюдается он именно в патологических случаях. В круге ученого наблюдений были случаи с органическим поражением двигательных проводников, где рефлекс Бабинского отсутствовал или был выражен неясно, тогда как сгибательный рефлекс был налицо. Таким образом, сгибательный рефлекс пальцев стопы наряду с рефлексом Бабинского явился полезным диагностическим признаком органического поражения двигательных пирамидных путей и используется для отличия органических параличей и определения стороны паралича при коме, когда рефлекс Бабинского отсутствует или неясно выражен. Приоритет Бехтерева в открытии и описании предплюснево-пальцевого рефлекса не вызывает сомнений, и название его рефлексом Бехтерева — Менделя является удобным во избежание путаницы с другими описанными В.М. Бехтеревым патологическими рефлексами. В 1902 году в «Обозрении психиатрии» в статье «О запястно-фаланговом рефлексе» В.М. Бехтеревым был описан патологический рефлекс на руке. Запястно-фаланговый рефлекс выражается сгибанием пальцевых фаланг при механическом раздражении молоточком по тыльной стороне запястья. Рефлекс состоит в передаче раздражения со связок, покрывающих тыльную сторону запястья и начала пястных костей верхней конечности, на сгибатели пальцевых фаланг, в том числе на межостистые мышцы. Его дуга проходит через уровень первого грудного и нижних шейных корешков. Следовательно, обнаружение запястно-фалангового рефлекса указывает на поражение центрального двигательного неврона на уровнях, лежащих выше шейной части спинного мозга. По наблюдениям В.М. Бехтерева, этот рефлекс отмечался чаще в случаях капсулярного и коркового поражения [7, 9].

После небольшого перерыва в «Обозрении психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии» за 1910 год появилась статья «О подошвенно-пальцевом сгибательном рефлексе» Михаила Николаевича Жуковского — ученика В.М. Бехтерева, в последующем первого начальника кафедры нервных болезней военно-медицинской академии. Вот как описывал Михаил Николаевич этот рефлекс: «…если произвести удар перкуссионным молоточком по середине подошвы стопы, равно отступая от ее передних и задних краев, то получится ясно выраженное подошвенное сгибание всех пальцев…». Практический опыт показывает, что симптом Жуковского превосходит симптомы Бехтерева — Менделя и Оппенгейма, уступая лишь симптому Бабинского. Однако при восстановлении функции пирамидной системы симптом Жуковского сохраняется дольше всех других и в 6 % случаев наблюдается изолированно от других стопных патологических рефлексов. Следовательно, подошвенно-пальцевой рефлекс является важным указателем на поражения пирамидного пути. По разным причинам этот рефлекс часто называют симптомом Жуковского — Корнилова. Профессор Александр Алексеевич Корнилов, выступая в 1920 году с докладом об открытии им подошвенно-пальцевого рефлекса, на замечание сотрудников кафедры нервных болезней ВМА отвечал, что не держал в руках этого журнала. Таким образом, название рефлекса Жуковского — Корнилова представляется совершенно неоправданным. Остается загадкой, что помешало М.Н. Жуковскому описать аналогичный рефлекс на верхней конечности. Сходство этих рефлексов является столь ясным, что ладонно-сгибательный рефлекс часто называют рефлексом Жуковского, хотя первым этот рефлекс описал Вартенберг [1, 5].

На этом исследование патологических рефлексов не прекратились. В 1923 году ученик В.М. Бехтерева, один из основоположников нейрохирургии, организатор отдельной нейрохирургической клиники при Тартусском университете Л.М. Пуссеп описал рефлекс отведения V пальца. Первоначально он был обнаружен у больных энцефалитом без пирамидного поражения с цереброспинальным сифилисом. У больных с пирамидным симптомом разгибания І пальца не отмечался рефлекс отведения V пальца. Л.М. Пуссеп высказал предположение, что рефлекс является экстрапирамидным симптомом и свидетельствует о поражении серого вещества в области сильвиева водопровода. В 1924 году Л.М. Пуссеп описал случаи опухоли полосатого тела, в которых наблюдался рефлекс отведения V пальца, что подтверждало его мнение о повреждении полосатого тела и экстрапирамидной системы. Однако объяснить значение рефлекса Пуссепа оказалось нелегким делом [6].

Бабинский в 1924 году утверждал, что отведение V пальца является составной частью пирамидного рефлекса веера. Этого же взгляда придерживался Триумфов. Некоторые ученые утверждали, что рефлекс отведения V пальца наблюдается при совместном поражении пирамидной и экстрапирамидной систем. В 1935 году Ипрус привел анализ 3 случаев: лобных опухолей и одного случая мозгового инсульта с патологическим рефлексом Пуссепа на стороне очага, и пришел к заключению, что рефлекс — признак поражения кортико-понто-церебеллярных путей. Эстонские ученые, невролог Раудальом и нейрохирург Шевалье, доказали, что если рефлекс Пуссепа вызывается контрлатерально, то он, как правило, комбинируется с пирамидной симптоматикой, в частности с рефлексом Бабинского. В этом случае рефлекс Пуссепа является, вероятно, компонентом веера. Но в большинстве наблюдаемых случаев этот рефлекс проявился на стороне поражения без пирамидных рефлексов или на противоположной этим рефлексам стороне. Поэтому следует признать его самостоятельным рефлексом, наиболее часто проявляющимся при лобной и лобно-теменной локализации и на стороне опухоли. Механизм его возникновения в этих случаях недостаточно ясен, так как не согласуется с анатомией кортико-понто-церебеллярных путей. Как известно, основная их часть подвергается перекресту. Остается неясным, является ли рефлекс Пуссепа следствием передачи давления опухоли на подкорковые узлы и сдавления полосатого тела, как и считал Л.М. Пуссеп. Следовательно, в тех случаях, когда целесообразно признать рефлекс Пуссепа самостоятельным симптомом, он наблюдается чаще на стороне очага и при разных опухолях лобной локализации [8].

Особый интерес представляет группа патологических рефлексов в области лица, приоритет открытия которых принадлежит ученым кафедры нервных болезней ВМА, профессорам М.И. Аствацатурову и С.И. Карчикяну. По мнению профессора М.И. Аствацатурова, определяющим фактором рефлекторных изменений при поражении экстрапирамидных путей является степень их филогенетической давности. Общеизвестно, что филогенетические древние рефлексы при поражении пирамидного пучка повышаются или выходят из латентного состояния. Они зафиксированы на предшествующих стадиях развития человека, наблюдаются у новорожденных. При поражении пирамидного пути они либо ослаблены, либо утрачены. Исходя из этих данных, профессор М.И. Аствацатуров предполагал, что при псевдобульбарном параличе должны обнаруживаться рефлексы со стороны m. orbicularis oris, так как функция этой мышцы принадлежит движениям, свойственным всем животным и имеющимся у детей в младенческом возрасте. М.И. Аствацатуров описал оральный феномен, который получается легким постукиванием молоточком по корню носа и выражается в одновременном двустороннем сокращении  m. orbicularis oris. При большой живости рефлекса при этом отмечается отчетливое выпячивание обеих губ вследствие приподнятия подбородка кверху и вперед. Рефлекс носит название назолабиального, и, помимо сосательного движения губ, может одновременно происходить сокращение жевательных мышц. Более отчетливо, по мнению автора, назолабиальный рефлекс получается в положении лежа на спине. Нужно отвлекать больного, ибо малейшее волевое напряжение лицевых мышц задерживает появление рефлекса. По мнению автора, назолабиальный рефлекс, выраженный отчетливо при нанесении первых ударов молоточка по спинке носа, в дальнейшем при повторных постукиваниях не вызывается. Рефлекс был отнесен профессором М.И. Аствацатуровым к разряду периостальных рефлексов и трактовался им как безусловно патологический рефлекс, встречающийся только при органическом заболевании головного мозга — двустороннем поражении пирамидных путей, в частности при псевдобульбарном параличе [2, 3].

Интерес к рефлекторным явлениям в области лица значительно возрос во время изучения эпидемического энцефалита, когда был обнаружен ряд новых феноменов в этой области.

В 1938 году на кафедре нервных болезней под руководством начальника клиники профессора Б.С. Дойникова С.И. Карчикяном была защищена диссертация на степень доктора медицинских наук на тему «Субкортикальные рефлексы в области лица, их биологическая сущность и клиническое значение». В диссертации автор систематизировал имеющиеся по этому вопросу данные, дал их практический анализ на основании личных длительных изысканий, попытался выяснить их механизмы и отграничить эти рефлекторные реакции от чисто мышечных феноменов в области лица. Двигательные реакции мышц на механическое их раздражение в области лица в ряде случаев неправильно трактовались как рефлексы, хотя являются местной идиомускулярной возбудимостью. С.И. Карчикян доказал, что сочетанная деятельность нейронов человека немедленно исчезает с момента наступления смерти организма. Идиомускулярная возбудимость после смерти не только остается сохраненной, но даже в течение некоторого довольно продолжительного времени — от 30 минут до 2 часов — представляется усиленной. Исчезновение рефлексов в период агонии начинается с головы и заканчивается конечностями; рефлексы с лица исчезают одними из первых. Пользуясь методом естественного эксперимента на трупах, С.И. Карчикян с учениками ряд феноменов, описанных в качестве рефлексов, отнесли к явлениям идиомускулярной возбудимости, в том числе некоторые из субкортикальных рефлексов в области лица. Сюда относятся: буккальный рефлекс Вюрпа, оральный Бехтерева, medusenreflex Раймиста, reflex de la mane (рефлекс гримасы) Фуа. Автор выделил 5 основных феноменов челюстно-ротового аппарата (феноменов орального автоматизма) как истинных патологических рефлексов: fressreflex Оппенгейма, хоботковый Эпштейна, пальмоментальный Маринеско — Радовичи, назолабиальный Аствацатурова и описанный новый дистанс-оральный рефлекс, впоследствии названный его именем. Дистанс-оральный рефлекс автор отнес к категории субкортикальных, или, выражаясь термином Павлова, к разряду безусловных рефлексов, который является ярким выражением автоматизма челюстно-ротового аппарата. По мнению С.И. Карчикяна, дуга этого рефлекса идет через зрительный нерв, thalamus opticus, стриопаллидарную систему и ядро лицевого нерва. Участие коры в осуществлении дистанс-орального рефлекса весьма незначительное, а в некоторых случаях и вовсе исключается. Наибольшее значение приобретают здесь зрительные бугры. У абсолютно слепых лиц его не получали, но при этом достаточно самого незначительного зрительного раздражителя, чтобы сопутствующие подкорковые механизмы пришли в деятельное состояние и выявили данный рефлекс. Дистанс-оральный рефлекс вызывают приближением молоточка или пальца ко рту, не прикасаясь к нему вовсе. При определенных патологических состояниях головного мозга уже один вид приближающегося ко рту предмета вызывает у больных рефлекторную реакцию. Раздражитель в виде приближающегося к лицу предмета приводит в действие главным образом автоматизм челюстно-ротового аппарата. Действие лицевых мышц выражается в максимальном выпячивании вперед собранных в трубку губ с одновременным смыканием век и приближением головы. По мнению С.И. Карчикяна, наличие оральных рефлексов, в частности дистанс-орального рефлекса, лишь за редким исключением, свидетельствует всегда о значительном диффузном деструктивном изменении обеих гемисфер с повышением автоматизма таламостриопаллидарной системы, о диссоциации функций коры и больших узлов основания вследствие расстройств иннервационных механизмов кортикальних и субкортикальних мозговых инстанций [4].

Таким образом, патологические рефлексы Бехтерева, Жуковского, Пуссепа характерны для поражения пирамидной системы и представляют собой формы реакций нижележащего дополнительного аппарата, разобщенного с корой головного мозга. Аксиальные рефлексы редко наблюдаются у здоровых взрослых людей. В норме они имеются у новорожденных и в младенченском возрасте. Их появление характерно для патологических процессов головного мозга, которые сопровождаются разобщением рефлекторных центров с корой головного мозга, вследствие чего последняя теряет тормозящее влияние на сегментарный аппарат ствола мозга. Рефлексы орального автоматизма могут быть повышены и при экстрапирамидной патологии. В практической невропатологии субкортикальные рефлексы в области лица зачастую являются определяющими в прогнозировании жизни больного. Так, появление дистанс-орального рефлекса Карчикяна говорит о грубом поражении головного мозга и зачастую является прогностически неблагоприятным.

Таким образом, школа ученых-неврологов кафедры и клиники Российской военно-медицинской академии — одна из первых неврологических школ, оказавшая большое влияние на становление и развитие отечественной неврологии.