Газета «Новости медицины и фармации» 16 (379) 2011

При оперативних втручаннях на нижніх відділах живота та нижніх кінцівках досить ефективним методом знеболення пацієнта є спинномозкова анестезія (СМА). Вибір препарату для боротьби з післяопераційним больовим синдромом після СМА залежить від тривалості операції та її травматичності. Враховуючи, що певний відсоток прооперованих хворих — це особи старшої вікової групи, застосування певних груп анальгетиків (наприклад, опіатів) протипоказане внаслідок можливості розвитку життєво небезпечних ускладнень. У той же час ненаркотичні знеболюючі засоби також викликають низку побічних ефектів, їх застосування в комплексі з антикоагулянтами широко дискутується.

Провідну роль у механізмі формування ноцицептивного болю відіграє цикл арахідонової кислоти і його кінцеві продукти (простагландини, тромбоксан і простациклін) — потужні медіатори болю. Ключову позицію в цьому циклі займає фермент циклооксигеназа (ЦОГ), що ініціює метаболізм арахідонової кислоти до вищезазначених медіаторів. Препаратами вибору, які патогенетично блокують зазначений фермент, є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Упродовж більше ніж двох століть запропоновано понад 70 модифікацій даної групи препаратів, які мають різноманітну хімічну структуру. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, НПЗП входять до всіх рівнів ступінчастої терапії болю як самостійно, так і в комбінації з іншими засобами.

НПЗП справляють опіоїдзберігаючий ефект, що дає можливість швидше активізувати пацієнта, скоротити строки госпіталізації та зменшити витрати на стаціонарне лікування та уникнути характерних ускладнень наркотичних анальгетиків. У той же час застосування неселективних НПЗП супроводжується досить значною частотою ускладнень, навіть у разі їх короткотривалого застосування, що пов’язано з пригніченням ЦОГ-1 (артеріальна гіпертензія, периферичні набряки, інтерстиціальний нефрит, гастропатія, дезагрегація тромбоцитів, підвищена кровоточивість тощо).

Останнім часом у післяопераційному знеболенні досить широко застосовують селективні та специфічні інгібітори ЦОГ-2. На фармацевтичному ринку України також використовується перша стереоізомерна форма кетопрофену — декскетопрофен (Дексалгін 50 мг) виробництва Berlin-Chemie (Німеччина). Препарат взаємодіє з ЦОГ у 5 разів активніше, ніж рацемічний кетопрофен, і в 100 разів активніше, ніж його лівообертаючий ізомер. Препарат блокує проведення больових імпульсів як на периферії (пригнічення збудження нервових закінчень), так і в ЦНС (переривання больового імпульсу), знижує продукцію прозапальних та альгогенних цитокінів у ЦНС, що значно підвищує аналгетичний потенціал препарату. Дексалгіну добре проникає через гематоенцефалічний бар’єр завдяки своїй високій ліпофільності. Препарат здійснює центральну дію на рівні задніх стовпів спинного мозку (деполяризація нейронів) та селективно блокує рецептори NMDA (N-метил D-аспартату), що беруть участь у модуляції больового імпульсу. Даний лікарський засіб прямо та швидко діє на трансмісію болю. Блокада ЦОГ здійснюється на усіх трьох рівнях передачі болю — периферичному, сегментарному (спинний мозок) та центральному.

Метою даної роботи було вивчення ефективності застосування Дексалгіну в ранньому післяопераційному періоді у хворих, які перенесли оперативні втручання під СМА.

Під нашим спостереженням знаходилось 56 хворих, яким було виконано оперативні втручання під СМА: 34 хворі із зовнішніми грижами живота (24 хворі з паховими грижами, із них 11 післяопераційних рецидивних та 8 — із стегновими грижами,) та 22 хворі з варикозним розширенням підшкірних вен нижніх кінцівок. Вік хворих коливався від 24 до 78 років, становлячи в середньому 42,3 ± 1,3 року. Застосовували стандартні методики герніопластики. Герніопластику рецидивних гриж виконували з використанням синтетичних сіток. Середня тривалість операції — 60 хвилин. Венектомія полягала у виконанні операції Троянова — Тренделенбурга з подальшим ретроградним видаленням основного стовбура великої підшкірної вени зондом Бебкокка, перев’язці перфорантних вен та висіченні решти варикозно розширених вен за Наратом. Тривалість оперативного втручання — 1,5–4 години. У післяопераційному періоді залежно від тривалості втручання, травматичності операції хворі протягом 1–3 діб за показаннями парентерально отримували Дексалгін (100–150 мг/добу), при вираженому больовому синдромі — морфін (0,01 г/добу). Першу ін’єкцію Дексалгіну виконували протягом однієї години після закінчення операції. Хворим похилого віку (12 осіб), прооперованим із приводу гриж живота, у післяопераційному періоді призначали профілактичні дози низькомолекулярних гепаринів із метою попередження розвитку тромбоемболічних ускладнень.

Больовий синдром оцінювали за візуальною аналоговою шкалою завдовжки 10 см із метою об’єктивізації його вираженості. Відзначено, що при одноразовому введенні 50 мг Дексалгіну в переважної більшості хворих больовий синдром починав зникати в середньому через 15 хв, максимальний аналгетичний ефект наставав через 30 хв після парентерального введення препарату, а лікувальний ефект зберігався близько 8 годин.

Інтенсивність больового синдрому до початку знеболення у хворих, які перенесли травматичні (рецидивна грижа, розсипний тип вен) та тривалі (понад 2 години оперативні втручання) (1-ша група — 19 осіб), становила 7,8 ± 0,8 бала, больовий синдром після нетривалих та малотравматичних втручань (2-га група — 37 хворих) оцінювався у 5,9 ± 0,7 бала. Застосування монотерапії Дексалгіном було недостатньо ефективним у 3 хворих (15,8 %) 1-ї групи протягом першої доби після операції — больовий синдром оцінювався в 6,5 ± 0,7 бала, що потребувало додаткового призначення морфіну (однократно). Мультимодальна або збалансована аналгезія, що передбачає комбіноване застосування аналгетичних медикаментозних засобів (наприклад, НПЗП + опіоїди), є досить важливим питанням післяопераційного знеболення. Паралельно з досягненням синергізму дії обох препаратів зменшуються небажані ефекти за рахунок зниження доз препаратів. Застосування мультимодальної терапії в цієї категорії хворих дозволило зменшити потребу в наркотичних анальгетиках втричі. Із другої доби необхідності в застосуванні наркотичних анальгетиків не було взагалі — інтенсивність больового синдрому при цьому на другу добу становила 3,2 ± ± 0,8 бала, на третю добу — 2,4 ± 0,6 бала.

Хворі 2-ї групи в ранньому післяопераційному періоді під впливом Дексалгіну оцінювали больовий синдром протягом першої доби у 2,1 ± 0,5 бала, протягом наступних двох діб — в 1,7 ± 0,4 бала та 1,3 ± 0,5 бала відповідно. Нами не було зареєстровано розвитку побічних ефектів протягом застосування Дексалгіну.

Дексалгін показав свою високу ефективність у хворих похилого та старечого віку, поріг больової чутливості у яких вищий. Використання наркотичних препаратів у даної вікової групи небезпечне внаслідок високого ризику розвитку депресії дихального центру та порушень серцевої діяльності. Підвищену кровоточивість із післяопераційної рани не зареєстровано в жодного пацієнта, що підтверджують дані G. Iohom et al. (2002) про відсутність суттєвого впливу Дексалгіну на коагулологічний потенціал крові. Крім того, призначення даного лікарського засобу на фоні проведення тромбопрофілактики низькомолекулярними гепаринами у хворих старшої вікової групи також не викликало розвитку геморагічних ускладнень.

Однак слід відзначити, що прийом Дексалгіну в частини хворих супроводжувався розвитком диспептичних розладів (нудота), а також місцевих реакцій (больовий синдром у місці введення препарату).

Таким чином, стереоселективні НПЗП показали високу ефективність у лікуванні болю після оперативних втручань, виконаних під СМА. Застосування Дексалгіну дозволяє швидко та на тривалий час досягати бажаного аналгетичного ефекту за рахунок блокади ЦОГ на усіх трьох рівнях передачі болю. Застосування його у складі мультимодальної терапії дозволило втричі зменшити потребу в наркотичних анальгетиках. Даний лікарський засіб прийнятний для призначення хворих старшої віковоъ групи та не протипоказаний на фоні проведення тромбопрофілактики низькомолекулярними гепаринами.