Газета «Новости медицины и фармации» 16 (379) 2011

Окончание. Начало в № 13–14 (376–377), 2011

Оценка частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и уровня оксигенации

2010 (новая версия). После начала вентиляции легких с положительным давлением или подачи кислорода необходимо одновременно оценить 3 клинических параметра: частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и уровень оксигенации. Уровень оксигенации желательно оценивать методом пульсоксиметрии, а не по цвету.

2005 (предыдущая версия). В рекомендациях 2005 г. предлагалось оценивать частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и цвет кожных покровов.

Основания. Оценка цвета является субъективной. В настоящее время для мониторинга насыщения гемоглобина кислородом рекомендуется использовать пульсоксиметрию.

Подача кислорода

2010 (новая версия). Для оценки необходимости в дополнительном кислороде следует использовать пульсоксиметрический датчик, закрепленный на правой руке пациента. Реанимацию доношенных детей лучше начинать с подачи воздуха, а не с подачи 100% кислорода. Подача кислорода регулируется посредством смешивания кислорода с воздухом, а объем подаваемой смеси регулируется в зависимости от показаний пульсоксиметрического датчика, закрепленного на правой руке пациента (обычно на запястье или ладони).

2005 (предыдущая версия). Если во время стабилизации у самостоятельно дышащего новорожденного появляются признаки цианоза, брадикардии или другие признаки недостаточности, показана подача 100% кислорода. Одновременно с этим следует определить необходимость в дополнительных вмешательствах

Основания. Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что здоровые доношенные дети рождаются с насыщением артериальной крови кислородом на уровне 60 % и им требуется 10 и более минут, чтобы достигнуть насыщения > 90 %. Гипероксия может оказаться опасной, особенно для недоношенных детей.

 Аспирация

2010 (новая версия). Аспирация сразу же после рождения (в том числе аспирация с помощью спринцовки) показана только при наличии явной обструкции дыхательных путей или необходимости в вентиляции легких с положительным давлением. В настоящее время недостаточно данных для внесения изменений в текущий алгоритм эндотрахеальной аспирации ослабленных детей при наличии мекония в амниотической жидкости.

2005 (предыдущая версия). Акушерка должна отсосать содержимое из носовой и ротовой полости новорожденного с помощью спринцовки после выхода плеч, но до выхода грудной клетки. Здоровым, крепким новорожденным обычно не требуется послеродовая аспирация. Если в амниотической жидкости присутствует меконий, необходимо отсосать содержимое из ротовой полости и носоглотки сразу после рождения головки (интранатальная аспирация) независимо от количества мекония. Если жидкость содержит меконий и у новорожденного отсутствует или угнетено дыхание, ослаблен мышечный тонус или ЧСС меньше 100 ударов в минуту, сразу после рождения необходимо выполнить прямую ларингоскопию для аспирации остаточного мекония из гортанной части глотки (под визуальным контролем) и интубацию/аспирацию трахеи.

Основания. Сведений о положительном эффекте аспирации активных новорожденных (даже при наличии мекония) нет, зато имеются сведения о риске, связанном с аспирацией. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать за или против эндотрахеальной аспирации детей с угнетенным дыханием при наличии в амниотической жидкости мекония.

Стратегии ИВЛ

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Вентиляцию легких рекомендуется выполнять с положительным давлением, достаточным для увеличения ЧСС или расширения грудной клетки. Чрезмерное давление может серьезно повредить легкие недоношенных детей. Однако значения оптимального давления, времени наполнения, дыхательного объема и положительного давления в конце выдоха, необходимые для достижения эффективной функциональной остаточной емкости легких, пока не определены. Поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях может оказаться полезным при перемещении недоношенных детей. Использование ларингеального масочного воздуховода показано в том случае, если вентиляция с помощью лицевой маски не приносит результата, а интубация трахеи не приносит результата или неосуществима.

Рекомендации по мониторингу содержания СО2 в выдыхаемом воздухе

2010 (новая версия). Для подтверждения положения эндотрахеальной трубки рекомендуется использовать датчики для определения содержания СО2 в выдыхаемом воздухе, несмотря на вероятность получения ложноотрицательных (при нарушениях сердечного выброса) или ложноположительных показаний (при загрязнении датчиков).

2005 (предыдущая версия). Для подтверждения положения трахеальной трубки рекомендовалось использовать устройство для мониторинга СО2 в выдыхаемом воздухе.

Основания. Получены дополнительные данные относительно эффективности такого устройства в качестве вспомогательного средства для подтверждения положения эндотрахеальной трубки.

 Соотношение «сжатия — вдохи»

2010 (новая версия). Рекомендованное соотношение «сжатия — вдохи» 3 : 1 остается в силе. Если остановка сердца связана с нарушениями функции сердца, необходимо использовать соотношение 15 : 2.

2005 (предыдущая версия). Соотношение «сжатия — вдохи» должно составлять 3 : 1, т.е. 90 компрессионных сжатий и 30 вдохов (120 манипуляций) в минуту.

Основания. Оптимальное соотношение «сжатия — вдохи» пока не определено. Соотношение 3 : 1 для новорожденных позволяет обеспечить необходимую минутную вентиляцию легких, которая является жизненно важной для большинства новорожденных с остановкой дыхания. Соотношение 15 : 2 (при наличии двух реаниматоров) может оказаться более полезным при остановке сердца, связанной с нарушениями функции сердца.

Терапевтическая гипотермия  в постреанимационном периоде

2010 (новая версия). Терапевтическая гипотермия показана детям с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней или высокой степени тяжести, рожденным на 36-й неделе беременности и позже. Терапевтическая гипотермия должна выполняться в строгом соответствии с протоколами, аналогичными тем, которые используются в опубликованных клинических исследованиях и в учреждениях с возможностью комплексного лечения и длительного наблюдения.

2005 (предыдущая версия). Результаты последних исследований с участием людей и животных позволяют предположить, что селективная (церебральная) гипотермия грудных детей с асфиксией может предотвратить поражение головного мозга. Несмотря на перспективность этой области исследования, мы не можем рекомендовать внедрение этого метода в практику до завершения контролируемых исследований с участием людей.

Основания. Несколько рандомизированных контролируемых многоцентровых исследований искусственно вызванной гипотермии (от 33,5 до 34,5 °С) детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней или высокой степени тяжести, рожденных на 36-й неделе беременности и позже, показали значительное снижение уровня смертности и задержки нервно-психического развития в течение 18 месяцев.

Отсроченное пережатие пуповины

2010 (новый раздел). Все больше данных подтверждают пользу отсрочки пережатия пуповины не менее чем на 1 минуту у доношенных и недоношенных детей, не требующих реанимации. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать за или против отсрочки пережатия пуповины у детей, требующих реанимации.

Приостановка или прекращение  реанимационных мероприятий

2010 (подтверждение рекомендаций 2005 г.). Реанимацию новорожденных можно прекратить при отсутствии сердечных сокращений в течение 10 минут. Решение продолжать реанимационные мероприятия после 10 минут отсутствия сердечных сокращений следует принимать с учетом таких факторов, как предполагаемая причина остановки сердца, гестационный возраст, наличие или отсутствие осложнений, возможность применения терапевтической гипотермии и предварительно озвученное родителями мнение относительно допустимого риска развития заболеваний. Если гестационный возраст, масса тела при рождении или врожденные патологии говорят о высокой вероятности ранней смерти или слишком высоком риске развития заболеваний в случае выживания, реанимация не показана.

Этические вопросы

Краткий обзор ключевых вопросов  и основных изменений

Связанные с реанимацией вопросы этического характера могут возникать в разных условиях (в больнице и вне больницы), у разных реаниматоров (непрофессиональных реаниматоров или медицинских работников) и касаться как начала, так и прекращения основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности и/или интенсивной терапии. При оказании помощи людям, нуждающимся в реанимации, необходимо принимать во внимание этические, юридические и культурные аспекты. Несмотря на то что реаниматоры самостоятельно принимают решения во время реанимации, они должны руководствоваться научными данными, пожеланиями пострадавшего или его представителей, а также местными правилами и требованиями закона.

Прекращение реанимационных мероприятий при остановке сердца у взрослых вне медицинского учреждения

2010 (новая версия). Для базовой реанимации взрослых с остановкой сердца вне медицинского учреждения было сформулировано «правило прекращения реанимации», которое допускает прекращение основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности до прибытия машины скорой помощи при наличии всех перечисленных ниже критериев:

— работник службы скорой медицинской помощи или лицо, оказывающее первую медицинскую помощь, не присутствовали при остановке сердца;

— спонтанное кровообращение не восстановлено после трех полных циклов СЛР и применения АНД;

— дефибрилляция с помощью АНД не выполнялась.

Для интенсивной терапии взрослых с остановкой сердца вне медицинского учреждения, осуществляемой работниками службы скорой медицинской помощи, было сформулировано «правило прекращения интенсивной терапии», которое допускает прекращение реанимационных мероприятий до прибытия машины скорой помощи при наличии всех перечисленных ниже критериев:

— остановка сердца произошла без свидетелей;

— пострадавший не получил помощи (СЛР) от случайных свидетелей;

— спонтанное кровообращение не восстановлено после полного цикла интенсивной терапии в полевых условиях;

— дефибрилляция не выполнялась.

При наличии указанных критериев необходимо связаться с ответственным лицом. Работники службы скорой медицинской помощи должны быть обучены тому, как деликатно сообщить семье пострадавшего об исходе реанимационных мероприятий. В случае применения этих правил следует заручиться поддержкой отделений неотложной помощи, судебно-медицинских экспертов, начальников медицинской службы и сотрудников правоохранительных органов.

2005 (предыдущая версия). Четкие критерии не были сформулированы.

Основания. Правила прекращения основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности и интенсивной терапии были проверены многими службами скорой медицинской помощи в США, Канаде и Европе. Внедрение этих правил может уменьшить число случаев ненужной госпитализации на 40–60 % и связанную с этим угрозу дорожной безопасности, которой подвергаются реаниматоры и прохожие. Кроме того, это может уменьшить число случаев непреднамеренного инфицирования работников службы скорой медицинской помощи и снизить стоимость заключения, выдаваемого службой неотложной помощи.

Примечание. Данные критерии не относятся к остановке сердца вне медицинского учреждения у детей, так как прогностические признаки исхода реанимационных мероприятий при остановке сердца пациентов из этой группы не исследовались.

Прогностические признаки для пациентов после остановки сердца, перенесших терапевтическую гипотермию

2010 (новая версия). Применение терапевтической гипотермии к взрослым пациентам после остановки сердца требует проверки функций нервной системы, проведения электрофизиологического обследования, проверки биомаркеров и выполнения диагностической визуализации в течение трех дней после остановки сердца. В настоящее время недостаточно сведений о том, когда следует прекращать интенсивную терапию. Врач должен задокументировать результаты всех обследований через 72 часа после остановки сердца у пациента, подвергшегося терапевтической гипотермии, и принять решение о прекращении интенсивной терапии на основе клинической оценки с учетом результатов обследований.

2005 (предыдущая версия). Прогностические признаки для пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию, не были определены.

Метаанализ 33 исследований исхода гипоксически-ишемической комы пациентов, не подвергавшихся терапевтической гипотермии, показал, что с неблагоприятным исходом связаны следующие 3 фактора:

— отсутствие реакции зрачка на свет на третьи сутки;

— отсутствие двигательной реакции на болевой раздражитель на третьи сутки;

— двустороннее отсутствие реакции коры головного мозга на потенциалы, вызванные соматосенсорным раздражением срединного нерва, у пациентов с гипоксически-ишемическим поражением и нормальной температурой тела, которые провели в коме не менее 72 часов.

Прекращение интенсивной терапии в таких обстоятельствах допустимо с этической точки зрения.

Основания. Согласно имеющимся данным, к надежным прогностическим признакам неблагоприятного исхода остановки сердца у пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию, можно отнести двустороннее отсутствие реакции N20 на потенциалы, вызванные соматосенсорным раздражением, через  > 24 часа и отсутствие реакции зрачка и двигательной реакции через ≥ 3 суток после остановки сердца. Ряд данных позволяет предположить, что оценка двигательной активности 2 и менее по шкале комы Глазго на 3-и сутки после устойчивого восстановления спонтанного кровообращения и наличие эпилептического состояния не обязательно свидетельствуют о неблагоприятном исходе остановки сердца у пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию. Аналогичным образом у некоторых пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию после остановки сердца, может наблюдаться возвращение сознания и когнитивных функций, несмотря на двустороннее отсутствие или незначительное присутствие реакции N20 на потенциалы, вызванные соматосенсорным раздражением срединного нерва, что говорит о ненадежности этого прогностического признака. Надежность биомаркеров сыворотки как прогностических признаков также ограничена относительно небольшим числом пациентов, принимавших участие в исследованиях.

Обучение, внедрение  и работа в команде

«Обучение, внедрение и работа в команде» — это новый раздел Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г., в котором рассказывается об оптимальных методах обучения навыкам реанимации, внедрении комплекса мероприятий по предотвращению смерти и передовых методах, связанных с работой в команде и системами терапии. Эти сведения влияют на содержание и структуру курса обучения, поэтому ниже приводится краткий обзор выработанных рекомендаций.

Краткий обзор ключевых вопросов

В новом разделе рассматриваются следующие основные рекомендации и важные вопросы:

— текущий 2-летний интервал между сертификационными циклами обучения базовой реанимации и интенсивной терапии должен включать периодическую оценку знаний и умений реаниматора с закреплением и повторением материала в случае необходимости. Оптимальная продолжительность обучения и методы оценки и повторения материала неизвестны и требуют дальнейшего исследования;

— одним из способов стимулирования случайных свидетелей к выполнению СЛР является обучение СЛР;

— людей, не желающих или не умеющих выполнять традиционную сердечно-легочную реанимацию, следует обучать СЛР без вентиляции легких (предусматривающей только компрессионные сжатия). Кроме того, реаниматоров необходимо учить преодолевать препятствия, мешающие выполнению СЛР (например, страх или паника при виде пострадавшего с остановкой сердца);

— диспетчеры службы скорой медицинской помощи должны давать случайным свидетелям инструкции по телефону с целью помочь им распознать пострадавших с остановкой сердца, в том числе пострадавших, которые все еще задыхаются, и поощрять случайных свидетелей к выполнению СЛР. Диспетчеры могут давать указания необученным случайным свидетелям по выполнению СЛР без вентиляции легких (преду­сматривающей только компрессионные сжатия);

— навыки базовой реанимации можно получать как с помощью видеокурса с практическими заданиями, так и в ходе более продолжительных обычных курсов с инструктором;

— чтобы сократить время до начала дефибрилляции пострадавших от остановки сердца, АНД должен использоваться не только лицами, обученными работе с ним. Тем не менее обучение работе с АНД повышает эффективность его использования и не исключено из рекомендаций;

— обучение работе в команде и навыкам руководителя должно быть по-прежнему включено в курсы обучения интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей;

— манекены с реалистичными параметрами, воспроизводящие расширение грудной клетки, дыхательные шумы, пульс, артериальное давление и речь, могут быть полезны для интеграции знаний, умений и навыков, требуемых при обучении интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей. Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы их можно было рекомендовать для внедрения в практику обучения;

— для оценки знаний слушателя курсов по интенсивной терапии (интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей) рекомендуется использовать не только письменные тесты. Необходимо также оценивать практические навыки;

— формальная оценка должна быть по-прежнему включена в курсы обучения реанимации как для оценки успеваемости слушателей, так и для оценки эффективности курса;

— устройства подсказок и обратной связи при сердечно-легочной реанимации могут быть полезны при обучении реаниматоров как часть общей стратегии, направленной на повышение качества выполнения СЛР в реальных случаях остановки сердца;

— разбор действий — это ориентированный на слушателя, доброжелательный способ помочь отдельным реаниматорам и командам обдумать и улучшить свои действия. Разбор действий должен быть включен в курсы обучения интенсивной терапии. Он облегчает обучение и может использоваться для проверки навыков в клинических условиях с целью последующего улучшения;

— системный подход к улучшению качества реанимации с вовлечением региональных систем здравоохранения, служб экстренного реагирования и бригад скорой помощи может способствовать устранению различий в уровне выживаемости после остановки сердца.

Два года — это слишком длинный  промежуток между проверками навыков и знаний

2010 (новый раздел). Полученные навыки должны оцениваться в ходе проводимого каждые 2 года сертификационного цикла с повторением пройденного материала в случае необходимости. Оптимальная продолжительность обучения и методы оценки и повторения материала не определены.

Основания. Качество обучения реаниматоров и периодичность проведения курсов переподготовки являются важными факторами повышения эффективности реанимационных мероприятий. В идеале переподготовка должна проводиться чаще одного раза в 2 года. Необходимо чаще освежать навыки для поддержания квалификации на том уровне, которого требует большинство лицензионно-аккредитационных организаций в области здравоохранения. Инструкторы и слушатели должны помнить о том, что успешное завершение курсов AHA по оказанию помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях является лишь первым шагом к приобретению и поддержанию необходимой квалификации. Курсы Американской ассоциации сердечных заболеваний по оказанию помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях должны быть частью более продолжительного цикла обучения и процесса непрерывного повышения квалификации, который отражает нужды и практическую деятельность отдельных лиц и служб. Оптимальный способ поддержания навыков реанимации на должном уровне на данный момент неизвестен.

Обучение для совершенного овладения навыками

2010 (новый раздел). Новые устройства подсказок и обратной связи при СЛР могут быть полезны при обучении реаниматоров как часть общей стратегии, направленной на повышение качества выполнения СЛР в реальных случаях остановки сердца. Обучение сложной комбинации навыков, необходимых для правильного выполнения компрессионных сжатий, должно быть направлено на полное овладение навыками.

Основания. Необходимость сосредоточиться одновременно на частоте, глубине сжатий и расправлении грудной клетки в сочетании с сокращением перерывов между сжатиями представляет сложную задачу даже для опытных профессионалов. Следовательно, этому необходимо уделять особое внимание во время обучения. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. еще раз подчеркивают важность правильного выполнения компрессионных сжатий. Чтобы обеспечить качественное выполнение компрессионных сжатий, недостаточно просто научить «резко и часто нажимать на грудную клетку». Использование устройств подсказок и обратной связи при СЛР может облегчить обучение и запоминание.

 Преодоление трудностей  при оказании помощи

2010 (новый раздел). Обучение должно быть направлено на преодоление препятствий, которые могут помешать случайному свидетелю выполнить СЛР.

Основания. Многие страхи потенциальных реаниматоров могут усилиться при изучении реальных угроз для реаниматора и пострадавшего. Обучение может помочь людям, имеющим навыки базовой реанимации, с большей готовностью выполнять реанимацию. Исследования показали, что наиболее частой реакцией случайных свидетелей на остановку сердца является страх и паника, поэтому одна из задач обучающих программ заключается в поиске способов преодоления такой реакции. Инструкции диспетчеров службы скорой медицинской помощи должны быть основаны на методах, доказавших свою эффективность при обучении, и стимулировании потенциальных реаниматоров к оказанию помощи.

Обучение интенсивной терапии  по поддержанию сердечно- сосудистой  деятельности и интенсивной терапии детей  в команде

2010 (новый раздел). Обучение интенсивной терапии должно включать обучение работе в команде.

Основания. Реанимационные мероприятия зачастую выполняются одновременно, поэтому медицинские работники должны уметь работать в команде, чтобы свести перерывы между компрессионными сжатиями к минимуму. Получение навыков работы в ­команде и навыков руководителя по-прежнему является важной частью обучения, особенно обучения интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей.

Обучение работе с АНД не требуется

2010 (новый раздел). Обучение работе с АНД не требуется, хотя и повышает эффективность его использования.

Основания. Исследования с использованием манекенов показали, что АНД можно правильно использовать и без предварительного обучения. Разрешение на использование АНД необученными случайными свидетелями может принести пользу и спасти жизни людей. Исследования симулированной остановки сердца показали, что эффективность применения АНД повышается при наличии даже минимальных навыков работы с ним, поэтому необходимо предоставить непрофессиональным реаниматорам возможность овладения такими навыками.

Непрерывное повышение качества  программ реанимации

2010 (навый раздел). Реанимационные службы должны организовать системы непрерывной оценки и повышения квалификации.

Основания. Имеются сведения о существенных расхождениях в частоте случаев и последствиях остановки сердца в различных регионах США. Эти расхождения еще раз подтверждают необходимость тщательного документирования каждого благоприятного исхода остановки сердца и оценки последствий населением и службами. Они также говорят о необходимости дальнейшего повышения уровня выживаемости в разных группах населения.

Общественные и больничные программы реанимации должны включать непрерывный мониторинг случаев остановки сердца, объема оказанной помощи и ее результатов. Постоянное повышение качества предполагает систематическую оценку с отзывами, анализ эффективности, интерпретацию результатов, а также попытки оптимизировать алгоритм реанимации и уменьшить различия между идеальным и фактическим выполнением реанимационных мероприятий.

Первая медицинская помощь

Рекомендации 2010 г. по оказанию первой медицинской помощи были совместно разработаны AHA и Американской организацией Красного Креста (ARC). Рекомендации AHA/ARC по оказанию первой медицинской помощи от 2010 г. составлены на основе обзора литературы по выбранным темам под руководством Международной экспертной комиссии по вопросам оказания первой медицинской помощи, в состав которой входит 30 организаций. Эта процедура отличалась от процедуры, использовавшейся Международным согласительным комитетом по реанимации (ILCOR) для выработки указаний по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях с рекомендациями по лечению, и не являлась частью процедуры ILCOR.

В Рекомендациях AHA/ARC по оказанию первой медицинской помощи от 2010 г. Международная экспертная комиссия по вопросам оказания первой медицинской помощи определила первую помощь как «оценку и вмешательства, которые могут быть выполнены случайным свидетелем (или пострадавшим) с использованием минимального количества медицинского оборудования или без него». Лицо, оказывающее первую медицинскую помощь, — это человек, обученный оказанию первой помощи или неотложной помощи либо имеющий медицинское образование и оказывающий первую помощь.

Краткий обзор ключевых вопросов  и основных изменений

Рекомендации AHA/ARC по оказанию первой медицинской помощи от 2010 г. охватывают следующие основные темы:

— подача кислорода;

— эпинефрин и анафилаксия;

— применение аспирина при боли в груди (новый раздел);

— кровоостанавливающие жгуты и остановка кровотечения;

— кровоостанавливающие препараты (новый раздел);

— укусы змей;

— ожоги медуз (новый раздел);

— тепловые удары.

Разделы, не претерпевшие изменений по сравнению с рекомендациями 2005 г.: применение ингаляторов при затрудненном дыхании, судороги, раны и ссадины, ожоги и ожоговые пузыри, стабилизация позвоночника, травмы опорно-двигательного аппарата, травмы зубов, неотложная помощь при переохлаждении и отравлении.

Подача кислорода

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Кислород не рекомендован в качестве средства первой медицинской помощи при затрудненном дыхании или боли в груди.

2010 (новая версия). Кислород показан при оказании первой медицинской помощи ныряльщикам с декомпрессионной болезнью.

Основания. После 2005 г. не было получено данных, подтверждающих пользу кислорода в качестве средства первой медицинской помощи при затрудненном дыхании или боли в груди. Были получены данные (новое в рекомендациях 2010 г.), подтверждающие возможную пользу кислорода в качестве средства первой медицинской помощи при декомпрессионной болезни ныряльщиков.

Эпинефрин и анафилаксия

2010 (новая версия). Рекомендации 2010 г. советуют лицам, оказывающим первую помощь, обращаться к врачу перед введением второй дозы эпинефрина, если симптомы анафилаксии не исчезают после первой дозы эпинефрина.

2005 (предыдущая версия). Рекомендации AHA/ARC по оказанию первой медицинской помощи от 2005 и 2010 гг. советуют лицам, оказывающим первую помощь, изучить признаки и симптомы анафилаксии и научиться пользоваться шприц-ручкой с эпинефрином, чтобы оказывать помощь пострадавшим.

Основания. Эпинефрин может спасти жизнь в случае анафилаксии, однако приблизительно в 18–35 % случаев при наличии признаков и симптомов анафилаксии требуется ввести вторую дозу эпинефрина. Диагностика анафилаксии может представлять трудности даже для профессионалов, а передозировка эпинефрина может вызвать осложнения (например, прогрессирование ишемии миокарда или аритмии) у пациентов, которые не страдают от анафилаксии (например, при введении пациенту с ОКС). По этой причине лицу, оказывающему первую помощь, рекомендуется обратиться в службу скорой медицинской помощи, прежде чем вводить вторую дозу эпинефрина.

Применение аспирина при боли в груди

2010 (новый раздел). Лицам, оказывающим первую помощь, рекомендуется обращаться в службу скорой медицинской помощи, если пострадавший испытывает боли в груди. До прибытия бригады скорой медицинской помощи лицо, оказывающее первую помощь, должно дать пациенту разжевать одну таблетку аспирина (без оболочки) или две небольшие таблетки детского аспирина, если у пациента нет аллергии на аспирин и желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе.

Основания. Аспирин может помочь, если боль в груди связана с ОКС. Даже профессионалам может быть сложно определить, имеет ли боль в груди сердечную этиологию. По этой причине применение аспирина не должно задерживать вызов бригады скорой медицинской помощи.

Кровоостанавливающие жгуты  и остановка кровотечения

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Применение жгутов может иметь неблагоприятные последствия и их сложно накладывать, поэтому наложение жгутов для остановки кровотечения из конечностей показано только в том случае, если не удается зажать рану и если лицо, оказывающее первую помощь, умеет накладывать кровоостанавливающие жгуты.

Основания. Накоплен огромный опыт по использованию кровоостанавливающих жгутов в военно-полевых условиях, и нет сомнений в том, что в определенных обстоятельствах и при наличии специальной подготовки они эффективно останавливают кровотечение. Однако сведений о наложении кровоостанавливающих жгутов лицами, оказывающими первую помощь, нет. Неблагоприятные последствия, такие как ишемия и гангрена конечностей, а также шок и даже летальный исход, связаны, по всей видимости, с продолжительностью наложения жгутов, а эффективность частично зависит от типа жгута. В целом жгуты промышленного производства эффективнее жгутов, сделанных из подручных средств.

Кровоостанавливающие препараты

2010 (новый раздел). В настоящее время кровоостанавливающие препараты не рекомендованы в качестве средств первой медицинской помощи.

Основания. Несмотря на эффективность некоторых кровоостанавливающих препаратов, не рекомендуется применять их для оказания первой помощи при кровотечениях из-за существенных различий в эффективности и возможных побочных эффектов, например разрушения тканей с развитием эмболии и ожогов.

Укусы змей

2010 (новая версия). Наложение сдавливающей иммобилизирующей повязки с давлением 40–70 мм рт.ст. на верхнюю конечность и 55–70 мм рт.ст. на нижнюю конечность по всей длине укушенной конечности является эффективным и безопасным способом замедлить лимфоток и, следовательно, распространение яда.

2005 (предыдущая версия). В рекомендациях 2005 г. использование сдавливающих иммобилизирующих повязок с целью замедлить распространение яда рекомендовалось только при укусе змеи с нейротоксическим ядом.

Основания. Эффективность сдавливающей иммобилизирующей повязки была доказана при укусах других ядовитых змей Америки.

Ожоги медуз

2010 (новый раздел). Чтобы замедлить распространение яда и предотвратить дальнейшую интоксикацию, ожоги медуз следует промыть большим количеством уксуса (4–6% раствором уксусной кислоты) в течение 30 секунд. После удаления или обеззараживания стрекательных клеток необходимо снять боль от ожогов медуз путем погружения в горячую воду (если это возможно).

Основания. Помощь при ожогах медуз включает 2 компонента: предотвращение дальнейшего распространения яда из стрекательных клеток и обезболивание. В ходе изучения специальной литературы было выявлено, что уксус является наиболее эффективным средством обеззараживания стрекательных клеток местного применения. Наиболее эффективным средством обезболивания является погружение в горячую воду на 20 минут.

Тепловые удары

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). При тепловых судорогах необходимо обеспечить пострадавшему покой, охладить его и дать ему выпить электролитно-углеводный напиток (сок, молоко или электролитно-углеводный напиток промышленного производства). Вытягивание, прикладывание льда и массаж мышц также могут быть полезны. При тепловом истощении пострадавшего необходимо уложить в прохладном месте, снять с него как можно больше одежды, охладить его, желательно путем погружения в холодную воду, и вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Тепловой удар требует вызова бригады скорой медицинской помощи и внутривенного введения жидкостей. Лицо, оказывающее первую помощь, не должно заставлять пострадавшего пить.

Основания. Рекомендации AHA/ARC по оказанию первой медицинской помощи от 2010 г. делят тепловые травмы на 3 категории по степени тяжести: тепловые судороги, тепловое истощение и тепловой удар. Признаки теплового удара включают проявления теплового истощения и поражения центральной нервной системы. По этой причине тепловой удар требует неотложной помощи с внутривенным вливанием жидкостей.