Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (382) 2011 (тематический номер)

Течение ВЗК сопровождается выраженными нарушениями стула с диареей и мальабсорбцией [5, 7, 8]. Синдром нарушения всасывания на фоне хронического воспаления в кишечнике может играть ключевую роль в течении заболевания, формировании внекишечных поражений, долгосрочном прогнозе и качестве жизни больных [5–7]. В патогенезе мальабсорбции лежат нарушения полостного, пристеночного и внутриклеточного пищеварения, которые у больных ВЗК коррелируют с распространенностью процесса и выраженностью воспаления в кишечнике. Кроме того, интенсивность синдрома нарушения всасывания связана со снижением уровня компонентов пищеварения: ферментов, пищевых субстратов, микроэлементов и т.д. Помимо базисной противовоспалительной терапии, у больных ВЗК используют ферментные препараты, улучшающие пристеночное и полостное пищеварение и уменьшающие выраженность синдрома мальабсорбции. В то же время ферменты у больных НЯК и БК используют преимущественно в комплексной терапии обострения, для индукции ремиссии и реже — в периоде стабилизации и для поддержания ремиссии ВЗК.

Применение ступенчатой ферментотерапии с постепенным повышением (step-up) или снижением (step-down) дозы ферментных препаратов является более физиологичным, что особенно важно у больных с воспалительными изменениями кишечника. Ступенчатая ферментотерапия с поэтапным назначением или отменой препаратов должна проводиться лекарственными формами, содержащими оптимальное соотношение ферментов, с разной дозировкой по уровню липазы причем желательно — одного производителя. В настоящее время на рынке Украины наиболее целесообразно проведение ступенчатой ферментотерапии препаратами компании Berlin-Chemie Menarini Group, продукция которой представлена высоко-, средне- и низкодозовыми, хорошо сбалансированными ферментативными препаратами Мезим форте, Мезим форте 10 000 и Пангрол, содержащими соответственно 3500, 10 000 и 20 000 ЕД Евр.Ф. липазы. Целью данной работы была оценка эффективности ступенчатой ферментотерапии у больных ВЗК.

Материалы и методы

Было обследовано 82 больных с ВЗК, из которых у 51 диагностирован левосторонний или тотальный НЯК, а у 31 — БК с сочетанным поражением толстого и тонкого кишечника. Диагноз НЯК и БК устанавливали клинически с учетом эндоскопических данных и подтверждали гистологически.

У всех пациентов до начала терапии было выявлено обострение заболевания умеренной активности. Активность БК определяли по шкале CDAI, и в исследование включали больных с активностью 220–440 баллов [5, 8]. Активность обострения в случае НЯК вычисляли по индексу Рахмилевича [7]. Активность заболевания считали умеренной при индексе 6–11 баллов. У всех больных определяли сроки достижения клинической и эндоскопической ремиссии, для этого до начала терапии и после окончания лечения проводили колоноскопию. Пациентов наблюдали длительно, что позволяло оценить продолжительность ремиссии, а также качество жизни (КЖ). Последнее оценивали по опроснику IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire), включающему 32 вопроса. Опросник состоит из 4 разделов и касается кишечных, системных, социальных и эмоциональных проявлений ВЗК. Оценка может колебаться от 32 до 224 баллов. Более высокий результат определяет лучшие показатели КЖ. Качество жизни пациентов с ВЗК оценивали до терапии, после достижения ремиссии, а также через 3 месяца периода ремиссии.

Больные методом случайной выборки были разделены на две группы. В первую вошли 25 пациентов с НЯК и 15 больных с БК, во вторую — соответственно 26 и 16 пациентов. Помимо базисной противовоспалительной терапии, в состав которой входили месалазин и глюкокортикостероиды, как системные, так и топические, пациенты первой группы получали ступенчатую ферментотерапию препаратами компании Berlin-Chemie Menarini Group. Назначение ферментотерапии начинали с Пангрола (20 000 ЕД Евр.Ф. липазы), который применялся от момента начала лечения до достижения клинической ремиссии, затем пациенты в течение 30 дней получали Мезим форте 10 000 (10 000 ЕД Евр.Ф. липазы), а затем в течение месяца — Мезим форте (3500 ЕД Евр.Ф. липазы). Препараты назначали по одной таблетке во время еды, при каждом приеме пищи. Во время каждого визита к врачу определяли приверженность больного к лечению по проценту использованного препарата. Вторая группа больных ВЗК получала только базисную терапию и являлась контролем.

Результаты и их обсуждение

На фоне лечения состояние всех больных достоверно улучшилось. Уже к 20-му дню терапии у 29 (72,5 %) пациентов первой группы и 30 (71,4 %) больных второй группы отмечено уменьшение частоты стула, почти полное исчезновение примесей в нем, уменьшение болей и снижение выраженности синдрома мальабсорбции. В то же время на 28-й день лечения клиническая ремиссия была достигнута у 38 (95,0 %) больных первой группы и 40 (95,2 %) пациентов второй группы. При проведении контрольного эндоскопического исследования толстого кишечника было выявлено, что эндоскопическая полная ремиссия достигнута у 35 (87,5 %) больных первой группы и 37 (88,1 %) пациентов контрольной группы.

До начала лечения у всех обследованных больных отмечено достоверное снижение качества жизни. У больных ВЗК в период обострения заболевания общий показатель КЖ составил 141,0 ± ± 4,3 балла (при максимальном показателе 224,0 балла) (р < 0,01). Несмотря на то что КЖ было снижено по всем показателям, доминировало понижение кишечной функции. При нормальном значении 70,0 балла кишечная функция по опроснику IBDQ у больных ВЗК составила 45,31 ± 3,87 балла (р < 0,01), т.е. на треть ниже нормы. Помимо кишечной отмечено достоверное снижение КЖ в социальной сфере. Больные отмечали финансовую нестабильность из-за невозможности находиться на рабочем месте достаточно длительное время, отказ от карьерного роста или указывали на отсутствие возможности продолжать учебу. Все это сказывалось на эмоциональной сфере пациентов, приводило к снижению самооценки и развитию депрессивных состояний. Достоверных отличий КЖ у больных первой и второй групп до терапии выявлено не было.

При достижении ремиссии КЖ больных ВЗК повышалось. Общий показатель КЖ после достижения ремиссии у больных первой группы составил 173,2 ± ± 2,1 балла, второй группы — 164,1 ± 3,2 балла (р < 0,1). На фоне терапии у больных ВЗК повышались все показатели качества жизни: кишечные, системные, социальные и эмоциональные, но максимально возрастал показатель кишечной функции. После терапии он достоверно повышался и составлял 61,3 ± 2,1 балла у пациентов, получавших ферментотерапию, и 54,9 ± 2,9 балла — у больных контрольной группы (р < 0,1). Тенденция к нормализации кишечной функции способствовала достоверному улучшению КЖ в эмоциональной сфере, показатели которой также достоверно повышались, особенно у пациентов первой группы (р < 0,05). Достижение ремиссии способствовало некоторому повышению системного и социального факторов качества жизни больных ВЗК, показатели которых в группах достоверно не отличались.

Через 3 месяца стабильной ремиссии КЖ больных обеих групп продолжало возрастать. В то же время как общий его показатель, так и отдельные компоненты у больных основной и контрольной групп несколько различались. Общий показатель КЖ у больных первой группы составлял 194,9 ± 4,3 балла, второй группы — 181,0 ± 5,9 балла (р < 0,05). Повышению общего уровня КЖ способствовало полное отсутствие или минимальные изменения со стороны кишечника, исчезновение симптомов мальабсорбции, что предопределяло рост показателя кишечной функции. У больных, получавших ступенчатую ферментотерапию, показатель кишечной функции был достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы (63,1 ± ± 2,5 и 49,8 ± 3,1 балла соответственно; р < 0,05). Нормальные функциональные показатели кишечника способствовали улучшению эмоциональной сферы со стабилизацией и ростом самооценки, исчезновением депрессивных состояний и изменений в интимной жизни. Это выразилось в повышении эмоциональной составляющей КЖ в обеих группах больных, но более значимое повышение эмоционального статуса зафиксировано у пациентов, получавших ступенчатую ферментотерапию (р < 0,05). Указанные улучшения положительно влияли на показатели социальной сферы. У 12 (30,0 %) больных первой группы отмечены положительные изменения социального статуса: больные смогли вернуться к выполнению прежней работы или продолжить учебу, у 2 пациентов зафиксировано продвижение по карьерной лестнице. В контрольной группе подобные позитивные изменения зафиксированы лишь у 7 (16,7 %) больных. Социальный показатель КЖ также был достоверно выше у пациентов первой группы по сравнению с контролем (р < 0,05). Системный фактор КЖ у больных ВЗК достоверно возрастал, но не различался в обеих группах больных. Это, возможно, связано с тем, что системный показатель КЖ у больных ВЗК зачастую обусловлен наличием внекишечных проявлений и осложнений заболевания, которые патогенетически не всегда напрямую коррелируют с ремиссией ВЗК.

Выводы

Таким образом, использование ступенчатой ферментотерапии повышает качество жизни больных ВЗК. Тенденции к улучшению КЖ отмечаются в этом случае уже в периоде индукции ремиссии, а на этапе стабилизации ремиссии определяется достоверное повышение качества жизни больных ВЗК по сравнению с контролем. Применение ступенчатой ферментотерапии приводит прежде всего к улучшению кишечной функции, что влечет за собой улучшение эмоционального статуса и социальной адаптации.

Длительность ремиссии ВЗК у больных, получавших ступенчатую ферментотерапию, и пациентов контрольной группы несколько различалась. На 9-й месяц исследования обострения зафиксированы у 5 (12,5 %) больных первой группы и 10 (23,8 %) пациентов конт­рольной группы (р < 0,05). Средняя длительность ремиссии у пациентов, получавших ступенчатую ферментотерапию, составила 14,7 ± 1,2 мес., в контрольной группе — 10,8 ± 0,9 мес. (р < 0,05).

Следует также отметить высокую приверженность к лечению (процент использованного препарата) у больных, получавших ступенчатую ферментотерапию. Этот показатель составлял в среднем 97,2 ± 1,6 %, что, по-видимому, связано с удобством использования только одной таблетки ферментного препарата разной дозировки во время еды в течение всего периода лечения. В результате формируется устойчивая привычка.

Таким образом, использование ступенчатой ферментотерапии у больных ВЗК достоверно повышает качество их жизни, оказывая влияние на кишечные, эмоциональные и социальные аспекты заболевания, увеличивает длительность ремиссии ВЗК. С учетом достаточно высокой приверженности больных к подобному лечению целесообразно рекомендовать ее в сочетании с базисной терапией больным НЯК и БК.

Впервые опубликовано в «МЛ», 2008, № 1 (47)