Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (382) 2011 (тематический номер)

Актуальность

Расстройствам моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса сегодня уделяется значительное внимание, поскольку результаты исследований указывают на то, что их клинические проявления значительно ухудшают качество жизни пациентов, что требует своевременной диагностики и коррекции [1, 2]. По данным некоторых авторов, от диспептических проявлений страдает от 25 до 40 % лиц в популяции, а количество обращений с жалобами на диспепсию составляет около 5–7 % всех обращений к врачам первичной помощи [3, 4]. У подавляющего большинства больных при эндоскопическом исследовании обнаруживают признаки хронического гастрита и дуоденита независимо от возраста [5–7], при этом дисмоторные нарушения обнаруживают у 18–50 % обследованных [1, 4, 5].

В развитии моторно-эвакуаторных расстройств обсуждается роль нарушений гормональной, нейроэндокринной регуляции, инфекционных агентов [8, 9].

В реализации моторно-эвакуаторной деятельности желудка значительная роль принадлежит специфической моторике фундального отдела желудка, которая позволяет, не смешивая весь объем содержимого желудка, перемещать его в дистальном направлении со слабыми перистальтическими волнами, усиливающимися в антральной части. При заполнении антрума происходит перетирание и перемешивание его содержимого. Пищевая релаксация фундальной части желудка является необходимым условием для заполнения желудка пищей и для оптимизации оттока секрета желудочных желез в полость желудка [10]. Вообще эффективность эвакуации из желудка определяется балансом между силой антральных сокращений, степенью расслабления пилоруса и дуоденальным сопротивлением [11].

На сегодня основными видами моторно-эвакуаторных расстройств, которые чаще всего встречаются в клинической практике, являются замедление желудочной эвакуации и дуо­деногастральный рефлюкс (ДГР). Так, замедление желудочной эвакуации наблюдается у 30–50 % пациентов с диспептическими проявлениями [12, 13]. При отсутствии механического препятствия замедление желудочной эвакуации определяют как гастропарез, клинические признаки которого включают постпрандиальную тяжесть в желудке, тошноту и периодическую рвоту. Основными механизмами, обусловливающими развитие этого расстройства, считаются ослабление релаксации фундального отдела желудка, антральная гипомоторика, желудочная дисритмия и пилороспазм [1].

Согласно выводам бельгийских ученых T. Masaoka, J. Tack (2009), среди причин развития гастропареза большую роль играет применение лекарственных средств, в частности антихолинергических препаратов, опиатов, трициклических антидепрессантов, фенотиазидов, а также ряд ревматологических, неврологических, гастроэнтерологических заболеваний и т.д. (табл. 1).

В 24 % случаев причиной замедления желудочной эвакуации является сахарный диабет, в 19 % — гастропарез развивается вследствие хирургических вмешательств, в частности ваготомии [11]. Данные о роли дисфункции щитовидной железы, в частности гипотиреоза, также заслуживают внимания, поскольку часто клинические проявления гипомоторной функции желудка и кишечника являются самыми первыми признаками этого заболевания.

Кроме этого, канадский ученый M. Horowitz с соавт. (2001) выделяет атрофический гастрит и гастроэзофагеальный рефлюкс среди факторов, служащих причиной хронического замедления желудочной эвакуации [1].

Особое внимание исследователи уделяют роли инфекционного агента Н.pylori в развитии желудочной дисмоторики, поскольку в 30–89 % случаев гастрит, выявляемый при обследовании пациентов с моторно-эвакуаторными расстройствами, ассоциируется с инфекцией Н.pylori [4, 5]. Тем не менее роль этой инфекции в развитии желудочной дисмоторики еще нуждается в дальнейшем изучении, так как выводы исследований по изучению этого вопроса довольно противоречивы [14, 15]. В пользу Н.pylori свидетельствуют данные об улучшении клинической симптоматики и качества жизни у пациентов после проведения эрадикационной терапии, что позволило рекомендовать ее проведение в Маастрихтском консенсусе — 3 (2005) у пациентов обозначенной группы. Но непосредственно проведенные исследования эвакуаторной функции желудка у пациентов с признаками диспепсии не выявили достоверной зависимости показателей моторики желудка от наличия Н.pylori [16, 17].

ДГР, клиническими признаками которого являются эпигастральная боль и дискомфорт, отрыжка воздухом, также является важной клинической проблемой. В целом наличие ДГР определяют у 70 % пациентов с диспептическими жалобами [18]. В развитии ДГР, как и при развитии замедленной желудочной эвакуации, значительная роль принадлежит нарушениям антродуоденальной координации и состоянию привратника, которые рассматриваются во взаимосвязи с состоянием нитрергической регуляции и дисбалансом гастроинтестинальных гормонов [8, 9, 19–21].

Некоторые авторы подчеркивают физиологическое значение ДГР, который по своему объему, продолжительности и регулярности не имеет признаков патологии. По их мнению, его возникновение после употребления жирной пищи способствует сохранению активности панкреатических ферментов, лучшему эмульгированию жиров [10]. Российские авторы отмечают физиологическую роль ДГР как фактора, регулирующего желудочную секрецию путем стимулирующего влияния на гастриновые рецепторы [22]. Тем не менее по другим данным повышение уровня гастрина способствует ослаблению моторной деятельности желудка и нарушению фаз сократительного цикла. Также выявлена связь структурной перестройки желудочной слизи с содержанием желчных кислот в желудке, а при эрозивных поражениях желудка под их влиянием происходит усиленный распад компонентов слизи [23]. Другие исследования свидетельствуют об ассоциации ДГР со структурной перестройкой слизистой оболочки желудка и развитием кишечной метаплазии, более высокой степенью колонизации тела желудка Н.pylori [18, 24]. По данным российских ученых, на фоне ДГР любой степени выраженности чаще обнаруживают признаки антрального гастрита и эрозивные изменения [25]. Важными являются данные о мутагенном влиянии желчных кислот на слизистую оболочку желудка и пищевода [18, 26, 27].

Для диагностики нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка используют ряд методов, среди которых рентгенологический, метод внутриполостной манометрии, сцинтиграфическое исследование. Все эти методы хотя и обладают достаточно высоким уровнем чувствительности и специфичности, тем не менее имеют значительные ограничения для широкого применения. В клинический практике наиболее приемлем ультразвуковой способ диагностики моторно-эвакуаторных нарушений гастродуоденального отдела. Ультразвуковому исследованию отдают предпочтение из-за возможности изучать функцию желудка в реальном времени, его неинвазивного характера, широкой доступности, отсутствия лучевой нагрузки. Ультразвуковое исследование позволяет определить двигательную активность стенок желудка, антродуоденальную координацию, скорость эвакуации, наличие ДГР [9, 11, 28, 29]. Параметры моторно-эвакуаторной функции изуча­ются на фоне при­ема жидкости. По некоторым данным, именно задержка эвакуации жидкости является первым признаком замедленной желудочной эвакуации [11, 30].

Определение того или иного вида дискинезии очень важно, так как дифференциальная диагностика между гипо- и гипермоторными нарушениями проводится недостаточно полно, что приводит к снижению эффективности лечения [9, 28].

Препаратами выбора являются прокинетики, эффективные как для коррекции замедленной желудочной эвакуации, так и для лечения ДГР. На сегодня среди них наиболее изучен, безопасен и доступен для широкого применения домперидон, который является антагонистом допаминовых рецепторов с периферическим действием, в минимальной концентрации проникает через гематоэнцефалический барьер, не имеет значительных побочных эффектов. Тем не менее в клиническом применении необходимо учитывать его способность вызывать гиперпролактинемию. Домперидон доступен в 58 странах, а с 2007 года по решению FDA его разрешено применять и в США [19, 31]. На его эффективность для коррекции моторно- эвакуаторных нарушений указывают многочисленные исследователи [13, 31–33]. Проблема применения препарата — низкая биологическая доступность домперидона (около 13–17 %), что в определенной мере обусловлено экстенсивным метаболизмом в стенке кишечника. Для решения этой проблемы и увеличения эффективности препарата разработана лингвальная форма домперидона — Брюлиум лингватабс (производства Brupharmexport). Кроме того, лингвальная форма препарата позволяет применять его в комплексном лечении с антацидными средствами и энтеросорбентами при необходимости их одновременного назначения.

Цель работы: оценить эффективность влияния лингвальной формы прокинетика домперидон (Брюлиум производства Brupharmexport, Бельгия) на состояние моторно-эвакуаторной функции желудка у больных хроническим гастродуоденитом.

Материал и методы исследования

Обследованы 42 пациента с хроническим гастродуоденитом в возрасте 49,7 ± 1,6 года, в том числе женщин — 61,9 %, мужчин — 38,1 %. Контрольную группу составили 22 здоровых лица, средний возраст — 39,7 ± 5,6 года.

Из исследования исключали пациентов, которым проводились оперативные вмешательства на органах брюшной полости (в частности, резекция желудка, холецистэктомия и т.п.), с механическими препятствиями для эвакуации из желудка (например, со стенозом пилородуоденального отдела желудка), поскольку у таких лиц расстройства моторно-эвакуаторной функции нуждаются в изучении в пределах этих состояний. Также исключению подлежали пациенты с сахарным диабетом, нейродегенеративными и системными ревматологическими заболеваниями.

Функциональное состояние желудка оценивали методом ультразвуковой локации с помощью сонографической системы линейного сканирования в реальном масштабе времени Sonoscope-30 фирмы Krancbuhler с применением конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц.

Натощак проводилось эхо-исследование полости желудка с целью выявления жидкости. При ее наличии измерялся объем, после этого проводили нагрузки деаэрированной жидкостью в количестве 500,0 мл. Во время обследования определяли перистальтику антрального отдела (АО) желудка по амплитуде перистальтической волны (АПВ) и ее частоте за 5 минут. При наличии ретроградного заброса жидкости из двенадцатиперстной кишки фиксировали продолжительность рефлюкса. Полное освобождение желудка от жидкости определяли как время эвакуации.

Всем пациентам проводили базисную терапию, включающую обволакивающие, вяжущие препараты с гастроцитопротекторным действием, при необходимости — ингибиторы протонной помпы. Критерием включения в комплексное лечение Брюлиума лингватабс (производства Brupharmexport) было наличие ДГР при проведении ультразвукового исследования. Группу больных, отвечающих этому требованию, составили 22 человека. Препарат назначали по 10 мг трижды в день за 15–20 минут до еды в течение 10 дней. Контроль эффективности лечения осуществляли на 10-й день путем оценки жалоб, проведения ультразвукового исследования.

Результаты исследования

Ведущими клиническими проявлениями у пациентов были болевой и диспептический синдромы. Болевой синдром чаще характеризовался болью в пилородуоденальной зоне. Преобладающими признаками диспептического синдрома были тяжесть в эпигастрии после приема пищи и тошнота. Более чем у половины пациентов выявлен рефлюкс-синдром, проявляющийся отрыжкой воздухом, периодической горечью во рту, у четверти больных наблюдалась изжога.

При сонографическом исследовании расстройства моторно-эвакуаторной функции желудка обнаруживали у всех обследованных больных. У 90,5 % выявлены изменения как перистальтики желудка, так и его эвакуаторной функции. У 7,1 % обследованных пациентов была изменена только перистальтика при нормальной эвакуации, а у 2,4 % пациентов желудочная эвакуация была ускоренной при нормальной перистальтической функции желудка.

Характер изменений двигательной активности желудка и частота их выявления представлены в табл. 2. Из представленных данных видно, что изменения желудочной эвакуации почти одинаково часто проявлялись как ускорением в 1,6 раза (p < 0,001), так и замедлением в 1,7 раза (p < 0,001) по сравнению с контрольной группой. При этом выявлена обратная корреляционная связь между АПВ и частотой перистальтических волн и временем желудочной эвакуации (r = –0,44; p = 0,04 и r = –0,53; p = 0,001 соответственно).

АПВ у 66,7 % пациентов была повышенной почти в полтора раза (p < 0,001), а у 57,1 % частота перистальтических волн за 5-минутный период наблюдения была увеличенной в 1,7 раза (p < 0,001), что свидетельствовало о наличии тахигастрии. В то же время у 31,0 % больных при чрезмерной АПВ и увеличенной частоте перистальтических волн желудочная эвакуация была замедленной, что свидетельствовало о неэффективности перистальтической деятельности желудка.

У 57,1 % больных выявлен ретро­градный заброс жидкости из двенадцатиперстной кишки в полость желудка — ДГР, продолжительность которого при этом составила 9,2 ± 2,3 мин.

Динамика моторно-эвакуаторной функции желудка после лечения приведена в табл. 3, из которой следует, что после применения Брюлиума лингватабс нормализация частоты перистальтических волн произошла у 45,4 % пролеченных больных. Уменьшение этого показателя не выявлено ни у одного пациента (c2 = 3,6; p = 0,06). Количество больных с чрезмерной частотой перистальтических волн осталось неизменным.

После применения Брюлиума лингватабс нормальная АПВ наблюдалась в 3,5 раза чаще, преимущественно за счет уменьшения вдвое количества больных со сниженной АПВ (р > 0,05).

В результате проведенной коррекции Брюлиумом лингватабс у всех пациентов регистрировали нормальное время желудочной эвакуации (р < 0,001).

У одной пятой части пациентов после лечения ДГР не обнаруживали (р = 0,057) (рис. 1).

У тех пациентов, у которых ДГР сохранялся, продолжительность его достоверно уменьшилась в 3,9 раза (р < 0,05) (рис. 2).

После лечения отмечена положительная динамика диспептического синдрома. Полное исчезновение тяжести в желудке отмечало подавляющее большинство больных — 18 (81,8 %), жалобы на тошноту не беспокоили ни одного обследованного. У 3 (13,6 %) сохранялась периодическая отрыжка воздухом, по большей части после еды. Им было рекомендовано продолжить терапию. Изжога у пациентов купирована полностью. Такое клиническое проявление, как горечь во рту, после 10 дней лечения сохранялось у 2 (9,1 %) больных, тем не менее отмечено значительное уменьшение ее интенсивности. Этим пациентам была проведена дальнейшая коррекция лечебных мероприятий с включением препаратов урсодезоксихолевой кислоты. О клинической эффективности проведенной терапии также свидетельствует полное исчезновение болевого синдрома у всех пациентов.

Нужно отметить удовлетворительную переносимость Брюлиума лингватабс, поскольку побочных эффектов за период приема препарата зафиксировано не было.

Обсуждение результатов

У пациентов с хроническим гастродуоденитом при преобладании жалоб на постпрандиальную тяжесть в желудке и тошноту наблюдаются разнонаправленные изменения АПВ, частоты перистальтических волн и желудочной эвакуации. Замедление желудочной эвакуации и ДГР зарегистрированы более чем у половины больных. Выявленная обратная корреляционная связь между АПВ, частотой перистальтических волн и временем желудочной эвакуации (r = –0,44; p = 0,04 и r = –0,53; p = 0,001 соответственно) позволяет предположить компенсаторный характер этих изменений и побуждает к дальнейшему поиску механизмов развития замедления эвакуации.

Результаты проведенного лечения с применением лингвальной формы прокинетика домперидон — Брюлиума лингватабс (производства Brupharmexport) — показывают, что этот препарат позволяет достичь нормализации времени эвакуации из желудка у всех больных в противоположность мнению некоторых ученых о том, что применение прокинетиков у пациентов с гипермоторным типом расстройства моторно-эвакуаторной деятельности будет ухудшать состояние моторной функции и не произведет желаемого эффекта [11]. После лечения Брюлиумом лингватабс вдвое увеличилось количество пациентов с нормальной частотой перистальтических волн и в 3,5 раза — с нормальной их амплитудой. О клинической эффективности препарата свидетельствует купирование болевого синдрома и нивелирование таких диспептических проявлений, как тяжесть в желудке, тошнота, отрыжка воздухом, горечь во рту.

Таким образом, включение Брюлиума лингватабс (производства Brupharmexport) в комплексное лечение больных хроническим гастродуоденитом приводит к восстановлению перистальтики желудка и нормализации времени желудочной эвакуации.

Применение Брюлиума лингватабс (производства Brupharmexport) эффективно у пациентов с клиническими признаками диспепсии в виде тяжести в желудке, тошноты, отрыжки воздухом.

Прием Брюлиума лингватабс для лечения дуоденогастрального рефлюкса уже за короткий срок (10 дней) позволяет достичь нивелирования этого признака у пятой части пациентов, а при его сохранении — уменьшить продолжительность в 3,9 раза (р < 0,05).