Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (382) 2011 (тематический номер)

АЦП супроводжується розвитком портальної гіпертензії (ПГ), що обумовлена порушенням портосистемного дренажу крові та підвищенням тиску в системі портальних вен [1, 4–6, 8]. Загалом синдром ПГ визначають як підвищення портального венозного тиску понад 5–10 мм рт.ст. Портальний тиск при АЦП підвищується насамперед як наслідок збільшеного опору кровотоку, що зумовлено в основному спотворенням архітектоніки печінки з утворенням регенераційних вузлів, функціонуванням артеріовенозних анастомозів, посиленням спланхнічного артеріального кровотоку з утрудненим відтоком від печінки [7, 14]. Доведено, що судинний опір як ключовий фактор виникнення й прогресування ПГ є обернено пропорційний радіусу судини та швидкості крові в ній [14].

Внутрішньопечінкова ПГ, у свою чергу, ділиться на пресинусоїдальну, синусоїдальну і постсинусоїдальну, однак у клінічній ситуації чітко розмежувати їх тяжко: при хронічному гепатиті підвищується пресинусоїдальний та синусоїдальний опір, а при алкогольній хворобі печінки — синусоїдальний (відкладення колагену у просторі Діссе) і постсинусоїдальний (фіброз термінальних печінкових вен) [14, 24].

На додаток до структурного опору кровотоку наявне ще й внутрішньопечінкове звуження судин, що посилює на 20–30 % внутрішньопечінковий опір та пов’язане із зменшенням ендогенної продукції монооксиду азоту (NO) [26]. При АЦП зірчасті клітини (ЗК) печінки набувають скоротливих властивостей за рахунок актиноподібних філаментів. Тому клітини реагують на вазоактивні речовини, що виділяються ендотелієм судин, зокрема, зменшенням продукції вазодилататора NO і збільшенням продукції вазоконстриктора ендотеліну [10, 14].

На ранніх стадіях компенсованого ЦП зміни системного кровотоку не відбуваються. Навіть при значних морфологічних змінах у печінковій тканині завдяки своєрідній перебудові гемодинаміки ЦП тривалий час може перебувати у стадії компенсації [11, 12, 21]. На даний час є відомим той факт, що ЦП характеризується зниженням загального периферичного та збільшенням портального судинного опору, збільшенням ударного об’єму та об’єму циркулюючої крові [13, 27] на тлі зниженої скоротливої здатності міокарда [28].

Вважають, що є три основні причини периферичної вазодилатації при портальній гіпертензії. Першою вважають підвищений уміст циркулюючих вазодилататорів унаслідок їх підвищеної продукції та зниженого катаболізму. Другою є збільшення продукції ендотелієм локальних вазодилататорів (простагландин І, NO (ІІ)). І третьою — знижена відповідь на вазоконстриктори (ангіотензин, норадреналін, ендотелін-1). Однак доказів важливості всіх цих трьох чинників досі недостатньо  й вони контраверсійні [14].

При АЦП з ПГ виникають зміни системної й спланхнічної гемодинаміки. Системна вазодилатація в поєднанні зі збільшенням серцевого викиду, зменшенням периферичного судинного опору й відкриттям артеріовенозних шунтів призводить до виникнення гіпердинамічного типу кровотоку [25]. При цьому сталість печінкового кровотоку підтримується за рахунок так званого печінкового артеріального буферного резерву, під час якого зменшення портального кровотоку компенсується збільшенням артеріального. Цей феномен виявлений у хворих на ЦП із портальною гіпертензією. Розвивається артеріальна гіпотонія, що викликає каскад ней­рогуморальних реакцій: активацію ренін-альдостерон-ангіотензинової і симпатичної нервової систем, що сприяє, у свою чергу, підвищеному синтезу натрійуретичного фактора, норадреналіну та ендотеліну-1. Іншою причиною виникнення гіпердинамічного типу кровообігу є підвищення ендотеліального синтезу вазодилататорів: NO (ІІ), монооксиду вуглецю, простацикліну та ін. [10]. Зокрема, NO (ІІ) діє як місцево, так і на системному рівні, стимулюючи гуанілатциклазу, він сприяє синтезу в ендотелії судин циклічного гуанозин-5’-монофосфату. NO (ІІ) синтезується із L-аргініну за допомогою сімейства NO-синтаз: ендотеліальної (eNOS), нейрональної (nNOS), індуцибельної (iNOS) [198]. Індуцибельна NO-синтаза синтезується різними клітинами під впливом ендотоксину та прозапальних цитокінів [27].

З прогресуванням ЦП і розвитком портальної гіпертензії виникає шунтування крові по портокавальних анастомозах, збільшується притік крові до правого шлуночка, виникає перевантаження міокарда об’ємом і за законом Франка — Старлінга зростає серцевий викид — формується прекапілярна легенева гіпертензія [20]. Збільшення викиду крові лівим шлуночком призводить до зростання об’єму крові, що надходить у ворітну вену і сприяє підвищенню портального тиску, що не завжди є причиною збільшення кровотоку в печінці внаслідок дилатації внутрішньопечінкових судин та утворення портосистемних шунтів. Незважаючи на розвиток портокавальних анастомозів, гіпертензія утримується за рахунок збільшення притоку крові до портальної вени. Останній спричинений розширенням вісцеральних артеріол і недостатньою портальною декомпресію через колатералі, оскільки вони справляють більший опір, ніж судини здорової печінки [19].

Сполучення між портальною та порожнистою венозними системами наявне в нормі, однак при ПГ кровотік по них різко зростає. Для глибшого розуміння причинно-наслідкових зв’язків ПГ дослідниками виділено 4 основні групи портосистемних колатералей.

Перша група поділяється на дві підгрупи. Підгрупа Іа сформована з лівої шлункової вени з її короткими гілками, що в ділянці кардії шлунка утворюють анастомози з міжреберними венами, діафрагмальною веною, венами стравоходу та іншими дрібнішими венами кавальної системи. Саме інтенсивний кровотік цим шляхом призводить до утворення стравохідних і шлункових вариксів. До підгрупи Іb входить верхня прямокишкова вена, яка утворює анастомози з середньою та нижньою прямокишковими венами кавальної системи.

Друга група — це параумбілікальні вени, що проходять у товщі круглої зв’язки печінки, анастомозують з епігастральними венами. Параумбілікальні вени — рудимент кровообігу плода, у дорослих вони облітеровані, лише при ПГ реканалізуються.

Третю групу становлять колатералі між венами органів черевної порожнини й кавальними венами прилеглих тканин заочеревинного простору та черевної стінки (печінки, діафрагми).

Четверта група — це анастомози між селезінковою та лівою нирковою й наднирковою та нижньою діафрагмальною венами. Зауважимо, що поділу на третю і четверту групи дотримуються не всі автори [14].

Як за клінічним значенням — місцем локалізації кровотеч, так і за об’ємом потоку крові визначальними є портокавальні анастомози, розташовані в ділянці шлунково-стравохідного з’єднання [13].

Так, розвиток ПГ є несприятливою прогностичною ознакою для хворих, оскільки середня тривалість їх життя становить близько 19 місяців. Важливо також, що значно знижується й якість життя даних хворих [18]. При прогресуванні основного захворювання виникають тяжкі ускладнення ПГ — кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу (ВРВС) та печінкова енцефалопатія, що часто стають причиною смерті [19].

Найкращим, хоча й непрямим, методом оцінки портального тиску вважається вимірювання тиску заклинювання в печінкових венах (ТЗПВ) (wedged hepatic venous pressure — WHVP). У науковій літературі зустрічаються статті, у яких за результатами ТЗПВ спостерігалась сильна кореляція між градієнтом портального тиску й розвитком кровотеч при АЦП [14]. Градієнт тиску портальної вени і зміна градієнту тиску виявляють ризик варикозної кровотечі, розвитку неварикозних ускладнень портальної гіпертензії і смерті. Проте відсутність відповідного досвіду у практикуючих лікарів, недотримання ними затверджених рекомендацій та відсутність необхідної матеріальної бази різко обмежують застосування методу [14].

Одним із найбільш застосовуваних методів діагностики ЦП є ультразвукове дослідження. На даний час останній служить єдиним скринінг-методом візуалізації структурних особливостей печінки, характеризується доступністю, простотою, відсутністю променевого навантаження [9, 12].

Згідно з ультразвуковими даними, критеріями наявності ПГ є асцит, спленомегалія, збільшення діаметра портальних вен, наявність порто-системних колатералей, варикозне розширення вен стравоходу й шлунка, кровотечі з них та розширення вен передньої черевної стінки. Збільшення діаметру ворітної (і 13 мм) та селезінкової вен (і 9 мм) характерне вже для початкового ступеня тяжкості ПГ [6]. Власне, ці показники, за даними Р.Ф. Раїмової [6], є найбільш ранньою ознакою формування синдрому ПГ.

Комп’ютерну томографію (КТ) використовують для діагностики якісних параметрів ПГ. КТ чітко відтворює структуру портальної системи й колатералей, нерідко виявляють також дилатацію нижньої порожнистої вени. Проте метод не визначає рух крові по системі судин [14, 22].

Не менш вагомим у діагностиці ПГ зарекомендував себе магнітно-ядерний резонанс. Метод передбачає визначення поряд із якісними й кількісних характеристик, але не виключає необхідність інвазивних досліджень.

Згідно з затвердженими протоколами діагностики й лікування пункційна біопсія належить до медичних послуг додаткового асортименту для верифікації АЦП [16]. Метод також виправданий для диференціації генезу ПГ: некроз третьої зони, наприклад, свідчить про портальну гіпертензію, другої — про серцеву недостатність, а нормальна печінкова паренхіма — про підпечінкову причину ПГ. Протипоказаннями для біопсії печінки є коагулопатія, геморагічний синдром, зміна лабораторних показників, що характеризують активність процесу та асцит [16]. Неоднозначність нормативно-правових документів щодо методики проведення, інтерпретації результатів, виникнення безпосередніх ускладнень обмежують широке застосування методу [1].

Питання класифікації розширення вен стравоходу (ВРВ) є на сьогодні дискутабельним, оскільки різні наукові школи визначають розміри вариксів за подвійним значенням (малі-великі) або приймають кількісну чи напівкількісну класифікацію. У багатьох дослідницьких центрах надають перевагу напівкількісному морфологічному методу інтерпретації ВРВ. Згідно з даною класифікацією варикси поділяють на 3 ступені — малі, середні або великі. Власне, найвищий ризик виникнення першої кровотечі (15 % на рік від усієї частки) є серед пацієнтів із великими ВРВ (The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices, 1988) [14].

Варикозно розширені вени саме шлунково-стравохідного з’єднання найчастіше призводять до варикозної кровотечі — вже перший її епізод супроводжується смертністю 30–50 % осіб. Варикозні кровотечі трапляються з частотою 5–15 % на рік [23]. Встановлено, що у пацієнтів без варикозу останній розвивається з частотою 8 % на рік [24]. Незважаючи на те що кровотечі з ВРВС зупиняються самостійно у майже 40 % хворих, смертність, асоційована з ними, визначається щонайменше як 20 % у межах перших 6 тижнів [15]. Ризик виникнення рецидиву залишається доволі високим у перші 3 місяці. Тільки через 6 міс. після постійного лікування й динамічного спостереження ризик повторного виникнення суттєво зменшується [14, 23].

Золотим стандартом у діагностиці ВРВ є езофагогастродуоденоскопія. Метод є виправданим й ефективним для діагностики розмірів вариксів, активних кровотеч та динамічного спостереження [15].

Сучасна ультразвукова апаратура дозволяє вивчати як особливості будови судин черевної порожнини, так і регіонарну гемодинаміку шляхом використання методу допплерографії. Дані світової літератури свідчать, що дуплексне сканування судин ворітної системи в поєднанні з кольоровим допплерівським картуванням є золотим стандартом для виявлення змін портального кровообігу при захворюваннях печінки [25].

Б.Н. Левітан та співавтори, аналізуючи характер змін печінкового кровообігу, найбільш широко їх систематизували [12]. Науковцями виділено також кількісні параметри портального кровообігу (діаметр портальної вени, показники лінійної та об’ємної швидкостей), зміни яких є показовими при хронічних дифузних захворюваннях печінки.

Згідно з даними Bolondi et al., зниження лінійної швидкості портального кровотоку нижче 15–18 см/с свідчить про ПГ з чутливістю методу 88 % і специфічністю 97 % [7]. Т. Korner [6] показав, що значне зниження об’ємної та середньої лінійної швидкості у ворітній вені при ЦП може попереджати ризик розвитку кровотечі з ВРВС. Тоді як F. Pisckaglia не спостерігав вірогідної різниці лінійної швидкості кровотоку у здорових та хворих ЦП. Згідно з даними М.І. Пікова, однією із ознак тяжкої форми ПГ є відновлення кровотоку по пупковій вені.

Таким чином, сьогодні спостерігається значний поступ у вивченні патогенезу синдрому ПГ при АЦП, розробляються й удосконалюються методи його діагностики. Відповідно, створюються умови для успішного вирішення проблеми лікування синдрому портальної гіпертензії, питання щодо профілактики виникнення й рецидивів варикозних кровотеч.