Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (382) 2011 (тематический номер)

Хірургічна активність щодо холелітіазу призвела до того, що операції на жовчних шляхах кількісно перевершили будь-які інші абдомінальні операції (включаючи апендектомію) у багатьох країнах. Так, щорічно в США більш ніж в 1 млн осіб уперше діагностують ЖКХ і приблизно 700 тис пацієнтам виконують холецистектомію [3]. У 2008 р. в Україні у структурі операцій на органах травлення і черевної порожнини холецистектомії зайняли перше місце (9,5 %), з них 97,5 % були проведені з приводу ЖКХ [4]. Проте холецистектомії не вирішують проблему ЖКХ.

Для вирішення питання первинної профілактики ЖКХ необхідні діагностика холелітіазу на ранніх стадіях та розробка консервативних методів лікування, направлених на зміну літогенних властивостей жовчі, що запобігають переходу захворювання у стадію формування жовчних конкрементів [5].

Впровадження в практику ультра­звукової діагностики (УЗД) дозволило проводити діагностику ЖКХ на стадії формування макроскопічно відмінних структурних змін у жовчі, тобто на стадії біліарного сладжу (БС) (докам’яній). За сучасними рекомендаціями при БС слід призначати препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) у дозі 15 мг/кг маси тіла. Доказано, що тактика раннього виявлення та лікування може значною мірою запобігти формуванню жовчних каменів, прогресуванню процесу, профілактиці розвитку тяжких ускладнень, покращанню прогнозу захворювання. Це у перспективі забезпечить зменшення кількості холецистектомій з приводу ЖКХ. За медико-економічним аналізом проведення терапії на стадії БС не тільки більш ефективне, але й економічно обґрунтоване [6]. Порівнювальне дослідження вартості профілактики каменеутворення та проведення холецистектомії показало, що якщо брати до уваги більш пізні ускладнення, постійне зростання медичних послуг у системі охорони здоров’я, особливо тих, що опиняються у клініці, то економічно більш виграшним є проведення все ж таки профілактичних засобів [7]. Також ситуація потребує економічного переусвідомлення з урахуванням даних, згідно з якими після введення в клінічну практику лапароскопічної холецистектомії частота ускладнень, пов’язаних з операцією, збільшилась порівняно зі звичайною холецистектомією у 20 разів [8].  У цей час успіхи у вивченні патогенезу холелітіазу дозволяють ставити питання про теоретично обґрунтовану профілактику утворення жовчних каменів. Однак поки недостатньо фактичного матеріалу, що підтверджує ефективність тієї або іншої системи превентивного лікування. Доводиться орієнтуватися на непрямі дані: результати, отримані при вивченні експериментального холелітіазу, дані біохімічних досліджень жовчі після застосування препаратів, що зменшують її літогенність, і теоретичні міркування. Із наведеного переліку випливає, що первинна профілактика ЖКХ містить значну соціальну частину й пов’язана з такими загальними проблемами, як планування вагітностей, поліпшення соціального та економічного статусу, раціональне редукування ваги, індивідуалізація медикаментозного лікування цілого ряду захворювань і т.д. Можна лише повторити добре відомі загальні рекомендації зі збагачення їжі продуктами, що утримують харчові волокна, збільшення в їжі частки поліненасичених і w-3 жирних кислот, регулярне дотримання як мінімум триразового приймання їжі. У медичному відношенні первинна профілактика припускає акцент на формуванні груп ризику розвитку холелітіазу на підставі комбінації факторів, що сприяють каменеутворенню та патогенезу формування хвороби.

Питання профілактики холелітіазу як найбільш поширеного та складного в плані розвитку ускладнень стану актуальне не тільки для медицини України. На сучасному етапі проводяться численні пошуки методів профілактики ЖКХ та дослідження різного ступеня доказовості. Широко обговорюються стратегії профілактики ЖКХ [9]. Так, інформація про взаємозв’язок між дієтичними рекомендаціями та профілактикою каменеутворення у жовчному міхурі численна, але суперечлива. Хоча біохімічні процеси були обґрунтовані в експериментах, дослідження на людях є переважно епідеміологічними. Найкращими дослідженнями виявилися ті, у яких проаналізовано кількість вживання калорій, цукру та харчових волокон та доведено їх роль та механізми холелітіазу в експериментах [10]. Серед рекомендацій стосовно дієти привертає увагу низка досліджень, присвячених ролі окремих мікроелементів у формуванні холелітіазу. В одному з досліджень показано, що поширеність жовчних каменів серед населення становила 7,8 % (167/2129). Доведено, що регулярне доповнення їжі вітаміном С поряд із фізичною активністю та зниженням рівня холестерину призводить до зменшення поширеності жовчних конкрементів (4,7 %) порівняно з 8,2 % при відсутності регулярного прийому вітаміну С [11]. Дефіцит магнію призводить до гіперхолестеринемії, збільшує толерантність до глюкози. Так, показано, що збільшення вживання магнію зменшує ризик симптоматичних жовчних конкрементів у чоловіків, хоча основні механізми даного феномену нез’ясовані. Зрозуміння ролі дієти, збагаченої магнієм, у запобіганні каменеутворенню у чоловіків допоможе в розробці превентивних методів лікування холелітіазу [12, 13]. В інших дослідженнях показано, що надмірне вживання заліза може сприяти формуванню кристалів холестерину і це пов’язане з більшим ризиком ЖКХ серед чоловіків [14]. У наступних роботах досліджували відношення між уживанням горіхів та розвитком ЖКХ у чоловіків. Показано, що часте вживання горіхів пов’язане зі зменшеним ризиком розвитку холелітіазу [15].

Для профілактики каменеутворення в жовчному міхурі при дієтах, направлених на зниження ваги, у тучних пацієнтів застосовується УДХК. Дослідження в цьому напрямку проводяться вже понад 10 років. Ще в 1995 році було проведено мультицентрове подвійне контрольоване клінічне дослідження. Пацієнти лікувалися плацебо та приймали 300 мг/кг, 600 мг/кг або 1200 мг/кг УДХК. Жовчні конкременти утворилися у 28 % пацієнтів, які отримували плацебо, у 8 %, які отримували 300 мг/кг УДХК, у 3 % — 600 мг/кг та у 2 % пацієнтів — 1200 мг/кг УДХК. Різниця між пацієнтами, які отримали плацебо та УДК, були статистично значущими. Таким чином, показано, що УДХК ефективна в дозі 600 мг/кг для профілактики каменеутворення при зниженні ваги у тучних пацієнтів [16]. Інше рандомізоване подвійне сліпе контрольоване дослідження, у якому вивчався ризик формування конкрементів у жовчному міхурі. пов’язаний із надмірною вагою та епізодами швидкої та вагомої втрати ваги, показало, що є високий ризик каменеутворення (71 % пацієнтів) у даній групі. Але застосування УДХК не було ефективним у цій когорті, можливо, через відсутність комплайєнсу між пацієнтом та лікарем [17]. Дані роботи ще раз підтверджують необхідність пошуку нових методів та засобів первинної профілактики ЖКХ. Сучасним напрямком у вивченні профілактичного лікування холелітіазу є роль рецептора жовчних кислот FXR. У дослідженнях на мишах показано, що застосування синтетичного рецептора жовчних кислот FXR запобігало утворенню холестеринових конкрементів у жовчному міхурі [18].

Вторинна профілактика ЖКХ припускає попередження розвитку ускладнень захворювання. При холелітіазі ключовим моментом цього виду профілактики є раціональна взаємодія терапевта й хірурга й формування груп пацієнтів із несприятливими прогностичними факторами. Така взаємодія припускає наявність загальних погоджених рекомендацій із формування груп пацієнтів за показаннями для хірургічного або терапевтичного варіантів лікування. Надмірний радикалізм, як і консерватизм у формуванні тактики ведення пацієнтів із холелітіазом, становить небезпеку для індивідуального прогнозу в пацієнта, для прогнозу загальнопопуляційного плану та призводить до необґрунтованих високих показників економічних витрат. Наводимо міжнародний підхід до розв’язання завдання оптимальної взаємодії терапевта й хірурга при холелітіазі на основі програми OMGE Euricterus, до якої було залучено понад 200 провідних гастроентерологічних центрів світу [19]. Практично можливе використання простої таблиці. Номера показань до хірургічного лікування виражені в балах, при сумі балів більше 5 у пацієнта є показання до хірургічного лікування. Пояснимо на прикладах.

У пацієнта немає симптомів, жовчні камені виявлені випадково при УЗД. Даний випадок належить до № 1, тобто має 1 + 1 = 2 бали. Висновок: показань до хірургічного лікування немає. У цього ж пацієнта через якийсь час уперше виникла печінкова колька й при повторному обстеженні виявлене розширення холедоха й камені в жовчному міхурі. За таблицею пацієнт належить до № 3, тобто має 3 + 3 = 6 балів. Висновок: у пацієнта є показання до хірургічного лікування.

Формула оцінки

До порядкового номера стовпця «Клінічна ситуація» (КС) додається порядковий номер стовпця «При обстеженні виявлене» (ПОВ), отримана сума і є сумою балів для оцінки показань до хірургічного лікування (ПХЛ):

КС + ПОВ = ПХЛ.

Оцінка:

— При сумі балів до 3 — показань немає.

— При сумі балів від 3 до 5 — показання сумнівні.

— При сумі балів 5 і вище — показання є.

Проставлені в табл. 1 плюси використовуються як показники шкали оцінки показань до холецистектомії.

Нехірургічні підходи вторинної профілактики включають медикаментозний літоліз із застосуванням УДХК, комбінацію ударно-хвильової літотрипсії та УДХК, застосування органічних розчинників для кожного печінкового літолізу. Для пацієнтів із симптоматичними жовчними конкрементами нехірургічні методи будуть застосовані для тих хворих, які мають протипоказання для проведення хірургічного лікування, та тих, хто тимчасово утримується від оперативного лікування та бажає провести нехірургічний метод лікування [21]. Найбільш вивченим моментом вторинної профілактики каменеутворення є обґрунтована роль УДХК у профілактиці холелітіазу [22].

Заходами вторинної профілактики ЖКХ також є комплексні обстеження хворих у процесі підготовки до операції з метою виявлення та своєчасного лікування в першу чергу захворювань гепатопанкреатодуоденальної зони. Технічно грамотно й у повному обсязі виконана операція, при необхідності із застосуванням інтраопераційних діагностичних методик, важлива й спрямована на профілактику післяопераційних ускладнень і післяхолецистектомічного синдрому зокрема. Однією з основних умов профілактики післяхолецистектомічного синдрому є вчасно виконане хірургічне втручання до розвитку ускладнень захворювання, а також у необхідному обсязі проведена передопераційна підготовка з метою корекції виявлених порушень. У цьому напрямку проводяться дослідження для виділення груп пацієнтів для проведення профілактичної холецистектомії. Вважається доцільним проведення превентивної холецистектомії при поліпах стінки жовчного міхура та потовщенні стінки жовчного міхура в динаміці при оглядах [23]. Аналогічний висновок зроблений і стосовно пацієнтів, які перенесли обхідний шлунковий анастомоз [24]. Також профілактична холецистектомія рекомендується дітям із гемолітичною анемією [25]. Показано, що рекомендації про необхідність профілактичної холецистектомії у країнах із високим ризиком розвитку раку жовчного міхура на фоні холелітіазу повинні бути дані з урахуванням епідеміологічного профілю місцевості з даного питання [26]. Відносно безсимптомної ЖКХ також розроблені рекомендації для профілактичної холецистектомії. Так, за наявності таких факторів, як конкременти понад 2,5 см, вроджена гемолітична анемія, нефункціонуючий жовчний міхур, колектомія, показана профілактична холецистектомія [27].

Важливим моментом для оцінки факторів ризику розвитку гострого холециститу при ЖКХ є встановлення показань до профілактичної холецистектомії. Так, в одному з досліджень показано, що серед 1059 випадків лапароскопічних холецистектомій із хронічним холециститом було 704 (66,5 %) та гострим холециститом — 355 (33,5 %) пацієнтів. Факторами ризику розвитку гострого холециститу при ЖКХ є вік понад 60 років, чоловіча стать, наявність серцево-судинної патології, цукрового діабету та інсульту або мозкового крововиливу в анамнезі. Гострий холецистит на фоні ЖКХ був пов’язаний із більшим ризиком ускладнень, ніж хронічний холецистит [28].

Таким чином, у цей час приділяється велика увага вдосконалюванню методів профілактики як пріоритетного напрямку охорони здоров’я, забезпеченню попередження розвитку захворювання й виникнення його ускладнень. Як для первинної, так і для вторинної профілактики ЖКХ основне значення має виділення серед факторів ризику каменеутворення некерованих (стать, вік, спадковість, анатомічні особливості жовчовивідних шляхів та ін.) і керованих (гіподинамія, ожиріння, нераціональне харчування та ін.). Серед сучасної літератури цікавим, на наш погляд, є дослідження, проведене педіатрами для профілактики ЖКХ у дітей. З метою виявлення факторів, що провокують каменеутворення починаючи з дитячого віку, були проаналізовані результати ультразвукового дослідження жовчовивідних шляхів 2500 дітей віком від 1 міс. до 18 років. Аномалії розвитку жовчного міхура (перегини, перегородки дна й тіла та ін.) спостерігалися у 10 % випадках. Поряд із факторами літогенезу органічного характеру виявлялися також функціональні зміни у вигляді порушення тонусу жовчного міхура. Гіпотонічний жовчний міхур реєструвався у 35 % обстежених дітей. Наявність БС діагностована у 30 % спостереженнь. Жовчні конкременти визначалися у 0,5 % дітей (як правило, у розмірі від 4 до 6 мм). Була впроваджена нова організаційно-методична форма профілактичної роботи з пацієнтами, які страждають від ЖКХ, — «Школа хворого на холелітіаз» [29]. Метою даної роботи була допомога в організації здоровішого способу життя, лікуванні, профілактиці прогресування й виникнення ускладнень захворювання. На групові заняття до гастроентеролога були запрошені пацієнти, які перебувають на диспансерному спостереженні з приводу різних форм холелітіазу, а також хворі з післяхолецистектомічним синдромом. Були підготовлені друковані посібники, що включають рекомендації зі способу життя, раціонального харчування та ін. Особливий інтерес становила робота з виявлення холелітіазу на ранніх стадіях і його профілактика у найближчих родичів хворих (зокрема, їх дітей). У зв’язку з цим діти хворих на холелітіаз були запрошені на скринінгове обстеження для виявлення керованих факторів ризику розвитку й наявності холелітіазу. При виявленні факторів ризику або холелітіазу діти направлялися до дитячого гастроентеролога для подальшого спостереження й лікування. Дитячим гастроентерологом були проведені навчальні заняття для батьків, які страждають від холелітіазу, присвячені питанням первинної та вторинної профілактики холелітіазу в їхніх дітей. Діти підліткового віку (з 10–12 років) також були запрошені на заняття з метою формування мотивації та настановної поведінки стосовно правильного харчування та способу життя. На завершення циклу занять було проведене анкетування учасників «Школи хворих на холелітіаз», що підтвердило затребуваність даної форми профілактичної роботи з населенням.

Таким чином, сучасні підходи до профілактики ЖКХ крім хірургічних методів повинні включати використання літолітичной терапії на ранніх стадіях захворювання та вплив на некеровані фактори ризику розвитку захворювання. Надалі одержання нових відомостей про механізми біліарної секреції та її регуляції дозволить розробити більш ефективні методи лікування та профілактики ЖКХ.

Підсумовуючи вищевказане, можна сказати, що на поверхні знаходиться питання розробки для лікарів загальної практики настанов стосовно профілактичних засобів при ЖКХ. У сучасній практичній медицині існує приклад, коли правильно розроблена профілактика та тактика ведення пацієнтів запобігла зменшенню кількості загострень, ускладнень та остаточно зменшила рівень захворюваності. Таким прикладом у гастроентерології можна вважати консенсуси, прийняті стосовно ведення пацієнтів із виразковою хворобою. Тому профілактика ЖКХ потребує більш пильної уваги вчених та сумісної праці в даному напрямку. Також ефективність профілактичних засобів невеликою мірою залежить і від комплайєнсу пацієнтів. Для підвищення прихильності хворих необхідна доступна та наочна інформація для пацієнтів щодо способів профілактики та лікування ЖКХ.