Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (382) 2011 (тематический номер)

Система охорони здоров’я України в цілому зберегла основи системи охорони здоров’я попередніх років і частково її потенціал. Сьогодні актуальними проблемами є вкладання кадрових, матеріальних та фінансових ресурсів у розвиток галузі, завдяки чому будуть створені підстави для реформування охорони здоров’я.

Гастроентерологічна допомога належить до вторинної (медико-санітарної) допомоги — це спеціалізована медична допомога, що надається лікарями, які мають відповідну спеціалізацію і можуть забезпечити більш кваліфіковане консультування, діагностику, профілактику й лікування, ніж лікарі загальної практики — сімейні лікарі.

Гастроентерологічна допомога в Україні — це доступне для всіх, безкоштовне медичне лікування захворювань органів травлення, медична профілактика більшості цих захворювань, санітарна просвіта. Потреба в ній обумовлена передусім високою поширеністю гастроентерологічної патології (серед якої перші місця посідають хвороби гастродуоденальної зони та біліарної системи), а також необхідністю покращення профілактики та лікування пацієнтів із такою патологією.

У структуру надання даного виду медичної допомоги входять гастроентерологічні кабінети поліклінік та гастроентерологічні відділення багатопрофільних лікарень.

Реформування системи надання спеціалізованої гастроентерологічної допомоги повинно здійснюватись з урахуванням її взаємозв’язку з іншими службами охорони здоров’я. Одна з головних умов проведення цієї роботи — намагатися зберегти усі існуючі ресурси: матеріальні, трудові, фінансові, що передбачає не знищення інститутів охорони здоров’я, а зміну їх функцій, методів роботи, системи фінансування та взаємозв’язків.

Предметом даного дослідження стали питання організації гастроентерологічної служби. Було вивчено нормативну базу з організації гастроентерологічної служби, що на сьогодні включає:

1. Наказ МОЗ України № 33 від 23.02.00 р. «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я».

2. Наказ МОЗ України від 28.12.2009 № 1051 «Комплекси діагностичних обстежень та обсяг лікувально-профілактичних заходів диспансерного спостереження за хворими гастроентерологічного профілю».

3. Наказ МОЗ України № 393 від 11.07.07 р. «Про удосконалення ендо­скопічної допомоги населенню України».

4. Наказ МОЗ України № 109 від 19.02.09 р. «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 11.07.07 р. № 393».

5. Положення про відділення (кабінет) ультразвукової діагностики.

Аналіз чинних наказів із нормативів надання гастроентерологічної допомоги виявив таке:

— давність затвердження документів, що призводить до того, що норми часу в них не відповідають сучасній технології діагностики;

— нечіткість формулювань, що не дозволяє визначити структуру складових нормативів часу;

— відсутність у більшості нормативних документів вказівок на апаратуру, що використовується.

Наказом МОЗ України від 28.12.2009 № 1051 була затверджена «Схема організації надання поетапної медичної допомоги хворим гастроентерологічного профілю». Її мета — створення бази для реформування медичної допомоги з переходом до її організації за принципом загальної лікарської практики. Проте у структурі лікувально-профілактичного забезпечення хворих гастроентерологічного профілю до сьогодні не враховане розмежування по рівнях його надання.

Зразковим положенням про гастроентерологічний центр було визначено його місце — «підрозділ республіканської у АР Крим, обласної (міської) лікарні». Передбачається, що структура та штатна чисельність медичного та іншого персоналу Центру має затверджуватись згідно з наказом МОЗ України 10-річної давнини.

Разом із цим незрозумілим залишається питання про відсутність у структурі гастроентерологічної служби головного закладу з надання гастроентерологічної допомоги населенню України — Інституту гастроентерології НАМН України. Інститут є головним науково-дослідним, лікувально-профілактичним, організаційно-методичним центром із спеціальності «гастроентерологія» в Україні та базою для післядипломної освіти гастроентерологів, терапевтів.

Інститутом спільно з Міністерством охорони здоров’я впродовж багатьох років була створена гастроентерологічна служба України, одна з найкращих у країнах СНД. Протягом 40 років заклад надавав організаційно-методичну допомогу підрозділам вищезазначеної служби областей і адміністративних територій України, а також здійснював безпосередній зв’язок із головними спеціалістами обласних і міських управлінь охорони здоров’я.

Багаторічний досвід інституту з надання лікувально-профілактичної допомоги хворим на захворювання органів травлення й сьогодні повинен служити підставою для розробки та впровадження нових підходів до лікування, діагностики і профілактики хвороб органів травлення з урахуванням реформування галузі.

На жаль, наведена в новому наказі схема не передбачає місце Інституту гастроентерології у структурі медичної допомоги хворим гастроентерологічного профілю.

У Наказі МОЗ України від 28.12.2009 № 1051 наданий приблизний перелік медичного обладнання та інструментарію консультативного гастроентерологічного кабінету, до якого входять: гастроскоп з набором для біопсії, ректосигмоскоп із набором для біопсії, апарат для ультразвукової діагностики, прилад для визначення рН-метрії шлункового соку, а також прилад для проведення тесту з виявлення хелікобактерної інфекції.

При цьому потреба закладів охорони здоров’я в медичній техніці за останні 5 років задовольняється на 30–40 %, у результаті в стаціонарних та амбулаторно-поліклінічних закладах експлуатується до 80 % фізично зношеної та морально застарілої техніки.

Із метою оптимізації надання лікувально-профілактичної допомоги передбачається, що спеціаліст за фахом «гастроентерологія» повинен вміти виконувати «спеціальні методи дослідження, що застосовуються в гастроентерології», а також «самостійно проводити ендоскопічні хірургічні маніпуляції для зупинки кровотеч зі стравоходу та гастродуоденальної зони. Самостійно проводити пункційну біопсію печінки під контролем УЗД». Зміна функцій лікаря-спеціаліста має позитивні сторони: пацієнт отримує більший об’єм медичних послуг, що звільняє його від «ходіння по консультантах». Проте в сучасних умовах здійснити це на практиці неможливо, оскільки матеріально-технічне оснащення закладів охорони здоров’я та кваліфікація лікарів залишаються недостатніми.

Саме тому багато пацієнтів звертається за медичною допомогою у значній кількості випадків за діагностичними обстеженнями до платних клінік. За даними наших попередніх досліджень було виявлено, що ультразвукове обстеження пройшли 44,2 % респондентів, лабораторні — 31,9 %, ендоскопічне — 23,6 %, рентгенологічне — 9,3 %. На платну консультацію лікаря вказали 18,9 % пацієнтів [3].

Одним з основних напрямів роботи лікаря-гастроентеролога повинна стати ефективна диспансеризація, що відіграє важливу роль у покращенні якісних показників здоров’я населення. Визначальним документом став Наказ № 728 «Про диспансеризацію населення», виданий Міністерством охорони здоров’я 27 серпня 2010 р., згідно з яким в Україні повинна бути введена обов’язкова щорічна диспансеризація.

Сьогодні, безумовно, виникла необхідність у розробці спеціальних програм навчання гастроентерологів із навичок ендоскопії та ультразвукової діагностики, що дозволить скоротити обсяг проведення цих досліджень у спеціалізованих кабінетах. Проте зберігається невідповідність ресурсної бази з виконання діагностичних досліджень та кваліфікаційних вимог, прописаних у зазначеному наказі.

Зростання об’ємів діагностичних досліджень значно відстає від збільшення кадрового складу лікарів за різними напрямами діагностики. У той же час відзначається зростання кадрової диспропорції між чисельністю лікарського та середнього медичного персоналу, особливо в підрозділах рентгенологічної та лабораторної клінічної діагностики.

У Наказі МОЗ України № 393 від 11.07.07 р. «Про удосконалення ендо­скопічної допомоги населенню України» вказано на існуючі недоліки та невирішені проблеми в організації діяльності служби ендоскопії. Так, підрозділи ендоскопії мають лише 38,5 % лікарень сільських районів, 21,7 % диспансерів, 3,6 % амбулаторно-поліклінічних установ. У закладах охорони здоров’я, розташованих у сільській місцевості, працює лише 17,0 % від загальної кількості спеціалістів в галузі ендоскопії. У штатній структурі лікарів-ендоскопістів висока питома вага сумісників із числа лікарів інших спеціальностей.

Можливості ендоскопії використовуються недостатньо внаслідок нечіткої організації роботи існуючих підрозділів, повільного впровадження у практику нових форм управління та організації праці медичного персоналу, відсутності високоефективних ендоскопічних діагностичних та лікувальних програм, алгоритмів.

У ряді випадків дороге ендоскопічне обладнання використовується нераціонально внаслідок слабкої підготовленості фахівців, особливо з хірургічної ендоскопії, відсутності належного наступництва у роботі з лікарями інших спеціальностей. Навантаження на 1 ендоскоп із волоконною оптикою у 2 рази нижче за нормативне. Певні труднощі в організації служби обумовлені відсутністю нормативної бази, рекомендацій з оптимізації структури штатного розкладу, номенклатури досліджень у підрозділах ендоскопії різної потужності.

З метою удосконалення організації ендоскопічної служби та підвищення ефективності її роботи, швидшого впровадження нових діагностичних та лікувальних методів, а також покращення підготовки кадрів і технічного оснащення підрозділів сучасною апаратурою необхідне проведення цілого комплексу заходів, серед яких значну роль відіграє підсилення економічних підходів.

Організація роботи ендоскопічної служби повинна бути тісно пов’язана із загальними задачами, що вирішує медичний заклад. Так, потреби економічної доцільності вимагають надання максимально можливої частки допомоги амбулаторно. Тому, наприклад, обстеження хворих, які госпіталізуються, повинні виконуватися за можливістю на догоспітальному етапі.

При організації роботи служби ендоскопії необхідно брати до уваги фактори, що створюють суперечливі ситуації. Це поява поряд із новими технологіями, що призводять до збільшення навантаження на лікувально-діагностичні служби, більш удосконалених видів обладнання, які дозволяють зменшити витрати часу персоналу на виконання традиційних видів аналізів, досліджень тощо, що ставить питання про більш об’єктивну оцінку праці цих служб.

Дійсно, якщо норми часу розраховані на старе обладнання, а використовується більш досконале, то працівники будуть отримувати незаслужену оплату. Разом з тим аналіз виявляє, що фактично технологія проведення діагностичних досліджень за останні роки не зазнала суттєвих змін. Це пов’язано з тим, що матеріально-технічна база медичних закладів змінилась мало, а сучасні технології поки ще недостатньо поширені внаслідок високих витрат на придбання обладнання та витратних матеріалів.

Ускладнює проблему впровадження нових методик лікування та діагностики відсутність до цього стимулів у конкретних виконавців. Наприклад, лікарі не зацікавлені використовувати технології та методики, застосування яких обертається додатковими витратами часу, що не знаходить відображення в додатковій оплаті.

В останні роки склались певні диспропорції в оснащенні лікувально-профілактичних закладів діагностичним обладнанням. У числі явних переваг залишаються дорогі апарати, такі як багатозрізові рентгенівські томографи, системи магнітно-резонансної томографії, ультразвукові сканери та ін. У той же час технічна та технологічна база лабораторної діагностики, що надає майже 70 % об’єктивної діагностичної інформації, за багатьма параметрами відстає від поставлених вимог.

Значна кількість амбулаторно-поліклінічних закладів, особливо в сільській місцевості, не мають підрозділів функціональної, рентгенологічної, ультра­звукової діагностики. Наявна апаратура швидко старіє, часто не вичерпавши свого ресурсу. Унаслідок незбалансованості ресурсної бази фактичне навантаження на обладнання, особливо ендо­скопічне, рентгенологічне та ін., значно нижче за нормативне.

Сьогодні зберігається висока витратність діагностичних досліджень, численне їх дублювання, невідповідність об’єму та структури досліджень потребам лікувально-діагностичного процесу. Значні ризики не отримати очікуваного адекватного діагностичного забезпечення лікувально-профілактичного процесу, не досягти раннього виявлення та зниження «запущеності» гастроентерологічних захворювань.

Основні напрямки діяльності з удосконалення системи діагностики повинні передбачити підвищення доступності, ефективності та вірогідності результатів діагностичних медичних послуг при оптимізації рівня витрат на їх проведення. З урахуванням проведення структурної реформи охорони здоров’я та переносу акцентів на первинну медичну допомогу, поетапного переходу до її надання лікарями загальної практики та/або сімейними лікарями необхідно формування чіткої регламентованої системи надання діагностичних медичних послуг на цьому найбільш масовому рівні.

Під час дослідження нами було проведено вивчення штатних нормативів у гастроентерології. В організації нормування праці медичного персоналу проявляються загальні тенденції цього процесу в охороні здоров’я: руйнування галузевої системи нормування праці, відсутність своєчасного перегляду нормативних документів із праці на рівні держави.

Прогресивний характер нормативів повинен забезпечуватися їх систематичним переглядом в міру змін технологій лікувально-діагностичного процесу, впровадження нових організаційних форм діяльності. Використання застарілих норм часу, які не відповідають новим технологіям, обумовленим застосуванням сучасного обладнання, спричинює або резерв робочого часу персоналу, або, навпаки, необхідність інтенсифікації його праці, що при перевищенні певних меж відбивається на якості, інформативності та вірогідності досліджень.

Зазначимо, що розрахункові норми навантаження (обслуговування) персоналу не визначаються на державному рівні. У більшості нормативних документів надаються рекомендації та формули розрахунку показників виходячи з бюджету робочого часу посади та коефіцієнту його використання на основну діяльність.

У наказах про штатні нормативи персоналу лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ) 10-річної давнини не вказані посади підрозділів ультразвукової діагностики та ендоскопії. Надалі, в міру розвитку цих служб, зміни до наказів про штатні нормативи не вносилися. У той же час у відповідних наказах зазначалося, що чисельність лікарів-ендоскопістів, лікарів ультразвукової діагностики встановлюється відповідно до об’єму роботи. Надалі такі накази, що встановлюють також чисельність посад середнього та молодшого медичного персоналу цих підрозділів, були визнані такими, що втратили силу.

Аналіз ситуації, що склалася, свідчить про необхідність перегляду існуючої нормативної документації з надання гастроентерологічної допомоги населенню України при застосуванні системних підходів до розробки регламентуючих медичних документів на всіх рівнях лікувально-діагностичного процесу.

Висновки

1. Формулювання штатних нормативів, що встановлює чисельність лікарського та середнього медичного персоналу на рівні амбулаторного прийому, не тільки застаріло хронологічно, але й не відповідає сучасним економічним умовам діяльності лікувально-профілактичних установ.

2. Сучасний перегляд розрахунку нормативів часу на лікувально-діагностичні дослідження доцільно проводити в централізованому порядку на рівні держави внаслідок їх трудомісткості та економічної значущості результатів.

3. Аналіз нормативних документів засвідчив, що нормативи часу на лікувально-діагностичну роботу, що мають 10-річну давність затвердження, потребують перегляду. Необхідно проводити нормативно-дослідницьку роботу залежно від зміни технології лікувально-діагностичного процесу, а в документах необхідно вказувати апаратуру, що використовується.