Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (382) 2011 (тематический номер)

Практичні лікарі акцентують свою увагу на показниках ліпідного статусу здебільшого при серцево-судинній патології, ендокринних розладах, ожирінні, атеросклерозі. Проте глибокі порушення метаболізму, зокрема і ліпідного, відбуваються і при захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

Відомо, що підшлункова залоза (ПЗ) є активним і потужним регулятором багатьох біологічних реакцій в організмі, тому будь-які патологічні і навіть функціональні зміни в ній завжди призводять до різного ступеня вираженості метаболічних порушень. Зміни ліпідного метаболізму, незалежно від основного захворювання, досить часто асоціюються з так званою ліпідною тріадою: підвищення рівня ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) або тригліцеридів (ТГ), атерогенних ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) та зниження ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ). Ця тріада лежить в основі патогенезу як багатьох захворювань, так і оксидативного стресу в цілому. Науковими спостереженнями доведено, що ліпотоксичність, що є закономірним явищем при дисліпідеміях, як правило, асоціюється з інсулінорезистентністю (ІР), метаболічним синдромом (МС) та цукровим діабетом (ЦД) ІІ типу.

За останні роки в клініку внутрішніх хвороб введено термін «ліпідний дистрес-синдром» (ЛДС), що також розглядають як системний метаболічний процес або системну патологічну реакцію на основі порушень ліпідного обміну (гіпер- і дисліпідемія) [3, 8, 11]. Явище ЛДС включає патобіохімічні й патоморфологічні процеси, які виходять за межі одного органу, спричиняючи виникнення нових або прогресування наявних захворювань. ЛДС складається з багатьох поєднаних патологій (ІХС, облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок, холестероз жовчного міхура, ЖКХ, ліпогенний панкреатит, жировий гепатоз) [4]. Ці всі захворювання, окрім спільного етіопатогенетичного чинника — ліпідного дисбалансу, об’єднані спільним патогенетичним механізмом — ІР, яка є своєрідним маркером ожиріння, метаболічного синдрому, ЦД, ХП та ін. Дослідженнями доведено, що одним із ранніх клінічних проявів ЛДС є холестероз жовчного міхура з порушенням його моторно-евакуаторної функції, що супроводжується розладом синтезу жовчі в печінці та уповільненням її надходження у кишечник [6, 14, 15]. Зустрічається й позаміхурова локалізація холестерозу, зокрема в міхуровій протоці, холедосі, вірсунговій протоці, що є причиною розвитку ХП і, відповідно, екзокринної недостатності ПЗ [12]. У патогенезі гіперліпідемічних панкреатитів також має значення обструкція судин залози жировими часточками, жирова інфільтрація ацинарних клітин, поява великої кількості цитотоксичних вільних жирних кислот (ВЖК), що утворюються в результаті інтенсивного гідролізу тригліцеридів під впливом ліпази [6]. Абдомінальне ожиріння часто супроводжує ЛДС і є патогномонічною ознакою метаболічного синдрому. МС тісно пов’язаний із ЛДС, вони взаємообумовлюють одне одного та мають багато спільних етіопатогенетичних механізмів, відповідно цікаві для вивчення у світлі виникнення та прогресування багатьох захворювань, і ХП зокрема.

При абдомінально-вісцеральному ожирінні дисліпопротеїдемія проявляється підвищенням рівня ВЖК, гіпертригліцеридемією, зниженням вмісту холестерину (ХС) ЛПВЩ, підвищенням рівня ХС ЛПНЩ, аполіпопротеїду В, збільшенням співвідношення ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ. Цікавим є доведений факт про те, що ЛПНЩ и ЛПДНЩ знижують продукцію інсуліну клітинами острівців Лангерганса ПЗ. Контрінсулярний ефект має аполіпопротеїд В, що має з інсуліном спільні антигенні детермінанти і, можливо, конкурує з ним за специфічні інсулінові рецептори [21, 23]. Це поглиблює явище ІР і створює хибне коло у виникненні множинних патологічних процесів, об’єднаних порушеним ліпідним обміном, і часто є клінічними проявами МС.

МС, або синдром Х, обумовлений взаємозв’язком низки обмінних процесів (зокрема вуглеводного та жирового обміну), механізмів регуляції артеріального тиску, зумовлених розвитком ІР [10]. Отже, МС — це комплекс не тільки метаболічних, але й гормональних і клінічних порушень, що є фактором розвитку серцево-судинних захворювань, в основі яких є ІР і компенсаторна гіперінсулінемія [5].

Визначення МС включає п’ять ознак, серед яких два види дисліпідемії: підвищення рівня тригліцеридів і 1,7 ммоль/л та зниження ХС ЛПВЩ < 1,29 ммоль/л у жінок і < 1,03 ммоль/л у чоловіків. Рівень ХС ЛПНЩ при МС зазвичай нормальний або незначно підвищений (R.H. Knopp et al., 2003; K.E. Watson et al., 2003). Предикторними чинниками розвитку МС є перевантаження раціону вуглеводами та жирами. Особливу роль при цьому відіграє частий прийом легкозасвоюваних вуглеводів на тлі зниженої фізичної активності, що зменшує транс­локацію транспортерів глюкози у м’язи. Відомий той факт, що глікоген м’язів витрачається винятково під час фізичного навантаження. Підвищене надходження вуглеводів з їжею на тлі зниження енергетичних витрат і виснаження глікогенодепонувальної функції печінки призводить до неспроможності печінки і м’язів депонувати глюкозу у вигляді глікогену. Це зумовлює гіперглікемію та стимулює процеси утворення жиру (частина глюкози в печінці перетворюється в жирні кислоти, ТГ, холестерин, які у складі ЛПНЩ потрапляють у кров). Надмірне споживання жирів на тлі гіподинамії призводить до збільшення загальної жирової маси тіла, що модифікує гормональний баланс в організмі, який, у свою чергу, сприяє прогресуванню ІР та порушень метаболізму глюкози й ліпідів [7, 12, 17]. Якщо ожиріння є зовнішньою ознакою порушення маси тіла, то гіперглікемія та дисліпідемія — головні біохімічні критерії МС [16].

Під час вивчення патогенезу МС було виділено основні його критерії: ІР, гіперінсулінемія (компенсаторна), порушення толерантності до глюкози (пізніше гіперглікемія — глюкоза в плазмі крові натще > 6,1 ммоль/л), абдомінальне ожиріння (окружність талії (ОТ) > 80 см у жінок і > 94 см у чоловіків; ІМТ понад 25 кг/м2 у жінок, понад 27 кг/м2 у чоловіків), гіпертригліцеридемія, низький рівень загального холестерину, артеріальна гіпертензія, ІХС, мікроальбумінурія, гіперурикемія, зниження фібринолітичної активності крові, гіперлептинемія та резистентність до лептину. Популяційні дослі­дження, проведені в Італії, засвідчили, що ІР спостерігається у 84 % хворих із гіпертригліцеридемією, у 42 % — з гіперхолестеринемією, у 95 % — з МС. Важливо, що гіперінсулінемія при МС пригнічує розпад жирів, що сприяє прогресуванню ожиріння [13]. Багато науковців вважають, що при розвитку МС порушується гормональний гомеостаз із тенденцією до підвищення рівня естрогенів та андрогенів у крові. При підвищенні рівня естрогенів у крові формується антиатерогенний ліпідний профіль крові. Жовч, з якою виділяється екзогенний холестерин, перенасичується холестерином, що призводить до утворення мікролітів, а пізніше і конкрементів, і внаслідок постійної травматизації зони фатерового соска розвивається стеноз. Стеноз є причиною внутрішньопротокової панкреатичної гіпертензії й розвитку обструктивного ХП. А при переважанні підвищеного рівня андрогенів у крові створюється атерогенний ліпідний профіль. Ожиріння як компонент МС сприяє зниженню зовнішньої секреції ПЗ через жирову дистрофію ацинарних клітин або ліпоїдозу органа [6].

Потрібно відмітити, що науковці також часто використовують термін дисметаболічні форми ХП, що найчастіше спостерігаються при ЦД, гіперліпідеміях, гемохроматозі, гіперпаратиреозі та ін. Такі форми ХП залишаються поза увагою практичних лікарів і тому діа­гностуються на пізніх стадіях захворювання [18].

На основі вищенаведеного можна стверджувати, що питання вивчення характеру та глибини порушень ліпідного обміну у хворих на ХП та їхній вплив на подальше прогресування торпідного запалення в ПЗ, фіброзу тканини і функціональної недостатності органа потребує поглибленого дослі­- дження. Це спонукало нас до більш глибокого вивчення цього питання.

Тому до комплексу заходів із діагностики ХП незалежно від етіології необхідно включати визначення показників ліпідного гомеостазу. З цією метою ви­значають уміст загального холестерину плазми крові, тригліцеридів, холестерину ЛПВЩ і ЛПНЩ, коефіцієнт атерогенності, рівні сироваткових ферментів, глюкози і глікозильованого гемоглобіну. А комплексне лікування ХП різного генезу через патологічні зміни в ліпідному гомеостазі, які часто є значимими для характеру подальшого перебігу захворювання, має включати корекцію показників ліпідного метаболізму.

У розвитку атеросклерозу суттєве значення мають модифіковані ЛПНЩ, захоплення яких моноцитами та макрофагами через скевенджер-рецептори призводить до утворення пінистих клітин та є основою формування атеросклеротичної бляшки. Патоморфологічні зміни, які відбуваються у ПЗ на тлі ЛДС, схожі до таких при атеросклерозі. Тобто, зважаючи на наведені дані, можна говорити про єдність патогенетичних метаболічних ланок розвитку ХП та атеросклерозу, тому підхід до лікування може мати спільні ланки.

Найбільш ефективними засобами для лікування гіпер- і дисліпідемій на сучасному етапі вважаються інгібітори ГМГ-КоА-редуктази, або статини. Враховуючи швидкий прогрес у фармакологічній індустрії, багато виробників удосконалюють хімічну формулу препаратів цієї групи, що підвищує їхній профіль безпеки, усуваючи побічні дії, що обмежували раніше їх застосування в широкій практиці. Найбагатшу базу клінічних дослі­джень із хорошими й переконливими результатами ефективності та безпеки застосування статинів у клініці мають розувастатин, аторвастатин і симвастатин, що є незамінними засобами при ЛДС із доведеною клінічною ефективністю.

Питання використання статинів при ХП із порушеним ліпідним обміном є недостатньо вивченим, а прогнозування впливу такої терапії на подальший перебіг ХП — безумовно, актуальним.

Аналізуючи все вищевикладене, можна зробити висновок, що патогенетичний підхід до терапії ХП повинен базуватися на більш глибокому розумінні патогенетичної ролі метаболічних змін в організмі, зокрема ЛДС. До програм комплексного лікування ХП необхідно включати засоби для корекції метаболічних порушень, що повинні допомогти не тільки змінити перебіг захворювання, але й попередити виникнення супутніх функціональних та органічних змін як у ПЗ, так і в інших органах. Вивчення застосування статинів у лікуванні ХП із ЛДС дасть можливість відповісти на багато викликів — це можливість оптимізації діагностичних алгоритмів та програми комплексного лікування ХП, поєднаного із ЛДС, розробка системи конт­- ролю ефективності такого лікування, що має складатися з двох етапів — корекції порушень ліпідного гомеостазу та лікування пошкодженого органа-мішені, а саме ПЗ. Такий підхід, на нашу думку, міг би сприяти гальмуванню деструкції тканини ПЗ, зменшенню глибини запальних змін і фіброзу в ній, зниженню частоти загострень ХП, також дозволить контролювати тяжкість клінічних проявів ХП і супутньої патології, покращить якість життя пацієнтів, знизить частоту ускладнень і випадків інвалідизації при ХП.