Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (382) 2011 (тематический номер)

Скарги на печію та кисле зригування є досить поширеними у пацієнтів, які тривало приймають НПЗП, особливо у хворих похилого віку. Ці симптоми викликають суттєвий неспокій хворих, визначають необхідність проведення спеціального лікування для їх усунення та значно збільшують реальну вартість терапії основного захворювання [5].

Питання про участь НПЗП у розвитку ГЕР залишається відкритим. І хоча деякі автори зараховують прийом НПЗП до факторів ризику ГЕР (принаймні у хворих похилого віку) [6], вірогідні докази про їх вплив на тонус нижнього стравохідного сфінктера та кліренс стравоходу відсутні. Одні вчені заперечують вплив НПЗП на підвищення ризику вираженості ГЕРХ [25], інші вказують, що НПЗП мають токсичний ефект на травний канал [19] і є фактором ризику ГЕРХ [16]. За літературними даними, систематичне вживання НПЗП знижує тонус нижнього стравохідного сфінктера та знижує стравохідний рН, що веде до виникнення ГЕРХ [31]. Довготривале вживання НПЗП викликає зміни СО стравоходу, а періодичний прийом НПЗП їх не провокує [33].

За повідомленнями американських дослідників, тривалий прийом НПЗП веде до порушення структури СО стравоходу і виникнення ГЕРХ [30]. Згідно з іншими спостереженнями, прийом НПЗП протягом 3 місяців асоціюється зі зростанням симптомів рефлюкс-езофагіту [26]. Так, дослідження, проведене на здорових добровольцях, показало відсутність вірогідної різниці між впливом плацебо й напроксену 1000 мг/добу при 7-денному спостереженні на виникнення ГЕР і порушення антирефлюксних механізмів стравоходу [29].

У той же час окремі негативні ефекти НПЗП здатні посилювати шлункову секрецію, що може бути пов’язано зі зменшенням синтезу простагландинів СО, які регулюють продукцію соляної кислоти й пепсину. Так, при добовому моніторуванні рН у хворих із ревматичними захворюваннями суттєве зниження рН відмічалося на фоні прийому індометацину [10]. НПЗП здатні також знижувати вироблення бікарбонатів і змінювати властивості поверхневого слизу, знижуючи таким чином захисний потенціал СО.

НПЗП мають певний вплив на моторику ШКК, викликаючи застій умісту шлунка й тим самим провокуючи рефлюкс [10]. У дослідженні, проведеному В. Avidan та співавт., було показано, що 21 % хворих ревматологічного профілю страждають від ерозивної форми езофагіту на тлі систематичного прийому НПЗП. При цьому виникнення езофагіту в цих пацієнтів не залежало від наявності в анамнезі ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони. За результатами цього дослідження, такі фактори, як молодий вік, а також наявність грижі стравохідного отвору діафрагми, значно збільшували ризик розвитку езофагіту [17].

Справжня частота НПЗП-асоційо­ваної печії та диспепсії не відома, хоча, на думку окремих авторів, вона може виникати у більше ніж 40 % хворих, які приймають НПЗП [22]. За даними російських авторів, диспепсія та печія відмічаються у 10–40 % хворих, які регулярно вживають НПЗП. При цьому близько 10 % хворих переривають прийом НПЗП через розвиток неприємних симптомів зі сторони шлунково-кишкового тракту [11].

За літературними повідомленнями частота печії і диспепсії, асоційованих із тривалим прийомом НПЗП, суттєво відрізняються і залежать від критеріїв, що використовувались для визначення даних симптомів і тривалості спостереження [18]. Так, за даними одних дослідників, виникнення печії та диспепсії спостерігалось протягом року у 46 % з 1000 хворих, які постійно приймають НПЗП. Така частота є дуже значною, однак у контрольній групі вона була 43 % [22]. У той же час є вірогідні дані, що прийом аспірину (у тому числі низьких антиагрегантних доз при ішемічній хворобі серця) та інших НПЗП може розглядатись як незалежний фактор виникнення диспепсії і/або печії у хворих похилого віку, збільшуючи ризик розвитку цих симптомів практично вдвічі [34].

Таким чином, прийом НПЗП може бути незалежним чинником ризику розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Важливо відмітити, що клінічні симптоми патології стравоходу (перш за все печія), є найчастішими симптомами, що виникають на фоні прийому лікарських препаратів [4].

Так, результати аналізу скарг мешканців м. Санкт-Петербурга показали, що скарги на печію та кисле зригування пред’являли 53 % опитаних. При цьому аналіз структури лікарських препаратів показав, що це були переважно аспірин та неселективні інгібітори циклооксигенази [8].

Вітчизняні дослідники провели вивчення побічної дії неселективних НПЗП — диклофенаку (700 хворих) і німесуліду (200 хворих). Встановлено переважання порушень зі сторони ШКК: на фоні прийому диклофенаку — у 57 %, німесуліду — у 60 % пацієнтів. Скарги на кисле зригування були у 28,9 % хворих, які приймали диклофенак. На тлі вживання німесуліду печія виникала у 7 % пацієнтів, кисле зригування — у 2,5 % ревматологічних хворих [7].

Результати аналізу тримісячного дослідження, проведеного у Франції наприкінці 2005 року, показали, що серед 10 тисяч респондентів 6823 (72,6 %) приймали НПЗП і в 68 % випадків мали місце клінічні прояви ГЕРХ у вигляді печії і/або кислого зригування зі зростанням із часом частоти скарг. При цьому переважання симптомів ГЕРХ відмічалось у 27 % пацієнтів, які приймали НПЗП, віком понад 65 років, серед яких переважали жінки [26].

У більшості досліджень встановлений слабкий кореляційний зв’язок між наявністю (вираженістю) НПЗП-асоційованого диспептичного синдрому та ендоскопічними даними. Тільки в 19–20 % випадків ерозивно-виразкові ураження проявляються клінічними симптомами [27]. За даними вітчизняних вчених, частота асимптоматичних гастродуоденопатій серед ревматологічних хворих сягає 70 %, а в половині випадків диспепсія не супроводжувалась візуальними змінами СО гастродуоденальної зони [12].

При власному вивченні поширеності печії серед хворих ревматологічного профілю було встановлено, що цей симптом турбує близько 50 % осіб із даною патологією, а у хворих на ревматоїдний артрит та деформуючий остеоартроз вірогідно частіше виникає щоденна печія [3]. Проте при дослідженні ендоскопічних ознак ураження стравоходу серед пацієнтів, які тривало вживають НПЗП, ерозивні зміни встановлені лише в 4,1 % осіб [1]. При поєднанні ендоскопії та рН-моніторингу дистального відділу стравоходу у 39,3 % пацієнтів ревматологічного профілю печія не була підтверджена вказаними інструментальними методиками, що може свідчити про наявність у них функціональної печії [2]. Таким чином, серед патології стравоходу у пацієнтів, які тривало приймають НПЗП, можна виділити ерозивну та неерозивну форми ГЕРХ і функціональну печію.

Згідно з даними японських авторів, з 15 випадків гострого некротизуючого езофагіту половина була пов’язана з прийомом НПЗП [35]. За даними інших дослідників, які оцінювали причини розвитку 92 випадків лікарського езофагіту, прийом НПЗП був найчастішою (41 %) причиною розвитку даної патології [15].

A. Taha і співавт. (2002) вивчали вплив низьких доз аспірину (75 мг/добу), гелікобактерної інфекції та прийому «простих» анальгетиків (на основі парацетамолу/кодеїну) на розвиток ерозивного езофагіту. Дослідну групу становили 287 хворих з езофагітом, з них 168 — з ерозивним. Виявилось, що лише прийом аспірину асоціювався з більш тяжкими змінами СО стравоходу [32].

B. Avidan і співавт. (2001), аналізуючи в масштабному дослідженні за принципом «випадок — контроль» (1533 — з даною патологією і 3426 — контроль) можливі фактори, що впливають на розвиток ерозивного езофагіту, показали, що прийом НПЗП статистично вірогідно пов’язаний з розвитком виразок стравоходу [16]. За даними S. Kim і співавт. (1999), прийом низьких доз аспірину або безрецептурних НПЗП «на вимогу» відмічається більше ніж у 2 рази частіше у хворих із ГЕРХ і стриктурою, що розвинулась, ніж у хворих із ГЕРХ без стриктури, — 63,6 і 26,1 % відповідно [23].

Справжня поширеність патології стравоходу у хворих ревматологічного профілю невідома. Так, B. Avidan і спів­- авт. (2001) показали, що у групі 195 ревматологічних хворих, які приймали НПЗП і пройшли ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного каналу, ендоскопічні ознаки езофагіту були виявлені у 41 (21 %) [17].

Також є дані, що прийом селективних НПЗП може викликати розвиток тяжкого пептичного езофагіту, а також його ускладнень, особливо у хворих, які страждають від ГЕРХ [24].

В одному з досліджень безпечності селективних НПЗП — тримісячному SUCCESS-1 (целекоксиб 200–400 мг/добу проти диклофенаку 100 мг/добу або напроксену 1000 мг/добу у 13 194 хворих ОА) болі в епігастрії, печія, диспептичний синдром на фоні прийому целекоксибу були відмічені у 9,6 % хворих та у 12,1 % — на фоні прийому препаратів порівняння [28].

Отже, проблема ураження стравоходу на фоні прийому НПЗП є на сьогодні надзвичайно актуальною. Літературні публікації, присвячені цьому питанню, у медичній літературі мають суперечливий характер. Враховуючи все вищезазначене, серед патології стравоходу у пацієнтів, які приймають НПЗП, можна виділити ГЕРХ (ерозивна та неерозивна форми), а також печію функціонального генезу. Однак серйозною проблемою, що перешкоджає проведенню заходів із лікування та профілактики НПЗП-езофагопатій, є фактична відсутність даних про частоту, характер і тяжкість такого поєднання.