Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (382) 2011 (тематический номер)

Згідно з класифікацією, що прийнята III Римським консенсусом, виділяють 4 категорії функціональних розладів гастродуоденальної зони: функціональну диспепсію (ФД); хвороби, що супроводжуються відрижкою (аерофагія, непояснена надмірна відрижка); хвороби, що супроводжуються функціональною нудотою та блюванням (хронічна ідіопатична нудота, функціональне блювання); румінаційний синдром дорослих [9].

Найбільш поширеним серед указаних функціональних розладів є функціональна диспепсія. У країнах Західної Європи диспепсія виявляється у 30–40 % населення. Близько 5 % візитів до лікаря загальної практики обумовлені диспепсією [8]. ФД зустрічається переважно в молодому віці, причому частіше у жінок.

За особливостями клінічного перебігу розладу виділяють 2 варіанти перебігу ФД: постпрандіальний ди­- стрес-синдром (ПДС) та епігастральний больовий синдром (ЕБС) [16].

Згідно з сучасними поглядами у формуванні клінічних проявів ФД провідне місце відводиться змінам взаємодії рецепторного апарату та моторної функції шлунка [17]. Дані літератури свідчать, що 40–50 % хворих на диспепсію мають порушену шлункову акомодацію після їжі, 34–66 % пацієнтів мають ознаки гіперчутливості до розтягування шлунка, у 23–59 % спостерігається уповільнення шлункової евакуації [12]. Затримка евакуації вмісту шлунка часто супроводжується появою нудоти, відрижки, блюванням, зумовлює швидке насичення та відчуття переповнення у шлунку. Порушена шлункова акомодація виявляється у пацієнтів, що відчувають швидке насичення, відчуття переповнення у шлунку. Больові прояви у хворих на ФД пов’язують із гіперчутливістю рецепторів шлунка до механічних, хімічних, термічних стимулів. У частини хворих на ФД виявляють збільшену секрецію соляної кислоти, зміни рівнів пепсиногенів сироватки крові, концентрації соматостатину в слизовій оболонці шлунка, що свідчить про можливі порушення регуляції кислотоутворюючої функції шлунка. Вважають, що певну роль у виникненні розладу може відігравати гелікобактерна інфекція [4].

В останні роки значну увагу в розвитку функціональної патології вчені приділяють несприятливій дії соціальних і економічних чинників, психологічного стресу. Відмічають, що в більшості випадків клінічні симптоми ФД з’являються після або на фоні стресу. Більшість авторів розглядають функціональні захворювання як психосоматичні. Психосоматичні захворювання становлять групу хворобливих станів, що проявляються в результаті взаємодії психічних та фізіологічних факторів [1]. Психосоматичні розлади утворюють велику групу самостійних видів патології. У деяких із них психічні розлади можуть викликати соматичні прояви, в інших — психічні розлади виникають на фоні соматичного захворювання.

Функціональні розлади внутрішніх органів іноді ще називають системними неврозами, тому що для них характерні нестійкі порушення функцій органів та систем, що пов’язані з дією нервово-психічних факторів (особливостями емоційних реакцій, переживанням психотравми). Психологічний стрес, що може бути пусковою ланкою розвитку функціонального розладу шлунка, слід розглядати не як сукупність виключно зовнішніх факторів, а і як внутрішні зміни гомеостазу, при яких ускладнюється здійснення його інтегративних функцій (відсутність адекватної відповіді лімбічної нервової системи, вегетативні і нейроендокринні дисфункції та інші). У формуванні психологічної складової задіяні такі медіатори, як норадреналін, дофамін, серотонін.

Деякі сучасні дослідники виділяють психосоматичні реакції та власне психосоматичні захворювання. Перші за своєю суттю ще не є патологією й зустрічаються у здорових людей як поодинокі, ізольовані реакції організму на стресорні впливи. У зв’язку з вищевказаним практикуючому лікарю важливо знати як критерії діагностики функціональних захворювань, так і найбільш поширені синдроми розладів у психічній сфері.

Діагноз функціональних розладів шлунка встановлюється відповідно до діагностичних критеріїв, що розроблені III Римським консенсусом.

Діагностичні критерії постпрандіального дистрес-синдрому (В1а) повин­- ні включати один або обидва з таких проявів:

1. Відчуття повноти у шлунку після їди, що виникає після прийому звичайного обсягу їжі, принаймні кілька разів на тиждень.

2. Швидке насичення (ситість), у зв’язку з чим неможливо з’їсти звичайну порцію їжі до кінця, щонайменше кілька разів на тиждень.

Вказані симптоми можуть супроводжуватись нудотою після їжі або надмірною відрижкою, поєднуватись з епігастральним больовим синдромом.

Діагностичні критерії епігастрального больового синдрому (В1b) повин­ні включати всі з таких:

1. Біль або печіння, що локалізовані в епігастрії, як мінімум помірної інтенсивності з частотою не менше 1 разу на тиждень.

2. Біль виникає періодично.

3. Відсутність генералізованого болю або локалізації болі в інших відділах живота або грудної клітки.

4. Біль не зменшується після дефекації або відходження газів.

5. Немає відповідності критеріям дисфункції жовчного міхура і сфінктера Одді.

Біль при ЕБС може бути пекучою, але не має ретростернального компоненту. Зазвичай біль з’являється або, навпаки, зменшується після прийому їжі, але може виникати і натщесерце.

Відповідність критеріям як ПДС, так і ЕБС має дотримуватися протягом не менше останніх 3 місяців із початком проявів не менше 6 місяців перед діагностикою.

Серед найбільш поширених синдромів розладів психічної сфери у практиці лікаря загальної практики зустрічаються: психовегетативний, астенічний, тривожний, депресивний, іпохондричний, істероїдний.

Психовегетативний синдром — комплекс симптомів соматичного характеру, обумовлений первинною дисфункцією центральної та периферичної нервової системи без первинного ураження соматичної системи, що характеризується змінами настрою, поганою переносимістю навантажень, порушеннями сну, апетиту, незвичайним сприйняттям болю, моторними розладами органів шлунково-кишкового тракту та ін.

Астенічний синдром проявляється зниженням адаптаційних можливостей організму, відчуттям недостатності соціального захисту, підвищеною стомлюваністю, зниженням або втратою здатності до тривалої фізичної й розумової напруги, дратівливістю.

Конверсійний (істероїдний) синдром — для поведінки людини характерні: егоцентризм, жадання постійної уваги до своєї персони, захоплення, здивування, шанування, співчуття. Уявна емоційність насправді обертається відсутністю щирих відчуттів при великій експресії емоцій, театральності, схильності до позерства. Хворі можуть імітувати будь-яку патологію, у тому числі біль у животі.

Іпохондричний синдром — надмірна, безпідставна увага до свого здоров’я, заклопотаність навіть незначним нездужанням, відчуття тяжкої хвороби, тривожна недовірливість.

Тривожний синдром характеризується станом безнадійності, напруженого та неспокійного очікування майбутнього, внутрішньою напругою, підвищеною пітливістю, частим сечовипусканням, діареєю, підвищеною стурбованістю при виконанні звичайної роботи.

Депресивний синдром — синдром зниження настрою. Клінічно проявляється у вигляді депресивного епізоду (за тяжкістю буває легким, помірним, тяжким) та хронічного розладу настрою: дистимії (хронічна, помірно виражена депресія, втома, зниження настрою, песимізм, зниження апетиту, розлади сну) та циклотимії (пом’якшений варіант депресії, що часто змінюється рівним настроєм). Основними симптомами депресії є знижений настрій практично щоденно або протягом більшого проміжку доби порівняно з нормою; зниження (втрата) інтересів та спроможності відчувати задоволення від діяльності, що звичайно пов’язана з позитивними емоціями; зменшення активності, підвищення стомлюваності.

Треба сказати, що за даними проведених досліджень рівень визначення тривожних порушень та депресії в загальній клінічній практиці є низьким та становить 2,8 %, у той час як при спрямованому обстеженні психологічні розлади виявляють у 15,3 % амбулаторних гастроентерологічних хворих [11]. Найбільша кількість досліджень присвячена вивченню психологічного стану хворих на синдром подразненої кишки, у той час як у хворих на ФД цей аспект є менш дослідженим.

За даними деяких авторів психічні розлади, що асоціюються з епігастральним болем та гіперчутливістю шлунка, зустрічаються у 53–80 % пацієнтів із ФД [15]. Вважають, що провокувати появу вказаних порушень може вплив короткочасних або тривалих стресових життєвих ситуацій, соціальних умов [4]. Отримані дані, згідно з якими у хворих на ФД найбільш часто спостерігаються симптоми тривожності [1], симптоми соматизації [9], симптом депресії [2]. Висловлене припущення, згідно з яким біль та зниження ваги при ФД обумовлені саме психологічними факторами та соматизацією, а не порушенням змін сенсорно-моторної взаємодії функцій шлунка [6]. З поняттям «соматизація» пов’язане уявлення про те, що перевантаження через психосоціальні та емоційні проблеми проявляється у першу чергу у вигляді соматичних симптомів.

Суперечливі дані отримані стосовно гендерних особливостей психологічного стану у хворих на ФД. За даними одних авторів розлади психологічного стану частіше спостерігались у хворих на ФД жінок, ніж у групі контролю, показники становили відповідно 6,8 та 2,0 % [18]. Одночасно інші автори гендерної різниці у частоті виявлення психологічних змін у жінок та чоловіків не спостерігали [11]. Ряд авторів вважають, що саме зміни психологічного стану хворих обумовлюють зниження якості життя хворих на ФД [14].

Слід пам’ятати, що діагноз ФД є діагнозом виключення. Тому при відповідності симптомів діагностичним критеріям необхідно виключити симптоми тривоги (безпричинна втрата маси тіла, блювота, що повторюється, прогресуюча дисфагія, кровотечі з ШКТ), прийом аспірину або нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), що можуть викликати НПЗП-гастропатії. Нерідко пацієнти не надають значення прийому знеболюючих та протизапальних препаратів, які можуть виступати в ролі провокаторів диспепсії. Для пацієнтів, які мають типові симптоми ФД і не мають симптомів «тривоги», рекомендовано дообстеження з урахуванням віку пацієнта, тривалості симптомів, сімейного анамнезу шлунково-кишкової патології. Дослідження повинні включити діагностику Нр, лабораторну діагностику калу на приховану кров, клінічний і біохімічний аналізи крові, фіброгастроскопію та по можливості рентгеноскопію, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, щоб виключити запалення, пухлини або іншу патологію.

В останні роки традиційні діагностичні підходи та методи спостереження хворих на функціональні розлади доповнюються методиками, що дозволяє виявити ситуаційну та особистісну тривожності за методикою Спілбергера — Ханіна, рівень депресії за різними шкалами (шкала Бека, методика Зунге, шкала HAD та ін.).

Так само значна увага приділяється оцінці якості життя пацієнтів. Під якістю життя розуміють інтегральну характеристику фізичного, психічного і соціального функціонування людини. Згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я в основі сучасних уявлень про якість життя, що слід визначати як індивідуальне положення даного індивідуума в житті суспільства, лежать декілька основоположних критеріїв:

— фізичні (сила, енергія, втома, біль, дискомфорт, сон, відпочинок);

— психологічні (позитивні емоції, мислення, концентрація уваги, самооцінка, зовнішній вигляд, негативні переживання);

— рівень самостійності (повсякденна активність, працездатність, залежність від ліків і лікування);

— громадське життя (особисті взаємини, суспільна цінність суб’єкта, сексуальна активність);

— навколишнє середовище (добробут, безпека, побут, забезпеченість, доступність і якість медичного й соціального забезпечення, доступність інформації, можливість навчання та підвищення кваліфікації, дозвілля, екологія).

Найбільш поширеним способом вимірювання якості життя в медицині є суб’єктивний спосіб, заснований на сприйнятті пацієнтом свого самопочуття, що передбачає самооцінку. У даний час існує значна кількість анкет, що вимірюють різні аспекти якості життя. Частина з них — це узагальнені міри якості життя, що застосовуються для оцінки стану здоров’я та життєвого благополуччя в цілому, наприклад 36 Item Shot-Form (SF-36). При дослідженні якості життя визначено, що у хворих на ФД у поєднанні із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою виявлений низький показник фізичної складової здоров’я, на той час як показник психічної складової здоров’я був нижчим у хворих на ФД у поєднанні з синдромом подразненої кишки [13]. За даними F. Creed (2008), показник психічної складової здоров’я хворих на ФД нижчий від такого у хворих із хронічними захворюваннями печінки [5]. Висловлене припущення про те, що знижувати показники здоров’я хворих на ФД можуть психосоціальні фактори [11], наявність депресії [10].

У III Римському консенсусі підкреслюється, що при обстеженні пацієнта, який пред’являє скарги, характерні для функціонального розладу шлункового тракту, характер спілкування з пацієнтом повинен у всьому, навіть у зборі анамнезу, включати психотерапевтичний компонент.

Рекомендації III Римського консенсусу щодо встановлення контакту з хворим:

1. Збирайте анамнез уважно, докладно, глибоко, цікавлячись пацієнтом.

2. Проводьте обстеження ретельно, враховуйте його вартість і ефективність. Встановіть, наскільки хворий знайомий з природою свого захворювання, і що вважає причиною захворювання.

3. Проведіть вичерпне пояснення природи розладів пацієнта так, щоб він міг їх сприйняти.

4. Визначте, яке поліпшення очікує пацієнт отримати в результаті лікування і поясніть його можливості.

5. Якщо можливо, оцініть зв’язок факторів стресу з симптомами. Встановіть тверді обмеження щодо прийому наркотичних знеболюючих ліків. Залучайте хворого до процесу лікування, запропонувавши деякі методи лікування для розгляду.

6. Давайте рекомендації, погоджені з інтересами хворого. «Антидепресанти можуть бути використані для лікування депресії, але в малих дозах ці ліки можуть застосовуватися і для зменшення болю».

Встановлюйте міцний тривалий зв’язок із сімейним (дільничним) лікарем.

Про інші функціональні стани гастродуоденальної зони отримано мало відомостей.

Згідно з III Римськими критеріями діагностики аерофагія — це функціональний розлад шлунка, при якому відбувається заковтування надмірної кількості повітря та пов’язана з цим відрижка протягом не менше останніх 3 місяців з початком проявів не менше 6 місяців перед діагностикою. Може супроводжуватись метеоризмом.

Факторами, що сприяють посиленому заковтуванню повітря, часто служать психоемоційні порушення: стреси, постійна тривожність, нервове потрясіння [16].

Функціональна блювота — це функціональний розлад шлунка, при якому у відповідь на вид, колір або запах окремих продуктів відбувається мимовільне скорочення шлунка та виникає блювота (звичайно не після їжі, а перед прийомом їжі або під час їжі).

Згідно з рекомендаціями III Римського консенсусу критеріями функціональної блювоти є: приступи блювоти, що спостерігаються 3 дні на тиждень протягом 12 тижнів при відсутності гастроентерологічних та психічних захворювань; самостійно викликаної та медикаментозної блювоти; захворювань центральної нервової системи та метаболічних порушень. Функціональна блювота частіше виникає при схильності до істеричних станів [16].

Таким чином, функціональні розлади є досить поширеними, разом із цим їх визначення відповідно до III Римських критеріїв ще не дуже широко застосовується в клінічній практиці. Деякі лікарі первинної медичної допомоги не повною мірою знайомі з концепцією функціональних захворювань гастродуоденальної зони. Крім того, відсутність розуміння сутності функціональних розладів гастродуоденальної зони пацієнтами може вплинути на психічну складову показника якості життя. Вирішенню цього питання сприятиме надання інформації про функціональні розлади гастродуоденальної зони для лікарів та хворих. Можна припустити, що вплив функціональних розладів на здоров’я населення України значний, однак ще недостатньо визнаний. У зв’язку з цим є перспективними подальші клінічні дослідження функціональних розладів гастродуоденальної зони.