Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (384) 2011 (тематический номер)

Відомо, що розсіяний склероз — це найбільш поширене демієлінізуюче та нейродегенеративне захворювання ЦНС, що уражає найактивнішу соціальну групу людей — молодь і неминуче веде до інвалідизації та погіршення якості їх життя [1–4]. За даними епідеміо-логічних досліджень розсіяний склероз найчастіше зустрічається у жінок; проте вважають, що у чоловіків ця хвороба має більш тяжкий перебіг, особливо при прогредієнтних варіантах РС. У даний час накопичується все більше даних про те, що певні гормональні відмінності жіночого та чоловічого організму скоріше за все обумовлюють розбіжності в перебігу активного запального, демієлінізуючого та нейродегенеративного процесу [1–4]. Зроблено припущення, що такі ж самі відмінності існують і в системі надсегментарної вегетативної регуляції, що визначають різні реакції на хворобу з боку церебральних гомеостатичних механізмів та роблять диференційований внесок в її патогенез. Тому метою роботи була порівняльна оцінка надсегментарної вегетативної регуляції у хворих з прогредієнтними типами перебігу розсіяного склерозу різної статі за даними варіабельності серцевого ритму та довголатентних зорових викликаних потенціалів. Роботу виконано в рамках НДР «Вивчити нейробіологічні механізми тендерних особливостей дебюту і перебігу розсіяного склерозу в клініці і експерименті», шифр АМН.РС.Ф.09, номер держреєстрації 0109U4001174.

Варіабельність серцевого ритму (ВСР) служить для оцінки надсегментарної вегетативної регуляції та компенсаторно-пристосувальних механізмів, що визначають стан як неспецифічних систем мозку, так і патологічної функціональної системи, що формується внаслідок хвороби [5]. Оцінка ВСР — це сучасна методологія та технологія дослідження регуляторних систем організму, що визнана як золотий стандарт для функціональної оцінки вегетативної нервової системи (ВНС), зокрема стану симпатичного та парасимпатичного її відділів [5–7]. Головним методом оцінки ВСР є статистичний — аналіз сукупності послідовних часових інтервалів RR (кардіоінтервалографія) з автоматичним обчислюванням тривалості RR, побудовою часових рядів та їхньою комп’ютерною обробкою [5, 7]. Такі показники КІГ, як SDRR, r-MSSD, pNN50, свідчать про варіабельність серцевого ритму, їхнє підвищення спостерігається при зростанні вагусної активності, а зниження — симпатичної [5, 6]. Сумарна потужність спектра ВСР показує сумарний абсолютний рівень активності регуляторних систем. Потужність спектра високих частот (HF) відображає вагусну активність, низьких частот (LF) — симпатичну [5, 6]. При підвищенні активності симпатичної нервової системи показники LF, HF, VLF зменшуються, а співвідношення LF/HF зростає, при парасимпатичній активації — навпаки, LF, HF, VLF зростають, а LF/HF зменшується [5–7]. Мода відображає найбільш вірогідний рівень функціонування серцево-судинної системи, а її амплітуда — умовний показник активності симпатичної ланки регуляції [5]. Для оцінки даних КІГ в обстежених хворих ми користувалися нормальними значеннями параметрів ВСР при 5-хвилинному записі, які прийняті робочою групою Європейської кардіологічної спілки та Північноамериканської спілки стимуляції і електрофізіології (1996 р.) у модифікації робочої групи медичного радіологічного наукового центру РАМН [7].

Нормою функціональної активності автономної нервової системи при комп’ютерному аналізі ВСР вважалися такі значення показників КІГ: SDRR — 13,31–41,4 мc; r-MSDD — 5,78 — 42,0 мc; рNN50 — 0,11–8,1 %, LF — 1170 ±  ± 116 мс2, HF — 975 ± 45 мс2, LF — 54 ±  ± 12 %, HF — 29 ± 8 %, LF/HF — 1,5 ± ± 0,2, Мо — 800–1000 мс, Аmo — 30– 50 % [7].

Було обстежено 78 хворих із ПТП РС, із них 49 жінок середнього віку (38,78 ± 9,79 року) та 29 чоловіків середнього віку (39,03 ± 13,65 року). Серед обстежених пацієнтів 35 було з первинно-прогредієнтним перебігом (ППП) (19 жінок та 16 чоловіків), та 43 — із вторинно-прогредієнтним перебігом (ВПП) (30 жінок та 13 чоловіків). Показники КІГ у пацієнтів різної статі з ПТП РС наведені в табл. 1, з ППП — у табл. 2 та з ВПП — у табл. 3.

При аналізі варіабельності серцевого ритму в спокої (вихідний тонус ВНС) виявлена тенденція до парасимпатикотонії у пацієнтів різної статі із ПТП РС за показниками SDRR, r-MSSD, pNN50, Amo, індексом LF/HF (табл. 1–3). При цьому в жінок, особливо з ВПП РС, ця тенденція була більш виражена, ніж у чоловіків (табл. 1–3).

При ортостатичному навантаженні у пацієнтів з ПТП РС незалежно від статі спостерігалось деяке збільшення індексу LF/HF в 1,09 раза (у чоловіків) та в 1,10 раза (у жінок), збільшення індексу рNN50 в 1,15 і 1,25 раза відповідно та зменшення показника SDRR в 1,16 та 1,06 раза відповідно. У чоловіків із ПТП РС спостерігалося незначне підвищення показників Amo та r-MSSD в 1,04 та 1,02 раза, а у жінок, навпаки, зниження цих показників відповідно в 1,01 та 1,20 раза (табл. 1). Спостерігалося прискорення ЧСС в осіб обох статей в 1,11 раза (чоловіки) та 1,05 раза (жінки) (табл. 1). Таким чином, в обстежених пацієнтів при ортостатичному навантаженні спостерігалась активація симпатичної нервової системи, однак ступінь цієї активації був зниженим в осіб обох статей, що свідчило про «жорсткість» зв’язків між параметрами функціональної системи регуляції ВНС у пацієнтів з ПТП РС.

При аналізі відповіді з боку ВНС на ортостатичне навантаження у пацієнтів різної статі із РС залежно від типу прогредієнтного перебігу хвороби отримані різноспрямовані та диференційовані результати. Так, у пацієнтів із ППП не виявлено суттєвих гендерних відмінностей: показники LF/HF, pNN50, Amo та ЧСС зростали у чоловіків відповідно в 1,14, 1,34, 1,02 та 1,11 раза, а у жінок — відповідно в 1,12, 1,14, 1,17 та 1,04 раза (табл. 2), показник SDRR зменшувався відповідно в 1,08 (чоловіки) та 1,45 раза (жінки) (табл. 2). Показник r-MSSD у чоловіків зростав в 1,21 раза, а в жінок зменшувався в 1,84 раза (табл. 2). Таким чином, незважаючи на відсутність суттєвих гендерних відмінностей у відповіді з боку ВНС на ортостатичне навантаження в пацієнтів із ППП РС, у жінок в цілому спостерігалось дещо більш адекватне (симпатикотонічне) вегетативне забезпечення діяльності.

У пацієнтів із ВПП РС при ортостатичному навантаженні спостерігалось збільшення показника LF/HF в 1,04 (чоловіки) та у 1,10 раза (жінки), ЧСС зростала відповідно в 1,08 та 1,06 раза, а індекс Amo відповідно знижувався в 1,06 та 1,14 раза (табл. 3). Отримані різноспрямовані зміни показників pNN50, SDRR та r-MSSD: в осіб чоловічої статі вони знижувалися в 1,06, 1,23 та 1,13 раза, у той час як у жінок зростали 1,28, 1,15 та 1,09 раза відповідно (табл. 3). Таке зростання варіабельності серцевого ритму при ортостатичному навантаженні у жінок із ВПП РС свідчило про несприятливий тип вегетативних реакцій — виснаження гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи з недостатнім (асимпатикотонічним) вегетативним забезпеченням діяльності.

При аналізі спектральних характеристик серцевого ритму хворих різної статі із ПТП РС виявлені розбіжності за показником ТР: потужність спектра нейрогуморальної регуляції виявилася вищою в жінок, ніж у чоловіків, особливо при ВПП РС, при цьому в чоловіків при ортостатичному навантаженні цей показник ще більше знижувався, а у жінок — зростав (табл. 1–3). Такі значення показника ТР у чоловіків, особливо з ВПП РС, свідчили про зниження поточного функціонального стану, абсолютного рівня активності регуляторних систем. Таким чином, загальна потужність спектра нейрогуморальної модуляції, а відповідно, регуляторні можливості організму в пацієнтів чоловічої статі з ПТП РС були зниженими.

Відомо, що спектральна складова VLF пов’язана з психоемоційним напруженням і функціональним станом кори головного мозку, відображає церебральний ерготропний вплив і дозволяє судити про функціональний стан мозку при психогенній і органічній патології [7, 8]. У пацієнтів із ПТП РС чоловічої статі спостерігалась тенденція до зниження внеску VLF у сумарний спектр, а у жінок, особливо з ВПП, — підвищення цього внеску (табл. 1–3). Це свідчило про тенденцію в жінок із ПТП до «вислизання» ритму серця від модулюючих впливів центральної та вегетативної нервової системи та відображало виснаження гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи.

У пацієнтів різної статі із ПТП РС (особливо в жінок) спостерігалось перевищення потужності спектра HF над LF як в абсолютних одиницях, так і у відсотках (табл. 1–3), що підтверджувало виявлену тенденцію до вихідної парасимпатикотонії у цих хворих. Співвідношення LF/HF в обстежених пацієнтів також було зниженим, що свідчило про перевагу ваготонічних впливів, особливо у жінок (табл. 1–3). При активній ортостатичній пробі в чоловіків із ПТП РС спостерігалось зниження показників LF та HF в абсолютних значеннях — в 1,42 та 1,39 раза відповідно; така ж тенденція спостерігалась і при ППП (зниження індексів в 1,26 і 1,53 раза) та ВПП (зменшення LF і HF відповідно в 1,42 та 1,39 раза) (табл. 1–3). Ці зміни свідчили про адекватну (симпатикотонічну) спрямованість вегетативних реакцій на навантаження. У жінок із ПТП РС спостерігалась протилежна тенденція до збільшення абсолютних значень LF та HF в 1,13 та 1,15 раза відповідно (табл. 1), особливо при ВПП РС — в 1,24 та 1,18 раза (табл. 3), що свідчило про зростання парасимпатикотонічних впливів. Ті ж самі показники у відсотках при ортостатичному навантаженні майже не змінювалися, що характеризувало систему надсегментарної вегетативної регуляції з «жорсткими» зв’язками між параметрами. Таким чином, вегетативне забезпечення діяльності у жінок з ПТП РС було недостатнім, що свідчило про низьку активацію симпатоадреналової системи у відповідь на навантаження з можливим виснаженням регуляторних систем, у той час як у чоловіків на тлі адекватної спрямованості вегетативних реакцій формувалась система надсегментарної вегетативної регуляції з «жорсткими» зв’язками між параметрами, що також знижувало їх адаптаційно-пристосувальні можливості.

Таким чином, спільними рисами надсегментарної вегетативної регуляції в пацієнтів із ПТП РС незалежно від статі виявилися перевага ваготонічних впливів, слабка симпатична активація при навантаженні та формування системи надсегментарної вегетативної регуляції з «жорсткими» зв’язками між її параметрами. Найменші гендерні відмінності за даними КІГ отримані в пацієнтів із ППП РС, найбільші — при ВПП РС. При ортостатичному навантаженні спостерігалось зниження варіабельності серцевого ритму при ППП РС у жінок, а при ВПП — у чоловіків. У цілому у жінок та тлі більш вираженої вихідної парасимпатикотонії виявлене недостатнє вегетативне забезпечення діяльності, що свідчило про низьку активацію симпатоадреналової системи з можливим її виснаженням, особливо при ВПП РС. Для чоловіків із ПТП РС характерними були зниження потужності спектра нейрогуморальної модуляції зі збереженням адекватної спрямованості вегетативних реакцій, але формування системи надсегментарної вегетативної регуляції з «жорсткими» зв’язками між параметрами, що також знижувало їх адаптаційно-пристосувальні можливості.

На сьогодні довголатентні викликані потенціали розглядаються як перехідна відповідь системи, пов’язаної з гомеостатичним регулюванням, та відображають стан активуючих систем ретикулярної формації стовбура, корково-підкоркових відносин [9, 10]. Зорові викликані потенціали на спалаховий патерн дають можливість оцінити неспецифічну складову відповіді, пов’язаної з активацією кори та підтримкою рівня свідомості [10].

Дослідження ЗВП проведено 32 чоловікам та 60 жінкам з ПТП РС. Середній вік жінок становив 38,56 ± 7,64 року, чоловіків — 39,43 ± 12,35 року. Серед обстежених пацієнтів 36 було з ППП (20 жінок та 16 чоловіків) та 56 — з ВПП (40 жінок та 16 чоловіків). Дані про основні характеристики ЗВП наведені в табл. 4, відомості про латентність та амплітуду основного піку Р100 — у табл. 5.

При дослідженні викликаної активності мозку за даними ЗВП збереження основного негативно-позитивного комплексу виявлено у 75,00 % чоловіків і лише у 53,33 % жінок із ПТП РС (табл. 4). Цікаво, що найчастіше збережена форма відповіді спостерігалася в чоловіків із ППП РС — у 81,25 % випадків (табл. 4). Зміна форми відповіді на зазубрену, воронкоподібну зустрічалася дещо частіше у чоловіків з ВПП РС (у 43,75 % випадків) та у жінок (36,76 %), ніж у чоловіків в загалі (31,25 %) та особливо при ППП РС (18,75 %) (табл. 4). Слабка виділюваність компонентів ЗВП зустрічалася у 12,50 % чоловіків та і 11,67 % жінок з ПТП РС, інверсія основного піку Р100 — відповідно в 71,87 % та 75,00 % хворих, подовження між пікової латентності — у 25,00 % та 26,67 % хворих (табл. 4). Ці характеристики ЗВП не залежали від гендерного чинника.

Для чоловіків із ПТП РС більш характерними виявилися такі патологічні зміни ЗВП, як подовження латентності піка Р100 (у 84,37 % випадків) та збільшення амплітуди ранніх компонентів ЗВП (у 9,37 % хворих); у той час як такі ж самі патерни зустрічалися у 78,33 і 3,33 % жінок із ПТП РС (табл. 4).

Для жінок із ПТП РС частіше, ніж у чоловіків, зустрічалися зменшення амплітуди основних піків ЗВП (у 26,67 % випадків), збільшення амплітуди пізніх компонентів, перевага пізніх компонентів над ранніми (у 36,67 % хворих) та слабка вираженість або відсутність загасання хвилі післядії (у 66,67 % випадків) (табл. 4). У чоловіків такі ж патерни ЗВП зустрічалися у 21,87, 25,00 та 56,25 % випадків відповідно (табл. 4). Це свідчило про зацікавленість неспецифічних систем мозку та відображало процеси де­стабілізації в системі надсегментарної вегетативної регуляції у жінок із ПТП РС.

Суттєвої гендерної різниці в показниках латентності та амплітуди основних піків ЗВП у хворих із ПТП РС не виявлено (табл. 5).

Таким чином, за даними довголатентних ЗВП у жінок із ПТП РС частіше зустрічаються зміни структурного характеру, що зачіпають ранні компоненти відповіді у вигляді деформації основного негативно-позитивного комплексу. Зміни пізніх компонентів ЗВП у вигляді їх переважання над ранніми компонентами, підвищення амплітуди, слабка вираженість загасання хвилі післядії також переважають в осіб жіночої статі і свідчать про порушення процесів гомеостатичного регулювання. Для чоловіків характернішим виявилося подовження латентності піку Р100 і міжпікової латентності, що побічно вказує на органічні зміни демієлінізуючого характеру.

Перспективним напрямком наступних досліджень буде вивчення гендерних відмінностей надсегментарної вегетативної регуляції у хворих із різними типами перебігу розсіяного склерозу в різні періоди захворювання та порівняння виявлених особливостей у хворих із прогредієнтним перебігом РС з тими даними, що отримані у пацієнтів з рецидивуючим типом РС.