Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (384) 2011 (тематический номер)

Ризик у неврології

Як і в будь-якій клінічній медичній роботі, в неврології є ризик, що може бути пов’язаний із різними моментами. Перш за все виникає ризик для лікаря-невролога та інших медичних співробітників неврологічних кабінетів і неврологічних стаціонарів при зустрічі з психічно неурівноваженими, істериками, хворими, які страждають від порушень у психічній сфері. Такі хворі можуть образити медичний персонал, заявляти медичним працівникам різні претензії, вступати з ними в конфліктні ситуації, намагатися їх ударити та ін. Слід відзначити, що хворі, які потребують психіатричної або наркологічної допомоги, нерідко неохоче звертаються до психіатрів та наркологів і більш охоче йдуть до лікарів-неврологів. Тому випадки конфліктів з цими хворими можуть траплятися. Крім того у суто неврологічних хворих нерідко погіршується пам’ять, темп мислення, вони мають емоційно-вольові розлади проблеми з увагою. Це стосується перш за все хворих похилого і старечого віку. Такі хворі нерідко гублять свої документи, амбулаторні карти, а потім можуть звинуватити лікаря-невролога, що він забрав ці документи і амбулаторні карти і не бажає з тих чи інших причин їх повернути.

У практиці лікаря-невролога нерідко трапляються випадки, коли у хворого виникає алкогольний делірій. Це потребує правильного підходу до цих хворих, як у плані діагностики, так і лікування, прийняття рішення з їх переводу до психіатричних та наркологічних закладів. Крім того, в практичній роботі лікаря-невролога можуть бути випадки, коли у хворих, які страждають від алкоголізму, виникає корсаковський синдром, алкогольний синдром Гайє — Верніке. У роботі лікаря-невролога частіше, ніж у роботі лікарів інших спеціальностей, можуть зустрічатися випадки депресій або субдепресій, психомоторної збудливості. В ряді випадків хворі (особливо похилого і старечого віку), які лікуються в неврологічних відділеннях, через їх психічний стан можуть піти з неврологічного відділення і загубитися десь на вулиці. З боку їх родичів це може стати причиною звинувачення медичного персоналу неврологічних відділень в недбалому, халатному ставленні до пацієнта. У таких випадках при необхідності слід встановити додатковий нагляд за хворими з боку чергового медперсоналу, попередити родичів про можливі ексцеси з хворими, застосувати седативні засоби, викликати на консультацію психіатра, встановити індивідуальний пост для постійного нагляду за хворим. Усі ці моменти порушення поведінки хворих, а також дії лікаря-невролога через це слід відмітити в історії хвороби, а призначення — в листку лікарських призначень.

Слід зауважити, що взагалі ризик у неврології може бути пов’язаний з різними причинами. Окрім вище-згаданих, може виникнути ризик при діагностиці, лікуванні. Наприклад, при діагностиці неврологічного захворювання може бути ризик неправильного (або частково неправильного) встановлення неврологічного діагнозу, що може привести до призначення неадекватного (або частково неадекватного) лікування хворого.

Помилки при діагностиці також можуть бути пов’язані з недостатніми знаннями лікаря, недбалим, неуважним його ставленням до хворого, відсутністю діагностичної апаратури і достатньої лабораторної бази, з тим, що хворий та його родичі дали неправильну або недостатню інформацію про стан здоров’я хворого, анамнез його захворювання і життя тощо. В ряді випадків хворий та його родичі навмисно говорять про наявність (або відсутність) того чи іншого моменту в житті хворого або про причини розвитку його хвороби, намагаючись позитивно вирішити для себе якусь проблему. Наприклад, хворий з ознаками струсу головного мозку, що виник внаслідок падіння пацієнта на підлогу, заявив, що травма в нього виникла внаслідок того, що його побив сусід, з яким він перебуває у конфлікті, та ін.

Усі ці моменти лікар-невролог повинен враховувати при діагностиці неврологічного захворювання.

Під час лікування хворого може виникнути ряд помилок. Наприклад, лікар-невролог, не ознайомлений з тим чи іншим сучасним методом лікування неврологічного захворювання, правильністю застосування того чи іншого методу лікування, послідовності його застосування та ін., може припуститися помилки в лікуванні.

В іншому випадку лікування неврологічного хворого може бути неадекватним (або недостатньо адекватним) через відмову хворого від того чи іншого методу лікування (чи діагностики, що може відбитися на адекватності лікування).

Такі помилки в діагностичному і лікувальному процесі, що можуть привести до ризику виникнення недостатньо позитивного результату, повинні враховуватися лікарем-неврологом.

Слід вказати, що ризик у неврології може виникнути при встановленні диференційного діагнозу між неврологічною та нейрохірургічною патологією. Наприклад, у хворого з закритою черепно-мозковою травмою лікарем-неврологом встановлюється діагноз струсу головного мозку, а в дійсності є гостра субдуральна гематома, що потребує нейрохірургічного лікування. В іншому випадку молодий хворий з ознаками прогресуючого гострого порушення мозкового кровообігу потребує нейрохірургічної операції, що не рекомендується лікарем-неврологом без достатніх підстав. Таких прикладів можна було б навести чимало.

У плані психіатричної допомоги слід ураховувати, що в практиці лікаря-невролога нерідко зустрічаються випадки психіатричних порушень у хворих. Може виникнути ризик їх недостатнього або несвоєчасного розпізнання. Через це адекватна терапія їм не призначається або призначається несвоєчасно, не в повному обсязі.

Окрім нейрохірургічних та психіатричних захворювань обов’язково слід ураховувати і загальні хірургічні, загальносоматичні та інші захворювання неврологічних хворих. Так, у нашій практичній роботі був випадок, коли у хворої, яка надійшла до неврологічного відділення з діагнозом попереково-крижового радикулярного синдрому був виявлений абсцес позачеревного простору. В іншому випадку у хворого, який надійшов з діагнозом попереково-крижового радикулярного синдрому, був виявлений розрив нирки. В обох випадках попереково-крижовий синдром був вторинним.

Усе це лікар-невролог повинен враховувати при проведенні діагностики і лікування.

Може спостерігатися і ризик при проведенні люмбальної пункції, лікувальних блокад. Наприклад, при проведенні люмбальної пункції іноді виникає стан післяпункційного менінгізму. Іноді при внутрішньочерепному гіпертензійному синдромі, особливо при ураженні в ділянці задньої черепної ямки, може виникнути синдром уклинення та ін. Тому при призначенні люмбальної пункції лікар повинен попередити хворого та його родичів про можливі ускладнення. Це треба відмітити в історії хвороби і попросити хворого (або його родичів) підписати текст відповідного запису про згоду їх на люмбальну пункцію (або про відмову від неї). Можуть виникнути ускладнення при проведенні лікувальних блокад, наприклад, алергічні реакції. Тому при їх призначенні треба попередньо (ще до блокади) провести проби на індивідуальну переносимість того чи іншого лікувального препарату.

Не треба нехтувати і таким моментом: у деяких випадках лікарі-неврологи, особливо молоді, намагаються застосовувати в своїй практичній роботі нові лікувальні препарати, що не мають прямих показань щодо тих чи інших неврологічних захворювань. Це може призвести до виникнення тяжких ускладнень у хворого, погіршення перебігу його захворювання. В результаті може виникнути ситуація, коли хворий або його родичі можуть звернутися до медичних та судових органів з відповідними скаргами.

Слід зазначити, що лікар-невролог повинен застосовувати будь-який медичний препарат тільки з урахуванням показань та протипоказань щодо того чи іншого лікувального засобу, які вказуються в інструкції до нього.

Треба сказати, що є ризик, коли хворий та його родичі можуть поскаржитися на лікаря, який не припустився жодної помилки в діагностично-лікувальному процесі, але не все правильно відмітив в амбулаторній карті або в історії хвороби.

Усі ці моменти можуть спричинити призначення судово-медичної експертизи і повинні бути взяті до уваги лікарем-неврологом в його роботі.

Судово-медичні питання можуть виникнути і в разі проведення лікарем-неврологом науково-дослідницької роботи, коли хворому призначається діагностична чи лікувальна процедура або метод. Слід відзначити, що проведення наукової роботи в практиці лікаря-невролога повинно бути регламентовано відповідними нормативними актами, рішеннями, положеннями та ін.

Помилки в клінічній  неврології

Ще на початку ХХ сторіччя один із великих лікарів Доменік Корріган говорив, що «біда більшості лікарів полягає не в тому, що вони недостатньо знають, а в тому, що вони недостатньо бачать».

Дійсно, в складних випадках, біля ліжка хворого на тяжку хворобу, лікар-клініцист не повинен покладатися тільки на себе, а при необхідності слід скликати консиліум, звернутися до більш кваліфікованого колеги, який зможе побачити те, що не побачив перший лікар.

Бекон писав: «Той, хто починає з упевненості, кінчає сумнівами, а той, хто починає з сумнівів, кінчає упевненістю».

Ще Ібн Сіна — автор «Канонів лікарської науки» у своїй іншій книзі «Логіка» говорить про різні типи помилок, які можуть виникнути при роздумах, а великий терапевт С.П. Боткін писав: «Хто засвоїв метод і навики індивідуалізувати, той дасть собі раду й у будь-якому новому для нього випадку — випадку, що уявляє небачені раніше особливості».

А.П. Ієрусалимський і співавтори (1986) зробили такий перелік помилок, які можуть виникнути в клінічній неврології:

І — неповнота збирання свідчень про хворого (скарги, анамнез захворювання і життя, клінічний огляд і додаткові дослідження).

ІІ — неправильне тлумачення даних, що були отримані про хворого.

ІІІ — атиповий перебіг захворювання.

IV — неадекватність і несвоєчасність застосованих методів обстеження.

V — ентимеми (скорочені розумові висновки) в роздумах з приводу хворого та його хвороби.

VI — неправильна поведінка лікаря при клінічному обстеженні.

Для того, щоб по кожному з цих пунктів проводити клінічний аналіз, вказані автори наводять 6 типів найбільш характерних логічних помилок:

1. Помилка поспішного узагальнення.

2. Помилка хибної причини — коли висновок про причинний зв’язок випливає з часової послідовності (після цього, отож, через це).

3. Помилкове застосування аналогії.

4. Помилка відносного наслідку — коли ігнорується можливість множинної причини одного явища.

5. Помилки довільного виснов-ку — коли доказове положення випливає з аргументів лише уявно, тоді як у самій справі з цих аргументів випливає інше положення або не випливає ніякого.

6. Помилка хибної (спірної) підстави — коли доказові положення намагаюься вивести з брехливих посилань (аргументів).

У розділі «Аналіз неврологічних помилок» нами наводяться приклади цих помилок, перелік яких запропонований А.П. Ієрусалимським і співавторами (1986).

Аналіз неврологічних  помилок

1. Хвора К., 35 років, скаржилася на стійкий головний біль протягом півроку. У записах лікаря-терапевта в амбулаторній картці хворої упродовж цього часу відмічається, що при головному болі у хворої буває підвищення АТ. На підставі цього лікарем робиться висновок: гіпертонічна хвороба І–ІІ ст. і призначається гіпотензивна терапія (спочатку раунатин, потім клофелін і адельфан). Періодично у хворої головний біль ставав меншим. АТ також періодично знижувався. Все це дозволяло лікарю-терапевту впевнитись у своїй правоті. Але згодом головний біль став більшим, виникав частіше, і хвора звернулася до лікаря-невролога, який перш за все звернув увагу на те, що головний біль у хворої виникав зранку, супроводжувався нудотою, а іноді блювотою, після чого ставав меншим. Це дозволило лікарю-неврологу запідозрити у хворої підвищення внутрішньочерепного тиску і пухлину головного мозку. Проведені відповідні дослідження підтвердили це припущення.

Таким чином, лікар-терапевт непов-но зібрав свідчення про хвору і, зокрема, неповно вияснив скарги хворої, їх характер. Крім того, він своєчасно повинен був направити хвору до невролога, чого він не зробив. Усе це призвело до діагностичної, а потім і лікувальної помилки.

2. Хвора Б., 55 років, надійшла до неврологічної клініки зі скаргами на головний біль, запаморочення, загальну слабкість, відсутність апетиту, наспокійний сон. В амбулаторній карті лікар при направленні хворої до лікарні записав, що скарги в неї з’явилися 3 дні тому, але і раніше вони теж інколи відзначалися. Далі лікар описує неврологічний статус: зіниці D = S; слабкість конвергенції; непостійний горизонтальний ністагм І ст.; опущений правий кут рота; позитивні субкортикальні рефлекси; сухожилкові рефлекси підвищені на руках і ногах (більше справа); рефлекс Бабинського справа; координаторні проби виконує задовільно; у позі Ромберга хитається. На підставі цього запису в амбулаторній карті лікар робить такий висновок: «Церебральний атеросклероз. Загострення хронічної вертебробазилярної недостатності». При детальному розпитуванні хворої вже у неврологічній клініці вдалося встановити, що скарги на головний біль, запаморочення в неї дійсно вперше виникли 2 роки тому і періодично відзначалися, але за 3 дні до звернення в районну поліклініку хвора впала і вдарилася головою об асфальт. Була втрата свідомості на 1–2 хвилини, але через годину у хворої виникли вище-згадані скарги. Після уточнення анамнезу хвороби діагноз було змінено на «струс головного мозку».

В наведеному прикладі ми спостерігаємо помилку лікаря, який на підставі неправильно зібраного анамнезу хвороби встановив неправильний діагноз, базуючись тільки на результатах неврологічного огляду. Дійсно, у хворої і раніше відзначалися головний біль і запаморочення, що у людини 55 років можуть бути віднесені до ознак церебрального атеросклерозу, хронічної судинної мозкової недостатності. Але такий важливий момент, як факт удару голови з утратою свідомості за 3 дні до обстеження, виникненням головного болю, запамороченням після удару голови в той же день, виникненням загальної слабкості, неспокійного сну, відсутності апетиту дозволяє перш за все думати про черепно-мозкову травму. Подальші обстеження хворої, клінічний огляд підтвердили діагноз «струс головного мозку».

Цей приклад свідчить про неповноту збирання інформації про хворого, анамнез хвороби, що призвело до діагностичної помилки лікаря поліклініки.

3. Хворий Т., 60 років, надійшов до неврологічної клініки зі скаргами на біль у спині з діагнозом лікаря поліклініки «вертеброгенний грудинний радикуліт, рецидивуючий перебіг, у стадії загострення». З анамнезу хвороби було видно, що біль у спині виник уперше в хворого півроку тому без видимих причин. Періодично були загострення. В лікуванні лікарем-неврологом поліклініки застосовувалися анальгетики, плазмол, склоподібне тіло, масаж із позитивним результатом. Після неврологічного обстеження в клініці діагноз було підтверджено, і пацієнту призначено аналогічне лікування. Відзначалося зменшення болю, але повністю він не минав. Тоді було призначено додаткове обстеження — рентгенографія грудного відділу хребта. На рентгенограмах був виявлений остеохондроз хребта. Це дало підставу лікарю стаціонару ще раз підтвердити діагноз вертеброгенного захворювання у хворого і посилити терапію (реопірин, піроксикам, фуросемід, блокади з новокаїном, гідрокортизоном, витягування на спеціальному столі для витягування хворих із вертебральними захворюваннями, діадинамічні струми). Але замість полегшення біль не минав і навіть став більший. Крім того, було відзначено зростання болю у нічні години, зниження маси тіла хворого, зникнення в нього апетиту. Все це потребувало більш детального обстеження пацієнта. Після проведення рентгенологічного обстеження шлунка хворого була виявлена велика виразка. Призначення адекватної терапії привело до зникнення у хворого болю в спині.

У даному випадку додаткове інструментальне обстеження хворого було нібито причиною неправильно встановленого діагнозу. Дійсно, на рентгенограмах грудного відділу хребта були знайдені ознаки остеохондрозу; клінічне неврологічне дослідження теж дозволило припустити, що у хворого вертеброгенне захворювання, але відсутність ефекту від призначеної терапії, посилення болю в спині на фоні лікування реопірином та піроксикамом, що можуть подразнити слизову оболонку шлунка, спонукали лікаря продовжити обстеження до встановлення правильного діагнозу «виразка шлунка» і відкинути діагноз «загострення вертеброгенного грудного радикулярного синдрому».

4. Хворий Н., 42 років, надійшов до неврологічної клініки зі скаргами на біль у руках і ногах, на відчуття терпкості в пальцях рук і ніг, на слабкість ніг при ходьбі. З анамнезу вияснено, що у хворого ці скарги виникли 4 роки тому. Поступово симптоми частішали. До лікаря-невролога поліклініки звернувся тільки недавно. В амбулаторній карті вказано, що на підставі скарг і об’єктивно виявлених порушень (симетричне зниження сухожилкових та періостальних рефлексів на руках і ногах, больова гіпестезія на дистальних відділах рук і ніг, виникнення болю при пальпації за ходом нервових стовбурів на руках і ногах, трофічні зміни шкіри на ногах, потрісканість нігтів на ногах), а також наявність в анамнезі зловживання алкогольними напоями, лікар-невролог поліклініки встановив діагноз «вегетосенсорний поліневритичний синдром на кінцівках алкогольного генезу». У неврологічній клініці було підтверджено наявність вегетосенсорної полінейропатії рук і ніг. Крім проведення неврологічного обстеження було звернуто увагу на те, що хворий п’є багато води, в нього спостерігається сечовиділення (особливо вночі), він швидко втомлюється на роботі. Усе це дозволило запідозрити у хворого цукровий діабет. Проведені в неврологічній клініці аналізи крові та сечі на цукор дозволили встановити хворому діагноз цукрового діабету.

При додатковому клінічному обстеженні хворого, крім того, виявлено підвищення АТ, виражену вегетативну лабільність, тремтіння пальців і повік у позі Ромберга, симптом «роси» на долонях. В результаті було встановлено остаточний діагноз «вегетосенсорний поліневритичний синдром на руках і ногах змішаного (діабетичного і алкогольного) генезу».

Конфлікти в неврології

Слово «конфлікт» походить від латинського conflictus — «зіткнення».

За Н.В. Гришиною (2000), Т.В. Дуткевич (2005) виділяють такі основні значення конфлікту:

1. Стан відкритої війни, битви.

2. Дисгармонія у стосунках людей, зіткнення протилежностей.

3. Психічна боротьба між взаємовиключаючими можливостями.

4. Протиборство героїв у творах художньої літератури, кіно.

5. Емоційне напруження внаслідок непримиренності внутрішніх настанов з вимогами ситуації.

Виділяють 11 галузей науки, що за- ймаються конфліктами: психологія, соціологія, політологія, історія, філософія, мистецтвознавство, педагогіка, правознавство, соціобіологія, математика, військові науки.

У теперішній час можна говорити про створення комплексної науки конфліктології, предметом якої є вивчення природи, причин, механізму конфліктів у людському суспільстві, а також розробка шляхів їх запобігання і розв’язання (Т.В. Дуткевич, 2005).

Розроблено низку теорій виникнення конфліктів, проте до цього часу не визначена єдина теорія, яка б висвітлювала всі моменти створення конфліктів. Не вдаючись до розглядання окремих проблем конфліктології, слід відзначити, що найбільш відомими теоріями конфлікту є такі:

1) діалектична теорія конфлікту К. Маркса;

2) конфліктний функціоналізм Г. Зіммеля;

3) продовження діалектичної теорії у працях Р. Дарендорфа;

4) продовження конфліктного функціоналізму у працях Л. Козера;

5) біхевіористичне тлумачення конфлікту;

6) теорія, що заснована на дослідженнях М. Дойга та М. Шерифа;

7) теорія балансу Ф. Хайдера та Т. Нью-комба;

8) конфлікт як результат суб’єктивної інтерпретації ситуації та ін.

Т.В. Дуткевич (2005) відзначає, що (згідно з С.М. Ємельяновою) є такі причини конфліктів:

1) соціально-політичні та економічні;

2) соціально-демографічні — відображають розбіжності між людьми, обумовлені їх статтю, віком, приналежністю до етичних груп;

3) соціально-психологічні — явища у соціальних групах (взаємини, лідерство, настрої, групова думка);

4) індивідуально-психологічні — індивідуальні особливості особистості (здібності, темперамент, характер, мотиви).

У неврологічній практиці (як і в практичній діяльності інших клінічних дисциплін) можуть спостерігатися конфліктні ситуації. Ці конфліктні ситуації нерідко не мають судово-медичного продовження, але в ряді випадків можуть наприкінці свого розвитку мати судово-медичне забарвлення. Тому доцільно в даній статті розповісти про можливі конфлікти в практиці лікаря-невролога.

Конфлікти в неврології можуть бути пов’язані з несприяттям лікаря-невролога пацієнтом, з несприяттям пацієнта лікарем. Це виникає з різних причин. Наприклад, лікар не до вподоби хворому через його зовнішність, манеру говорити, поведінку та ін. Слід відзначити, що за існуючим законом пацієнт може обирати собі лікаря в поліклініці або в стаціонарі.

Конфлікти між лікарем-неврологом і пацієнтом можуть виникнути, коли хворий наполягає на тому чи іншому методі діагностики або лікування, які лікар-невролог вважає недоцільними в даному конкретному випадку. Звісно, що лікар краще обізнаний з особливостями перебігу хвороби у пацієнта і може наполягати на тому чи іншому методі діагностики або лікування. В той же час лікар не повинен «ставати в позу» і наполягати на своєму висновку щодо діагностики і лікування, якщо у хворого є позитивний досвід застосування того чи іншого препарату. Хворий (особливо хронічний неврологічний хворий) через це просить призначити йому звичне для нього лікування. Лікар-невролог у цьому випадку може і не прислухатися до вимог хворого, але він повинен так зробити, якщо впевнений що запропоновані ним методи діагностики чи лікування кращі, ніж такі, на яких наполягає хворий.

Конфлікти можуть виникнути, коли хворий наполягає на видачі йому лікарняного листка, який йому не повинен бути виданий, чи на продовженні його. Аналогічна ситуація може виникнути у випадках, коли вирішується питання подання документів хворого на МСЕК.

Слід зазначити, що вказані випадки в практиці лікаря-невролога можуть траплятися часто. Пов’язано це з тим, що пацієнти сприймають лікаря нерідко як метод досягнення своїх особистих цілей, вважають, що лікар повинен, зобов’язаний, не має права відмовити, що давав клітву Гіппократа та ін. Такі пацієнти легко можуть переступити через інтереси лікаря як людини, через його сім’ю, його життя. Це ставлення до лікаря багато в чому пов’язане з тим негативним образом, який в останні роки в засобах масової інформації створили деякі журналісти, у діях яких має значення неправильність суті проблеми, що вони висвітлюють на сторінках газет і журналів, на радіо і телебаченні, а має значення присмак сенсації, інтерес до неї читачів. Має значення і зневажливе ставлення до лікарів з боку владних структур, знецінення їх праці. На наш погляд, вже давно пора створити закон про права і обов’язки лікарів і пацієнтів. На жаль, ми тільки і говоримо про обов’язки лікарів, забуваючи про їх права. У той же час ми тільки і говоримо про права пацієнтів, забуваючи про їх обов’язки.

Конфлікти в неврології можуть виникнути, коли хворий не задоволений результатами свого лікування у лікаря-невролога. Треба вказати, що багато неврологічних захворювань мають тяжкий перебіг, нерідко — хронічний затяжний характер. У ряді випадків перебіг неврологічного захворювання має ремітуючий чи прогресуючий характер і може призвести до інвалідизації хворого або його смерті (наприклад, гострі порушення мозкового кровообігу, розсіяний склероз та багато інших). Ось чому слід у медичній документації, що ведеться лікарем-неврологом, детально відображати нюанси перебігу хвороби у даного пацієнта, застосовані методи діагностики та лікування. Це робиться для того, щоб у можливих випадках судово-медичного контролю лікарю було легко відвести від себе звинувачення в халатності, неправильній діагностиці та лікуванні.

Звертає на себе увагу можливість виникнення конфліктної ситуації у випадках, коли у неврологічного хворого лікар підозрює інше захворювання, а за якийсь час у хворого виявляється онкологічне захворювання нервової системи. В таких випадках пацієнт та його родичі можуть звинуватити лікаря в тому, що останній затягнув час діагностики онкологічного захворювання, або зовсім пропустив його, що могло призвести до погіршення стану хворого або до його смерті. На наш погляд, у професії будь-якого лікаря-клініциста, а тим більше в практиці лікаря-невролога повинна бути онкологічна настороженість щодо діагностики будь-якого неврологічного захворювання. У випадках епілепсії лікарю-неврологу дуже важливо побачити самому припадки епілепсії у хворого при діагностиці; якщо в стаціонарі ці припадки ніхто не бачив, то при формулюванні діагнозу треба вказати про епілепсію в анамнезі. У випадках епілепсії у хворого слід при оформленні епікризу (або в амбулаторному висновку) вказати, що хворому забороняється робота на висоті, поблизу вогню і водоймищ, з рухомими механізмами, електрострумом. Якщо в рекомендаціях цього запису не буде, а у хворого на роботі станеться епіприпадок і він може при цьому постраждати чи постраждають інші люди (наприклад, хворий може попасти під рухомий механізм, бути уражений електричним струмом та ін.), лікар-невролог може бути звинувачений в халатності.

Нерідко конфліктні ситуації виникають у випадках черепно-мозкових травм у пацієнтів. Перш за все у випадках травм голови слід правильно зібрати анамнез травми, вказавши в медичних документах, коли і де була травма голови, з чим була пов’язана, які виникли патологічні симптоми, який був їх подальший перебіг, скарги хворого в момент огляду, наявність об’єктивних зовнішніх ознак перенесеної травми, наявність об’єктивної анімальної неврологічної симптоматики, вегетативних і психічних порушень. Хворий повинен бути максимально обстежений із застосуванням сучасних лабораторно-інструментальних методів діагностики. Діагноз черепно-мозкової травми та її наслідків може бути встановлений тільки в разі об’єктивного клініко-інструментального підтвердження.

Встановлення діагнозу гострої черепно-мозкової травми або її наслідків тільки на підставі скарг хворого без об’єктивного підтвердження неприпустимо. Якщо діагноз гострої черепно-мозкової травми або її наслідків встановлено тільки за даними анамнезу травми, скарг хворого, легко може виникнути ситуація судово-медичного характеру (особливо коли на самому початку травма була судово-медичного характеру). Можуть виникнути конфліктні ситуації, коли хворий не згоден з тим, який ступінь тяжкості черепно-мозкової травми йому було встановлено в гострому періоді, чи бути не згодний з тим, що його скарги та об’єктивні зміни з боку нервової системи лікар-невролог не пов’язує з фактом перенесеної в анамнезі черепно-мозкової травми). Усі випадки черепно-мозкових травм та їх наслідки треба максимально об’єктивізувати з відображенням результатів проведених досліджень у медичній документації.

Часто конфлікти виникають між лікарем-неврологом і пацієнтом, який страждає від істерії, неврастенії. Приводом до конфлікту можуть бути незначні епізоди, на які пацієнт з іншим захворюванням може і не звернути уваги. Наприклад, коли у хворої виникає істеричний приступ, один із методів лікування — не звертати на це уваги. В той же час пацієнткою це може бути розцінено як факт халатного, бездушного ставлення лікаря до своїх обов’язків. Це може бути причиною скарг та звинувачень лікаря в неправильній поведінці тощо.

Слід відзначити, що нерідко на фоні основного неврологічного захворювання у хворих можуть бути невротичні або неврозоподібні нашарування, про що лікарі в діагнозах і не згадують. У той же час указані моменти формують своєрідне ставлення хворого до себе, свого захворювання, медичного персоналу.

Треба вказати ще на один факт у практичній діяльності лікарів (не тільки неврологів, але й лікарів інших клінічних спеціальностей). На жаль, адміністрація медичних закладів майже завжди буває на стороні пацієнтів, які скаржаться, і ніколи не підтримує лікаря, на якого скаржаться. Ця хибна поведінка приводить до того, що, з одного боку, медичні працівники залякані можливими скаргами пацієнтів, а з іншого — пацієнти почувають себе вільними в будь-якому конфлікті з лікарем, знаючи, що їх скарги, а то і наклепи на лікарів дозволять їм (пацієнтам) досягти їхніх цілей. Мабуть, слід вже перестати бачити в лікарі, який несе на собі колосальну відповідальність за здоров’я та життя людини, одержуючи за це мізерну платню, козла відпущення в усіх конфліктних ситуаціях!

Однією з конфліктних ситуацій, що може статися в практиці лікаря-невролога, є така, коли помирає неврологічний хворий, особливо молодого чи середнього віку. Родичі померлого можуть бути невдоволені рівнем діагностики, лікування, ставленням до хворого під час його перебування в неврологічному відділенні, фактом розходження клінічного і патолого- анатомічного діагнозів. Можливі як комбінації цих моментів, так і який-небудь з них.

Сам факт смерті неврологічного хворого являє собою дуже тяжкий момент для його родичів. Це треба мати на увазі і суворо не осуджувати їх, коли в горі вони можуть говорити якісь не дуже приязні для лікуючого лікаря-невролога слова. В той же час не виключені в таких випадках і юридичні аспекти, коли родичі хворого в юридичних інстанціях прямо звинувачують лікарів у смерті пацієнта.

На наш погляд, найбільш сильним аргументом на захист лікаря в таких випадках є правильне оформлення історії хвороби (амбулаторної карти) з необхідними записами в ній консультацій потрібних спеціалістів, результатів лабораторних та інструметниальних обстежень, з правильними обґрунтованими, аргументованими висновками лікуючого лікаря, а також про проведення сучасного адекватного лікування.

Відзначимо, що з боку медичних працівників у деяких випадках ще зустрічаються грубість, хамство, халатність, бездушність, що може стати приводом до виникнення конфліктів. У результаті цих конфліктів можуть виникати скарги, судові справи та ін. Треба відзначити, що деонтологічні аспекти в практиці лікарів-неврологів мають (поряд із діагностично-лікувальною і профілактичною роботою) важливе значення. Нерідко хороше слово, доброзичливе ставлення до хворого, співчуття до нього мають не менш вагоме значення, ніж новомодні ліки. Не можна говорити про коло «пацієнт ↔ хвороба». Треба говорити про інше коло (рис. 1).

Тому вплив на інтелект хворого, його думки, переживання не менш важливі, ніж вплив на саму хворобу і нервову чи соматичну сферу хворого. Слід пам’ятати, що у неврологічного хворого можуть бути й інші захворювання (соматичні, психічні, ендокринологічні, урологічні). Ігнорування супутніх захворювань лікуючим лікарем-неврологом може спричинити погіршення стану хворого і навіть його смерть, а це, в свою чергу, призведе до виникнення конфлікту. Знання лікуючого лікаря-невролога не повинні обмежуватися тільки знаннями з неврології, але й поширюватися на суміжні медичні дисципліни.

Уміння знайти правильний підхід до кожного неврологічного хворого з огляду на його вік, стать, професію, тяжкість хвороби, індивідуальні особливості характеру, інтелекту складає той пласт професіоналізму, який лікар-невролог повинен накопичувати в собі протягом усього свого життя.

Кілька слів треба сказати про можливі конфлікти у неврологічних відділеннях між молодшим і середнім медичним персоналом і хворими. Більшість випадків таких конфліктів між санітарками (молодшими медичними сестрами) і хворими базуються на нетактовності, грубості медичних працівників, прямому невиконанні своїх професійних обов’язків. У випадках конфліктів між хворими і середнім медичним персоналом, окрім вказаного, можуть бути і професійні помилки, халатність у виконанні своїх обов’язків. Так, медичні сестри можуть, наприклад, через неуважність зробити не ту ін’єкцію, яка призначена лікуючим лікарем, не в тій дозі та ін., можуть помилитися і дати хворому ліки не в ті години, коли ці ліки призначені, не звернути уваги на погіршення стану хворого і не доповісти про це лікарю. Останнім часом через появу ВІЛ-інфекції значно зростає роль правильної роботи маніпуляційних медичних сестер, що пов’язана з уведенням різних медикаментозних препаратів.

Тому для запобігання можливим порушенням з боку молодших та середніх медичних працівників треба, щоб вони були обізнані (за підписом) із правилами роботи з хворими в медичних лікувально-профілактичних закладах. Із цими співробітниками періодично (за розробленим графіком) повинні проводитися бесіди та заняття про особливості роботи з хворими неврологічного профілю. Конфлікти молодшого і середнього медичного персоналу з хворими треба не просто гасити, а розбирати кожний випадок для того, щоб ці випадки більше не повторювалися в майбутньому.