Газета «Новости медицины и фармации» 17 (386) 2011

Важным является то, что практически все лекарственные вещества метаболизируются в печени, что требует назначения максимально взвешенной, адекватной и осторожной терапии. Этиотропная терапия направлена на угнетение репликации вируса гепатита С, его элиминацию, которая сегодня является широко признанным критерием ответа на лечение. Стойкий вирусологический ответ, который определяется как невыявление РНК вируса после 24-недельного периода наблюдения без лечения, является лучшим показателем эффективности лечения. Такой ответ ассоциируется с улучшением качества жизни, снижением частоты развития цирроза печени у больных, которые лечились с начальным фиброзом, снижением связанной с патологией печени смертности.

Общепринятой является комбинация препаратов IFN-a с препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК): урсофальком, урсосаном, урсохолом. Известно, что введение УДХК способствует снижению активности сывороточных аминотрансфераз, биохимических маркеров холестаза.

Сегодня достаточно актуальны поиск, разработка и внедрение в практику препаратов, которые соединяют противовирусную активность с иммуномодулирующим эффектом, поскольку неспецифическая терапия показана людям с признаками сниженной резистентности организма, дисбактериозом, иммунными нарушениями и т.д. Использование в медицинской практике новых и, на наш взгляд, перспективных препаратов, которые относятся к группе индукторов эндогенного интерферона, является весьма актуальным. Такие препараты обладают широким спектром фармакологической активности (антивирусный, иммуномодулирующий, противовоспалительный и другие механизмы действия), обеспечивают лечебную эффективность в отношении не только вирусных заболеваний, но и заболеваний неинфекционного генеза.

Патогенетическая терапия при хроническом гепатите С направлена на восстановление нарушенных функций печени, в первую очередь детоксикационной. Для внутривенных инфузий используют различные детоксикационные препараты: раствор глюкозы, полиионные буферные растворы, альбумин плазмы и др. Физиологическим методом детоксикационной терапии считается энтеросорбция, которая обеспечивает выведение из пищеварительного канала продуктов белкового распада — аммиака, фенолов, избыточных продуктов пероксидации. Больным назначают энтеросорбенты углеводного, кремнийорганического ряда и комбинированного типа.

Защитное действие на патологически измененные гепатоциты оказывает большая группа препаратов-гепатопротекторов. Гепатопротекторное действие большинства препаратов связывают с ингибированием ферментативного перекисного окисления липидов, их способностью нейтрализовать свободные радикалы. Другие препараты являются строительным материалом липидного слоя клеток печени, оказывают мембраностабилизирующий эффект и восстанавливают структуру мембран гепатоцитов. Также в современной медицине используют средства, которые индуцируют микросомальные ферменты печени, повышают скорость синтеза и активность этих ферментов, приводят к усилению биотрансформации веществ, активируют метаболические процессы, что способствует более быстрому выведению из организма чужеродных токсических соединений. Нашли свое применение и препараты, которые имеют широкий спектр биологической активности, содержат комплекс витаминов и незаменимых аминокислот, повышают сопротивляемость организма к влиянию неблагоприятных факторов, снижают различные токсические эффекты.

В исследованиях последних лет показано наличие генома вируса гепатита С не только в печени, но и в селезенке, поджелудочной железе (ПЖ) и других органах и тканях человека. Как известно, хронические заболевания пищеварительной системы всегда сопровождаются функциональными нарушениями органов, которые обеспечивают процессы пищеварения. Преобладающее большинство больных хроническим гепатитом С отмечают проявления диспептического синдрома в виде ухудшения аппетита, тошноты, изжоги, ощущения вздутия живота и др., которые могут быть связаны с поражением как печени, так и поджелудочной железы.

Генез повреждений поджелудочной железы при ХГС не до конца ясен: имеется ли первичное поражение поджелудочной железы с развитием хронического панкреатита (ХП), который может усугублять течение ХГС, или же, наоборот, речь идет о первичной гепатопатии, обусловленной вирусом, с последующим поражением ПЖ и развитием панкреатита. Тем не менее в настоящее время подтверждена возможность репликации вируса гепатита С в паренхиме ПЖ. Выявление клинико-морфофункциональных критериев, свидетельствующих о развитии ХП у больных ХГС, является важным в решении вопроса о тактике ведения данной категории больных.

У больных ХП при ХГС в большинстве случаев выявляется торпидное течение ХП с атипичным болевым синдромом, превалированием в клинике выраженного диспептического и астенического синдромов, что значительно усложняет своевременное диагностирование сопутствующего поражения поджелудочной железы. Учитывая патогенетические взаимосвязи между ПЖ и печенью, между хроническим панкреатитом и хроническим гепатитом, широкое распространение среди населения этих заболеваний, полисистемность поражения при хронической HCV-инфекции, а также возможность репликации HCV в паренхиме ПЖ, несомненным является то, что у большинства больных хроническим вирусным гепатитом С существуют нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поэтому обязательной составляющей комплексного лечения таких больных является использование препаратов, которые содержат пищеварительные ферменты для улучшения функции поджелудочной железы. Арсенал таких средств разнообразен: панкреатин, креон, фестал, Мезим форте, пангрол, сомилаза, дигестал и др. Во время выбора полиферментного препарата следует учесть и такие условия, как доза действующих веществ, форма выпуска и продолжительность применения. С учетом вышеизложенного привлекает внимание Мезим® форте 10 000, который является препаратом панкреатина.

Мезим® форте 10 000 — вытяжка из поджелудочной железы свиней с минимальной активностью липазы 10 000 ЕД Ph. Eur., амилазы 7500 ЕД Ph. Eur., протеазы 375 ЕД Ph. Eur. Он не содержит желчи, что является важным при лечении больных с вирусным поражением печени. Препарат назначают по 1–2 таблетки во время еды три раза в сутки, запивать достаточным количеством воды или сока. Продолжительность лечения больных определяется индивидуально, в зависимости от степени нарушения пищеварения, и колеблется от 2–3 недель до нескольких месяцев.

Мезим® форте 10 000 — кишечнорастворимый препарат. Под влиянием нейтральной или слабощелочной среды проксимального отдела тонкой кишки — двенадцатиперстной кишки происходит растворение оболочки, выделяется холецистокинин-рилизинг-фактор, который разрушается под влиянием протеазы. То есть имеет место раннее выделение активных веществ препарата Мезим® форте 10 000, что способствует эффективному расщеплению белков, устраняет стимулирующее влияние холецистокинин-рилизинг-фактора на поджелудочную железу и тем самым обеспечивает покой для экзокринной функции этого органа, снижение давления в вирсунговом протоке. Установлено, что весь цикл преобразования препарата протекает в пищеварительном тракте, он не проникает через плацентарный и гематоэнцефалический барьер. Поэтому в терапевтических дозах средство можно назначать беременным женщинам и женщинам во время кормления детей грудным молоком.

В результате применения препарата Мезим® форте 10 000 в комплексной терапии больных хроническим гепатитом С отмечали более быстрое улучшение самочувствия пациентов, что проявлялось восстановлением аппетита, исчезновением тошноты, изжоги, метеоризма, нормализацией процессов пищеварения. Таким образом, Мезим® форте 10 000, который является полиферментным препаратом, следует использовать при лечении хронического гепатита С как средство патогенетической терапии, которое способствует регуляции пищеварения и функции поджелудочной железы.

Предлагаем вашему вниманию клинический случай больной хроническим вирусным гепатитом С с сопутствующим хроническим поражением поджелудочной железы, представленный заведующей кафедрой инфекционных болезней Запорожского государственного медицинского университета, д.м.н., профессором Еленой Вячеславовной Рябоконь.

Пациентка Д., 49 лет (1962 г.р.), история болезни № 3713, была направлена и госпитализирована в отделение вирусных гепатитов Запорожской областной инфекционной клинической больницы 31.05.11 г.

Жалобы при поступлении на ноющие боли в правом подреберье, слабость, снижение работоспособности, потемнение мочи, похудение за последние месяцы, снижение аппетита, появление после погрешностей в диете (употребление даже в небольшом количестве жареной или жирной пищи) тошноты, вздутия кишечника, послабления стула до 3–4 раз в сутки, болей в эпигастральной области.

Анамнез заболевания. В 2000 году перенесла желтушную форму острого вирусного гепатита невыясненной этиологии. В дальнейшем до поступления в инфекционный стационар не обследовалась и не лечилась.

В течение последних двух лет после употребления острой, жареной или жирной пищи, как правило, через 1–2 часа, отмечает приступы болей в эпигастральной области, правом подреберье, иногда боли носят опоясывающий характер. Болевой синдром в течение последнего года часто сопровождается выраженной слабостью, повышением температуры тела до субфебрильных цифр (в пределах 37,2–37,5 °С), тошнотой, вздутием живота, послаблением стула до кашицеобразного или водянистого. За последние полгода пациентка похудела на 8 кг.

Настоящее ухудшение, которое пациентка связывает с употреблением шашлыков и спиртных напитков, наступило 29.05.2011 года. После указанной погрешности в диете через 1,5 часа появились разлитые боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота, вздутие кишечника, позже присоединилось трехкратное послабление стула. Со слов пациентки, стул имел кашицеобразный характер, был зловонным. В домашних условиях больная самостоятельно промыла желудок, приняла 6 таблеток активированного угля, однако без явного эффекта. Утром 30.05.2011 года заметила потемнение мочи и обратилась в поликлинику по месту жительства. Было назначено дообследование: анализ мочи на желчные пигменты и анализ крови на определение активности АлАТ в сыворотке крови. При получении 31.05.2011 года результатов (положительные желчные пигменты в моче, активность АлАТ в сыворотке крови 1,5 ммоль/ч • л (в норме 0,1–0,68 ммоль/ч • л)) пациентка была направлена на госпитализацию в инфекционный стационар с диагнозом «вирусный гепатит?».

Данные осмотра. При поступлении состояние пациентки расценено как среднетяжелое. Положение активное. Температура тела 37,1 °С.

Кожные покровы бледные, отмечена краевая субиктеричность склер, на коже груди единичные телеангиэктазии, на коже туловища большое количество красных родинок. Тургор кожи сохранен, кожа суховатая. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической консистенции.

Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст., пульс 84 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца ритмичные, приглушены, в области верхушки выслушивается систолический шум.

Система органов дыхания. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Система органов пищеварения. Язык суховат, у корня густо обложен белым налетом. Живот симметричный с обеих сторон, несколько увеличен в размере за счет подкожно-жировой клетчатки, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Живот доступен глубокой пальпации. При пальпации живота отмечались умеренное вздутие кишечника, умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области, болезненность при пальпации в зоне Шоффара. При перкуссии размеров печени по Курлову отмечается их увеличение до 11, 10, 10 см. Пальпаторно печень выступает за пределы реберной дуги на 1,5 см, край печени несколько заострен, консистенция его плотноэластичная, поверхность ровная, пальпация края печени чувствительная. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. При пальпации селезенки в положении на боку определяется ее увеличение на 2 см.

Мочевыделительная система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Диурез, со слов больной, достаточный.

Результаты обследования

Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы (01.06.2011). Правая доля печени — 160 мм, левая — 75 мм, структура зернистая, эхогенность повышена. Размеры селезенки 160 ´ 55 мм, селезеночная вена — 7 мм. Размеры поджелудочной железы не изменены, эхогенность повышена. Заключение: гепатоспленомегалия, диффузные изменения, характерные для хронического гепатита, хронического панкреатита.

Общий анализ крови. Эритроциты — 3,5 ´ 1012/л, гемоглобин — 104 г/л, лейкоциты — 8,2 ´ 109/л, эозинофилы — 0 %, палочкоядерные — 6 %, сегментоядерные — 59 %, лимфоциты — 31 %, моноциты — 4 %; тромбоциты — 155 ´ 109/л; СОЭ — 26 мм/ч (01.06.2011).

Печеночные пробы. Общий билирубин — 26,5 мкмоль/л, прямой — 5,9 мкмоль/л, активность АлАТ — 2,2 ммоль/ч • л, тимоловая проба — 6,5 ед. (01.06.2011).

Протеинограмма. Общий белок — 72,1 г/л, альбумины — 50 %, a1 — 3 %, a2 — 6 %, b — 9 %, g — 32 % (01.06.2011).

Другие биохимические показатели. Щелочная фосфатаза — 2697,0 ед. (в норме у женщин — до 1550 ед.). Диастаза мочи — 128 ед. (в норме — до 64 ед.). Глюкоза крови — 6,9 ммоль/л. Креатинин крови — 112 мкмоль/л (01.06.2011).

Маркеры вирусных гепатитов методом ИФА (01.06.2011). Anti-HCcor IgM — положительный, anti-HCV IgG — положительный, HBsAg — отрицательный, HBeAg — отрицательный, anti-HBcor IgM — отрицательный.

Биопсия печени (08.06.2011). Микронодулярный цирроз печени (F4) в исходе хронического гепатита С (результат исследования HCV-RNA в биоптате методом ПЦР позитивный).

На основании жалоб, анамнеза болезни, данных объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных, морфологического исследования установлен диагноз: хронический гепатит С (anti-HCV+; HCV-RNA+) умеренной активности с исходом в цирроз печени. Стадия F4. Хронический панкреатит, обострение.

Лечение

В отделении больная получала лечение:

— диета (стол) № 5;

— с дезинтоксикационной целью энтеросорбция — энтеросгель по 1 столовой ложке три раза в день в промежутках между едой за 1,5 часа до или после приема пищи;

— с дезинтоксикационной целью инфузионная терапия ежедневно: 200,0 мл реосорбилакта, 200,0 мл 5% раствора глюкозы, 200,0 мл физиологического раствора + 5 мл 40% глутаргина;

— заместительная терапия проводилась ферментным препаратом Мезим® форте 10 000 по 2 таблетки 3 раза в день во время еды.

На фоне проводимой терапии на вторые сутки лечения больная отмечала улучшение самочувствия, уменьшение слабости, прекратилось послабление стула, исчезла тошнота, уменьшились боли в эпигастрии и вздутие кишечника.

На 3-й день лечения улучшился аппетит, боли в эпигастрии не беспокоили, изредка больная отмечала чувство тяжести в правом подреберье. При пальпации живота болезненности не отмечалось.

Результаты повторных исследований через 7 дней лечения

Общий анализ крови. Эритроциты — 3,6 ´ 1012/л, гемоглобин — 110 г/л, лейкоциты — 5,6 ´ 109/л, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 62 %, лимфоциты — 31 %, моноциты — 4 %; СОЭ — 18 мм/ч (08.06.2011).

Печеночные пробы. Общий билирубин — 17,8 мкмоль/л, прямой — 5,0 мкмоль/л, активность АлАТ — 1,7 ммоль/ч • л, тимоловая проба — 6,0 ед. (08.06.2011).

Другие биохимические показатели: щелочная фосфатаза — 2460,0 ед. (в норме у женщин — до 1550 ед.). Диастаза мочи — 64 ед. (в норме — до 64 ед.).

В дальнейшие две недели стационарного лечения больная продолжала получать следующее медикаментозное лечение:

— Мезим® форте 10 000 по 1 таблетке 3 раза в день во время еды;

— глутаргин по 3 таблетки 3 раза в день.

На фоне лечения самочувствие больной стало удовлетворительным, активно жалоб не предъявляла, восстановился аппетит, полностью купировался болевой синдром, продолжала снижаться выраженность цитолитического синдрома — активность АлАТ 1,4 ммоль/ч • л (22.06.2011).

Больная была выписана из стационара с рекомендациями: диспансерный учет у врачей инфекционного и гастроэнтерологического профиля, продолжить гепатопротективную терапию, при возможных погрешностях в диете применять Мезим форте 3500.

Применение в комплексной терапии препарата Мезим® форте 10 000 у пациентки с сочетанием обострения хронического гепатита С и хронического панкреатита привело к достаточно быстрому купированию симптомов хронического панкреатита, а также позитивно отразилось на динамике выраженности цитолитического синдрома. В подобных случаях с целью профилактики обострения хронического панкреатита при погрешностях в диете целесообразно рекомендовать применение препарата Мезим форте 3500.

Таким образом, препарат Мезим® форте — это сочетание высокой эффективности и благоприятного профиля безопасности. Он соответствует всем современным требованиям к ферментным препаратам: отсутствие токсичности, хорошая переносимость, оптимальное действие при рН 5–7, устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и других протеаз, адекватное содержание активных пищеварительных ферментов, длительный срок хранения.

Подготовила Татьяна Тлустова