Газета «Новости медицины и фармации» 17 (386) 2011

У наш час у всьому світі спостерігається неухильне зростання травматизму [4, 7, 16]. Ушкодження черепа та головного мозку становлять більше третини від числа всіх травм і посідають перше місце серед причин смертності та інвалідизації потерпілих [10, 12, 17].

Із зростанням кількості випадків закритої черепно-мозкової травми (ЗЧМТ) більшає і кількість її наслідків, які далеко не завжди адекватні тяжкості перебігу гострого періоду захворювання і часто (у 50–80 % спостережень) є причиною часткової або повної втрати працездатності [14, 15]. Відомо, що практично повне одужання чи стійка компенсація в осіб, які перенесли ЗЧМТ, спостерігається приблизно в 30 % осіб [11]. Близько 15 % осіб мають порушення функції навіть після легкої травми [13].

Актуальність даної теми також пов’­язана з поширеністю віддалених наслідків ЗЧМТ серед осіб молодого й середнього (тобто працездатного) віку, що призводить до значних економічних втрат, а також із певними труднощами у діагностиці та лікуванні цієї патології [1, 3].

Серед проявів віддаленого періоду ЗЧМТ найчастіше зустрічаються астено- вегетативні та когнітивні розлади. За даними різних авторів, вони зустрічаються у 50–70 % хворих, які перенесли так звану легку ЗЧМТ [9].

Облігатними клініко-психологічними проявами астено-вегетативних та когнітивних розладів є скарги хворих на зниження темпу розумової діяльності та рівня пам’яті, психоемоційної активності, на депресивні розлади, порушення сну та ін. [5]. Неадекватне та нерегулярне лікування пацієнтів із такими розладами часто стає основною причиною тривалої декомпенсації захворювання, що значно погіршує рівень життя пацієнтів та знижує ефективність праці.

Саме тому питання підбору адекватної терапії при наявності астено-вегетативних та когнітивних розладів у пацієнтів, які перенесли так звану легку ЗЧМТ, досі є актуальним.

До сьогодні в неврологічній практиці в комплексному лікуванні віддалених наслідків ЗЧМТ широко застосовуються препарати ноотропного ряду, які впливають на інтелектуально-мнестичні функції та мають нейропротективну дію [2].

До недавнього часу розподіл серед ноотропів за переважним впливом на ті чи інші патологічні зміни діяльності центральної нервової системи був відсутній, а найбільш ефективними залишались їхні класичні представники — пірацетам, аміналон тощо. Проте на сьогодні є необхідним створення більш селективних препаратів, що мають вибірковий фармакологічний вплив на рівні нейрометаболічних ланок у центральній нервовій системі, наприклад на ті, які відповідальні за формування різних типів пам’яті, навчання, орієнтації, логічного мислення тощо [6]. Одним із ноотропів нового покоління є прамірацетам (Прамістар), який має декілька механізмів дії, виявляючи не тільки церебропротекторну, але й ангіопротекторну, антиадгезивну та антиагрегантну дію [8]. Призначення таких препаратів із декількома механізмами дії є економічно вигідним, тому що дозволяє зменшити і вартість лікування, і кількість побічних ефектів фармакотерапії.

Прамістар справляє корисний щодо когнітивних функцій вплив: активізує функцію пам’яті, покращує концентрацію уваги, здатність до навчання, має досить виражену антидепресивну дію. Відомо, що прамірацетам підвищує активність нейронів і має високу спорідненість із холіном у холінергічних ділянках головного мозку. Він прискорює синтез ацетилхоліну, чим покращує синаптичну передачу, та запускає активність синтетази оксиду азоту, який забезпечує судинорозширювальну дію та відіграє важливу роль у процесах формування пам’яті. Цей препарат не викликає седативного ефекту і не впливає на активність вегетативної нервової системи. Крім того, Прамістар «покращує показники реологічних властивостей крові та гемостазу — нормалізує гематокрит та АЧТЧ, знижує ступінь адгезії тромбоцитів та зменшує їх агрегацію, в’язкість плазми й цільної крові, послаблює спастичну реакцію судин, чим сприяє покращенню мікроциркуляції і більш швидкому відновленню порушених функцій» [8].

У наших попередніх дослідженнях пацієнтів у гострий період струсу головного мозку було доведено, що порівняно з пірацетамом Прамістар зумовлює більш виражене зменшення головного болю, запаморочення та астенічних розладів. Крім того, у хворих, які приймали Прамістар, були отримані вірогідно кращі результати змін у неврологічному статусі та показників когнітивних функцій, ніж у хворих, які приймали пірацетам [18].

Метою роботи стала порівняльна оцінка ефективності застосування Прамістару та пірацетаму при лікуванні хворих з астено-вегетативними та когнітивними розладами у віддаленому періоді закритої черепно-мозкової травми.

Матеріали і методи

Під спостереженням знаходилось 50 хворих, які були розділені на дві групи. Основну та контрольну групи склали по 25 хворих. Середній вік хворих в обох групах становив 38,4 ± 3 роки. В обох групах катамнез становив 6,1 ± 0,9 року. У гострому періоді травми всім обстеженим проводилась консервативна терапія.

Усі пацієнти проходили обстеження та лікування на базі клінік Головного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» Міністерства оборони України.

Комплексне обстеження хворих включало: ретельний збір анамнезу, опитування хворих із застосуванням підібраних нами тестів та опитувальників, ретельне неврологічне обстеження, магнітно-резонансну томографію головного мозку, електроенцефалографію (ЕЕГ) та офтальмоскопію.

Загалом за результатами проведеного обстеження обидві групи були порівнянні.

Контроль ефективності лікування хворих здійснювався з використанням «Таблиці пам’яті», «Схеми дослідження для виявлення ознак вегетосудинної дистонії (ВСД) (для заповнення пацієнтом)», «Схеми дослідження для виявлення ознак ВСД (для заповнення лікарем)» та «Опитувальника самопочуття хворих».

При опитуванні всі хворі в обох групах скаржилися на астенічні розлади (зниження працездатності, неуважність, дратівливість, підвищена стомлюваність та ін.). Причому значну вираженість зазначених вище скарг в основній групі відмічали 13 хворих (52 %), помірну — 10 хворих (40 %), незначну — 2 хворі (8 %); у контрольній групі відповідно 12 (48 %), 11 (44 %) та 2 (8 %) хворі. На вегетативні розлади (порушення сну, емоційна лабільність, тривожність та ін.) також скаржилися всі пацієнти в обох групах. Причому значну вираженість перерахованих розладів в основній групі відмічали 14 хворих (56 %), помірну — 10 хворих (40 %), незначну — 1 хворий (4 %); у контрольній групі відповідно 13 (52 %), 11 (44 %) та 1 (4 %) хворий.

Когнітивні розлади (погіршення пам’яті та уваги) також спостерігались у всіх хворих обох груп. В основній групі пацієнтів на значну вираженість когнітивних розладів скаржились 18 (72%) хворих, на помірну — 6 (24%) хворих, на незначну — 1 (4%) хворий; у контрольній групі ці цифри становили відповідно 16 (64 %), 7 (28 %) та 2 (8 %). Наявність у хворих астено-вегетативних розладів було підтверджено за допомогою тестування хворих із використанням «Схеми дослідження для виявлення ознак ВСД (для заповнення пацієнтом)», «Схеми дослідження для виявлення ознак ВСД (для заповнення лікарем)» та «Опитувальника самопочуття хворих».

При проведенні обстеження рівня пам’яті за допомогою «Таблиці пам’яті» у всіх пацієнтів було виявлено його зниження.

Комплексне лікування хворих включало патогенетичні та симптоматичні засоби: за необхідності знеболюючі засоби, вазоактивні й седативні препарати, вітаміни групи В, магнію сульфат, біостимулятори, фізіотерапевтичне лікування (індивідуально). Пацієнти основної групи, крім того, отримували Прамістар 0,6 г по 1 табл. 2 р/добу, контрольної групи — пірацетам 0,4 г по 1 табл. 3 р/добу.

Стаціонарне лікування тривало в середньому 19,6 ± 1,0 доби, подальше амбулаторне лікування з катамнестичним обстеженням — до 30 діб.

Під час дослідження в процесі лікування основна увага приділялась вивченню динаміки астено-вегетативних та когнітивних розладів, а також змін на ЕЕГ при лікуванні хворих різними ноотропними препаратами (Прамістар, пірацетам).

Результати і їх обговорення

У результаті проведеного лікування (на 30-ту добу від початку лікування) в основній групі у всіх хворих відмічено суттєве зниження вираженості астено-вегетативних розладів. Із 25 пацієнтів основної групи 2 хворі (8 %) скаржилися на астенічні розлади, причому їх вираженість була незначною; наявність вегетативних розладів, що мали незначну вираженість, відмічали 3 пацієнти (12 %).

У контрольній групі хворих позитивна динаміка корекції астено-вегетативних розладів була менш вираженою. Після закінчення курсу лікування з 25 пацієнтів групи, які приймали пірацетам, на астенічні розлади продовжували скаржитися 8 пацієнтів (32 %), причому на помірну вираженість цих розладів вказували 3 хворі (12 %), на незначну — 5 хворих (20 %); вегетативні розлади продовжували спостерігатись у 9 пацієнтів (36 %), із них помірну вираженість цих розладів відмітили 4 пацієнти (6%), незначну — 5 пацієнтів (20 %).

При проведенні тестування хворих за допомогою «Опитувальника самопочуття», що більшою мірою відображає вираженість астенічних розладів, за результатами лікування (на 30-ту добу) у всіх хворих також було виявлено позитивну динаміку. Проте при порівнянні різних груп хворих встановлено, що в основній групі було отримано вірогідно кращі результати, ніж у пацієнтів контрольної групи (z = 3,2; p < 0,001) (рис. 1).

При дослідженні нами рівня пам’яті у пацієнтів із віддаленими наслідками ЗЧМТ в динаміці лікування різними ноотропними засобами в усіх хворих було відзначено позитивну динаміку, що проявлялась у зменшенні часу, витраченого на відтворення інформації, що запам’яталася, та збільшенні обсягу та правильності відтворення запам’ятованої інформації (табл. 1).

Проте в групі хворих, які одержували Прамістар, отримано вірогідно кращі результати, ніж у контрольній групі, при порівнянні результатів запам’ятовування слів за кількісною характеристикою та правильністю порядку написання слів і цифр (p < 0,001). Час, витрачений на відтворення малюнка, на 30-ту добу лікування в основній групі хворих був вірогідно кращим, ніж у контрольній (p < 0,001).

Дослідження динаміки змін вегетативних розладів проводилось за допомогою «Схеми дослідження для виявлення ознак ВСД (для заповнення пацієнтом та лікарем)».

Результати проведеного тестування свідчать про позитивну динаміку захворювання в усіх хворих (p < 0,001) (табл. 2).

При проведенні порівняльного аналізу між групами пацієнтів, які отримували різні ноотропні препарати, встановлено, що в групі пацієнтів, які одержували Прамістар, на 30-ту добу лікування за результатами тестування було отримано вірогідно кращі показники, ніж у хворих конт­- рольної групи (p < 0,001) (рис. 2, 3).

 При проведенні електроенцефалографічного дослідження у всіх хворих також була виявлена позитивна динаміка показників. И хоча у всіх хворих вірогідно покращилась амплітуда a-ритму, проте в основній групі хворих, у комплексному лікуванні яких застосовувався Прамістар, ступінь покращення був більший щодо контрольної групи (p = 0,03). Це було підтверджено нормалізацією рівня біоелектричної активності головного мозку, збільшенням чіткості зональних відмінностей, покращенням амплітудно-частотних характеристик a-ритму, зменшенням та зникненням ознак подразнення дифузного характеру тощо (табл. 3).

Частота коливань a-ритму також покращилась у всіх групах, але невірогідно.

У динаміці комплексного лікування із застосуванням різних ноотропних засобів (Прамістар та пірацетам) у всіх хворих з віддаленими наслідками ЗЧМТ, які мали астено-вегетативні та когнітивні прояви, виявлено позитивну динаміку, що підтверджувалось поліпшенням самопочуття, покращенням результатів тестування та позитивними змінами на ЕЕГ. Побічних та негативних ефектів при прийомі Прамістару не відмічено.

Висновки

1. Проведені дослідження довели ефективність використання Прамістару в комплексному лікуванні пацієнтів, які страждають від астено-вегетативних та когнітивних розладів у віддаленому періоді ЗЧМТ.

2. Прамістар забезпечує більшу ефективність, ніж пірацетам, при лікуванні астено-вегетативних розладів при ЗЧМТ, що проявляється зменшенням скарг на зниження працездатності, неуважність, дратівливість, підвищену стомлюваність, порушення сну, емоційну лабільність, тривожність та ін.

3. Зміни вегетосудинних порушень у хворих з ЗЧМТ за результатами шкали ВСД за Вейном підтвердили більшу ефективність Прамістару порівняно з пірацетамом.

4. Хворі з віддаленими наслідками ЗЧМТ, які приймали в комплексному лікуванні Прамістар, мали вірогідно кращі позитивні зміни на ЕЕГ порівняно з пацієнтами, які отримували пірацетам.

5. Застосування Прамістару суттєво покращує усі когнітивні функції хворих, що проявляється збільшенням обсягу та підвищенням правильності відтворення інформації, що запам’яталася, та поліпшенням розумової працездатності.

Отримані результати дозволяють рекомендувати Прамістар як пріоритетний препарат для корекції астено-вегетативних та когнітивних розладів у комплексному лікуванні хворих у віддаленому періоді ЗЧМТ.