Газета «Новости медицины и фармации» 17 (386) 2011

Повышение артериального давления (АД) тесно связано с риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, поражения периферических артерий, сердечной и почечной недостаточности. К факторам, усугубляющим течение и прогноз артериальной гипертензии (АГ), относятся возраст, курение, высокий уровень холестерина, триглицеридов, гипергликемия, отягощенная наследственность. В связи с этим современная концепция лечения АГ строится не только на основе поиска антигипертензивного препарата, способного снизить уровень АД до нормального, но и на возможностях применяемого лечения оказывать профилактическое действие в отношении повреждения органов-мишеней, а также предупреждать развитие состояний, несущих в себе высокий кардиоваскулярный риск.

Назначаемый фармакологический препарат должен осуществлять контроль АД, обладать способностью уменьшать выраженность поражения органов-мишеней, оказывать благоприятное воздействие или по крайней мере не усугублять сопутствующие индивидуальные факторы риска пациента, характеризоваться высоким профилем безопасности.

В связи с изложенным мы поставили целью исследовать влияние препаратов Хомвиотензин и Хомвио-Ревман на состояние углеводного и липидного обмена и на уровень мочевой кислоты в крови больных гипертонической болезнью I–II стадии.

Исследуемой препарат Хомвиотензин (производство «Хомвиора-Арц­наймиттель», Мюнхен, Германия) представляет собой комплексный антигипертензивный препарат растительного происхождения. Одна таблетка содержит: резерпин Д3 — 32 мг, раувольфия Д3 — 32 мг, вискум альбум (омела белая) Д2 — 32 мг, кратегус (боярышник) Д2 — 64 мг. Входящие в состав препарата Хомвиотензин компоненты, различные по механизму действия, потенцируя и суммируя свои эффекты, позволяют использовать меньшие дозы составных частей лекарственной формы и расширять терапевтические возможности препарата. Комплексный гомеопатический препарат Хомвио-Ревман (производство «Хомвиора-Арцнаймиттель», Мюнхен, Германия) применяется в виде капель спиртового раствора, в 10 мл которого содержится 1 мл колхикума, 3 мл актеа, 1 мл спиреа ульмариа, 3 мл бриония и 2 мл руты.

Материал и методы

Обследовано 30 больных гипертонической болезнью I–II стадии с мягкой и умеренной гипертензией, среди них 21 женщина и 9 мужчин. Возраст пациентов в среднем составил 42,3 ± 1,6 года.

До начала исследования всем пациентам в соответствии с правилами изучения лекарственных препаратов на 7 дней отменяли предшествующую антигипертензивную терапию. Исследуемый препарат Хомвиотензин назначался в виде монотерапии. Начальная доза составила 2 таблетки утром и 2 таблетки вечером. Через 2 недели при необходимости дозу препарата увеличивали до 6 таблеток в сутки (по 2 таблетки 3 раза в день). Во время проведения исследования не разрешалось использование других средств, обладающих антигипертензивным, антигликемическим действием, а также препаратов, воздействующих на уровень липидов и мочевой кислоты крови.

Продолжительность лечения составила 8 недель. До начала терапии и по окончании курса лечения больным проводили измерение офисного АД, суточное мониторирование АД (10 пациентам), ЭКГ, осуществляли забор крови для общего анализа, биохимического исследования с определением глюкозы, креатинина, билирубина, АСТ, АЛТ, холестерина, липидного спектра, триглицеридов, мочевой кислоты, выполняли общий анализ мочи. В условиях перорального глюкозотолерантного теста (ГТТ) оценивали концентрацию инсулина в крови. Через 4 недели лечения пациентам с повышенным уровнем мочевой кислоты к лечению присоединяли препарат Хомвио-Ревман в дозе 5–10 капель 3 раза в день.

Суточное мониторирование АД проводили с помощью аппарата АВРМ-2 (фирма Mediteсh, Венгрия) по стандартной методике. Глюкозотолерантный тест выполняли по общепринятой методике. Пациентам утром натощак определяли уровень глюкозы крови, затем перорально вводили 75 г глюкозы в водном растворе. Повторно забор крови для определения уровня глюкозы осуществляли через 60 и 120 минут. Одновременно натощак, через 60 и 120 минут брали кровь для оценки содержания иммунореактивного инсулина в плазме методом радиоиммунологического анализа, используя набор реактивов Insulin IRMA KIT IM3210 (Чехия).

Эффективность исследуемого препарата оценивалась по степени снижения офисного САД и ДАД по окончании курса лечения, а также по динамике данных суточного мониторирования АД (средние значения САД и ДАД в период сна и бодрствования, вариабельность АД, суточный индекс). Терапия рассматривалась как эффективная при достижении пациентом к концу наблюдения целевого офисного АД менее 140/90 мм рт.ст. или снижении уровня ДАД не менее чем на 10 % от исходного значения, а также при наличии положительной динамики показателей, изучаемых по данным суточного мониторирования АД.

Статистическая обработка материалов проводилась на персональном компьютере с использованием программы Excel из пакета программ Office XP Professional для Windows 2000 Professional. Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента. Для оценки достоверности изменений параметров между группами до и после лечения применялся метод парных сравнений сопряженных вариант.

Результаты и их обсуждение

Под влиянием лечения уровень АД у больных достоверно снизился. Через 8 недель средняя величина офисного САД и ДАД уменьшилась на 11 мм рт.ст. (р < 0,01) и 8 мм рт.ст. (р < 0,05) соответственно. По окончании терапии целевого офисного АД достигли 42,9 % больных, еще у 18 % уровень ДАД уменьшился на 10 % или более (р < 0,05). По данным суточного мониторирования АД, лечение Хомвиотензином сопровождалось значимым уменьшением среднесуточного, среднедневного и средненочного САД и ДАД (табл. 1).

Нарушения суточного профиля АД до лечения выявлено у 60 % больных. Из них у 5 пациентов установлен суточный ритм АД типа non-dipper, у одного пациента диагностирован суточный профиль АД night-peaker. Пациенты с таким циркадным ритмом АД относятся к группе наиболее тяжелых в связи с большой частотой возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Под влиянием терапии у 4 больных суточный профиль АД полностью нормализовался: в ночное время у пациентов происходило физиологическое адекватное снижение АД.

У пациента с суточным профилем АД night-peaker отмечено увеличение суточного индекса с –3,8 до 4,4 % для САД и с –2,5 до 5,4 % для ДАД, то есть препарат оказывал корригирующее действие на соотношение АД в дневное и ночное время.

Лечение препаратом Хомвитензин не сопровождалось достоверными изменениями среднедневной и средненочной вариабельности САД и ДАД в целом по группе, что, вероятно, обусловлено их исходно невысокими значениями. Однако, выделив пациентов с высокой исходной вариабельностью АД (5 человек), мы обнаружили достоверное снижение этого показателя под влиянием терапии: вариабельность САД в дневное время уменьшилась с 17,4 ± 1,5 мм рт.ст. до 11,1 ± 1,5 мм рт.ст. (р < 0,05).

Таким образом, препарат Хомвио­тензин можно отнести к эффективным комбинированным антигипертензивным препаратам, позволяющим снизить уровень АД и одновременно нормализовать суточный профиль АД у пациентов с исходными его нарушениями, а также способствовать уменьшению высокой вариабельности АД.

Накоплено достаточно доказательств того, что независимо от класса препаратов снижение АД per se оказывает защитное действие, предотвращая сердечно-сосудистые осложнения. В первом крупном рандомизированном исследовании — Veterans Administration Study — для лечения больных с АГ использовали резерпин в комбинации с гидралазином и гидрохлортиазидом. Результаты, опубликованные в 1967 году, продемонстрировали, что адекватное лечение АГ позволяет уменьшить частоту развития осложнений в течение 5 лет с 55 до 18 %.

Метаболические нарушения, особенно гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, нередко сопутствуют течению АГ. Соотношение общего холестерина к холестерину высокой плотности достоверно выше у больных с повышенным АД по сравнению с лицами соответствующего возраста без сердечно-сосудистой патологии [4]. Проведенные исследования свидетельствуют, что дислипидемия у больных с АГ ассоциируется с повышением риска сердечно-сосудистой смерти.

В обследованной группе больных средний уровень холестерина составил 5,78 ± 1,04 ммоль/л (норма для общей популяции < 5,0 ммоль/л, оптимальный уровень для пациента с сердечно-сосудистым заболеванием < 4,5 ммоль/л). Гиперхолестеринемия регистрировалась у 70 % обследованных больных. Концентрация липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) составила 3,83 ± 1,13 ммоль/л (норма < 3,0 ммоль/л, оптимальный уровень < 2,5 ммоль/л). Уровень антиатерогенных липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в среднем составил 1,39 ± ± 0,20 ммоль/л (норма > 1,0 ммоль/л для мужчин, > 1,3 ммоль/л для женщин).

Таким образом, у 70 % обследуемых больных отмечены нарушения липидного обмена в виде гиперхолестеринемии, повышения ЛПНП и примерно у одной трети из них указанные изменения сочетались с высокой концентрацией триглицеридов. На фоне лечения Хомвиотензином в группе больных в целом уровень общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов достоверно не изменился. Для более детального анализа мы выделили группу пациентов с гиперхолестеринемией (n = 20). Среди этих больных терапия Хомвиотензином также не сопровождалась существенным уменьшением уровней общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов (табл. 2). Вместе с тем по окончании курсового лечения у больных с исходно высоким уровнем ЛПНП обнаружена тенденция (р < 0,1) к их снижению.

Важной стороной клинической эффективности антигипертензивных препаратов является их влияние на гипер­инсулинемию, основной маркер инсулинорезистентности. АГ часто ассоциируется с нарушением обмена инсулина, проявляющегося гиперинсулинемией натощак или при нагрузке глюкозой. Гиперинсулинемия, инсулинорезистентность или их сочетание встречается у 30–50 % больных АГ [6].

У обследованных больных среднее содержание иммунореактивного инсулина до нагрузки составило 30,09 ± ± 3,21 мкЕД/мл, что существенно превышает концентрацию инсулина в группе здоровых лиц (12,53 ± 0,61 мкЕД/мл, р < 0,001). Через 60 мин после приема глюкозы (75 г) уровень инсулина вырос в 2,5 раза и составил 76,21 ± 3,72 мкЕД/мл, что в 3,1 раза (р < 0,001) превысило аналогичный показатель в группе контроля (24,01 ± 2,13 мкЕД/мл). На 120-й минуте ГТТ содержание инсулина снизилось до 42,01 ± 3,53 мкЕД/мл, однако его уровень оставался существенно выше, чем в контрольной группе (15,2 ± 1,2 мкЕД/мл, р < 0,001). Применение Хомвиотензина в течение 8 недель не сопровождалось достоверным снижением концентрации инсулина в крови больных ни натощак, ни на фоне ГТТ.

Содержание глюкозы натощак у больных не отличалось от среднего значения у здоровых лиц. Через 60 мин после приема 75 г глюкозы ее концентрация в плазме больных увеличилась в 1,7 раза. На 120-й минуте ГТТ уровень глюкозы достоверно уменьшился до исходного уровня. В ходе исследования не было выявлено статистически значимого изменения уровня гликемии на фоне приема Хомвиотензина.

Таким образом, для больных АГ характерна гиперинсулинемия, выявляемая как натощак, так и при нагрузке глюкозой. Лечение Хомвиотензином не оказывало влияния на степень гиперинсулинемии, то есть не усугубляло выраженность синдрома инсулинорезистентности.

В последнее время появляется все больше данных о роли в развитии сердечно-сосудистых заболеваний мочевой кислоты, сопоставимой с другими метаболическими факторами риска [8]. Роттердамское исследование было проведено с участием 4385 пациентов, в анамнезе которых отсутствовали перенесенный инсульт или ИБС. Наблюдение осуществляли в течение 8,4 года. У пациентов с высоким уровнем мочевой кислоты (более 380 ммоль/л) по сравнению с группой больных с низкой концентрацией мочевой кислоты (менее 250 ммоль/л) риск развития инсульта и инфаркта миокарда был увеличен в 1,6 раза [9].

Больные с АГ, ИБС, хронической сердечной недостаточностью имеют более высокий уровень мочевой кислоты, чем здоровые лица. Концентрация мочевой кислоты в крови достоверно коррелирует со степенью выраженности абдоминального ожирения и триглицеридемией, у пациентов с АГ и гиперурикемией чаще отмечается гипертрофия левого желудочка [8, 10].

Под влиянием лечения Хомвиотензином нами отмечено достоверное снижение (на 11 %) концентрации мочевой кислоты в крови (с 328 ± 15 до 293 ± 16 мкмоль/л, р < 0,05).

Для оценки влияния препарата Хомвио-Ревман на уровень мочевой кислоты в крови в нашем исследовании была выделена группа больных (n = 8) с повышенной концентрацией мочевой кислоты в крови. Этим пациентам к антигипертензивной терапии Хомвиотензином через 4 недели лечения дополнительно присоединяли Хомвио-Ревман. По окончании лечения Хомвио-Ревманом в комбинации с Хомвиотензином, которое продолжалось 4 недели, концентрация мочевой кислоты в крови в среднем по группе уменьшилась на 31 % (р < 0,01) (рис. 1). Проанализировав индивидуальные значения данного показателя под влиянием лечения, мы отметили его полную нормализацию у всех обследованных. Таким образом, полученные результаты показали, что совместное назначение Хомвиотензина и Хомвио-Ревмана способствует нормализации уровня мочевой кислоты у больных с исходным повышением этого показателя.

Большинство пациентов отмечали хорошую переносимость препаратов Хомвиотензин и Хомвио-Ревман. У 1 пациентки на 5-й день лечения Хомвиотензином отмечено появление интенсивного зуда кожи, потребовавшего отмены препарата. После прекращения приема препарата указанные жалобы прекратились. Существенных изменений общего анализа крови, мочи, ЭКГ за период наблюдения у больных не обнаружено.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что препарат Хомвиотензин обладает наряду с хорошей антигипертензивной эффективностью метаболической нейтральностью в отношении влияния на липидный и углеводный обмен, не усиливает выраженность гиперинсулинемии у больных, демонстрирует способность снижать уровень мочевой кислоты в крови. Отсутствие нежелательных метаболических нарушений при приеме Хомвиотензина позволяет рекомендовать его для длительного лечения у больных с мягкой и умеренной АГ, ассоциированной с факторами риска, а также повышенным уровнем мочевой кислоты в крови. Дополнительное назначение Хомвио-Ревмана усиливает гипоурикемическое действие Хомвиотензина.

Выводы

1. Препарат Хомвиотензин относится к эффективным комбинированным антигипертензивным препаратам, способствует нормализации суточного ритма АД у пациентов с исходными его нарушениями, уменьшает высокую вариабельность АД.

2. Хомвиотензин не оказывает отрицательного влияния на углеводный обмен у больных с артериальной гипертензией, не усиливает выраженность гиперинсулинемии, способствует уменьшению содержания мочевой кислоты в крови.

3. Одновременное назначение Хомвиотензина и Хомвио-Ревмана сопровождается значительным снижением уровня мочевой кислоты в крови больных с артериальной гипертензией.

4. Хомвиотензин как метаболически нейтральный препарат может быть рекомендован для длительного лечения больных АГ, ассоциированной с факторами риска, в частности, с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови.