Газета «Новости медицины и фармации» 17 (386) 2011

По данным Фремингемского исследования, 4–5 млн пациентов в Европе и 2,2 млн в США страдают фибрилляцией предсердий (ФП). В 2010 году число пациентов с фибрилляцией предсердий возросло до 14 млн человек. Такая тенденция отчасти связана с наблюдающимся во всем мире старением населения, а как известно, ФП чаще развивается у лиц пожилого возраста. У пациентов с ФП риск развития инсульта в 5 раз выше, чем в общей популяции. По данным Итальянского популяционного исследования и Испанского ретроспективного когортного исследования, у больных, перенесших инсульт и имеющих ФП, риск развития повторного инсульта гораздо выше по сравнению с пациентами с сохранным синусовым ритмом. Риск смерти на фоне ФП составляет 50 % в первый год после инсульта, что является очень неблагоприятным показателем. Поэтому для практического врача очень важной является оценка риска развития цереброваскулярных событий у пациентов с ФП. Для этого рекомендуют использовать шкалу оценки риска инсульта у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий CHADS2: инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе — 2 балла, артериальная гипертензия — 1 балл, возраст ³ 75 лет — 1 балл, сахарный диабет — 1 балл, умеренное или тяжелое снижение сократимости ЛЖ/недавние симптомы сердечной недостаточности — 1 балл. Сумма баллов по шкале CHADS2 отображает ожидаемую частоту инсульта за год (в среднем и 95% доверительный интервал): 0 баллов — низкий риск, 1 балл — средний риск, 2 и больше балла — высокий риск развития инсульта у пациента. При высоком риске развития инсульта пациентам рекомендуется назначение пероральных антикоагулянтов.

Для предупреждения развития первого и повторного инсультов у больных с фибрилляцией предсердий в настоящее время широко применяются антикоагулянты. Исследования AFASAK (1989, 1990), SPAF I (1991), BAATAF (1991), CAFA (1991) и SPINAF (1992) продемонстрировали снижение риска развития инсульта у пациентов пожилого возраста с фибрилляцией предсердий на 60–65 % на фоне терапии антагонистами витамина К. Но применение антикоагулянтов в клинической практике сопряжено с повышением риска кровотечений и геморрагического инсульта. Согласно результатам ACTIVE-W (AF Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events)-W, варфарин превосходит комбинацию клопидогреля и АСК в профилактике инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Однако практическое применение варфарина имеет ряд ограничений. Так, варфарин требует постоянного мониторинга состояния системы коагуляции под строгим контролем МНО. Известно, что варфарин, как и другие антагонисты витамина К, обладает высокой эффективностью только при условии поддержания МНО в узком терапевтическом диапазоне — 2,0–3,0. В условиях реальной клинической практики лечение этим препаратом получают только 51 % пациентов с фибрилляцией предсердий при наличии высокого риска инсульта. Такая низкая частота применения пациентами варфарина легко объясняется большим числом ограничений, связанных с терапией этим препаратом (большое количество пищевых и лекарственных взаимодействий). Только половина из них находится в терапевтическом диапазоне МНО 2,0–3,0.

Таким образом, поиски идеального антикоагулянта сегодня продолжаются и сохраняют свою актуальность. В мире появилось сразу несколько пероральных коагулянтов, весьма перспективных для использования в качестве профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий, более удобных в применении, чем варфарин. И первым революционным исследованием, в котором показаны преимущества пероральных антикоагулянтов (дабигатрана) у пациентов с фибрилляцией предсердий, стало исследование RE-LY (Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapy). В начале февраля 2011 г. были опубликованы результаты исследования AVERROES (Apixaban versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Strokes in Atrial Fibrillation Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treatment). В этом исследовании приняли участие 5599 больных с фибрилляцией предсердий и высоким риском инсульта, которым был противопоказан или не мог быть назначен варфарин. По данным исследования AVERROES, апиксабан, ингибитор фактора Ха, по сравнению с АСК снижал на 55 % риск возникновения первичной конечной точки — инсульта или системной эмболии. Высокая антикоагулянтная эффективность апиксабана у больных с ФП и факторами риска развития инсульта была продемонстрирована и в исследовании ARISTOTLE, результаты которого были представлены на конгрессе Европейского общества кардиологов в Париже в августе 2011 года.

В целом во всех перечисленных исследованиях пероральные антикоагулянты демонстрировали стабильное снижение риска развития инсульта и показателей смертности у пациентов с ФП. Их высокий профиль безопасности, который заключается в низкой частоте развития тяжелых кровотечений и геморрагического инсульта, и эффективность в предотвращении тромбоэмболических осложнений лишний раз указывают на недостатки варфарина.

Доступный сегодня в Украине пероральный антикоагулянт ривароксабан (Ксарелто®) — высокоселективный прямой ингибитор фактора Xа — характеризуется благоприятным фармакокинетическим/фармакодинамическим профилем. Препарат назначают в стандартной дозировке 20 мг один раз в сутки во время еды, а пациентам со сниженным клиренсом креатинина — в дозе 15 мг. Около 2/3 применяемой дозы ривароксабана выводится преимущественно в форме метаболитов с калом и мочой, 1/3 применяемой дозы подвергается прямой почечной экскреции с мочой в виде неизмененного активного вещества.

Эффективность ривароксабана в снижении риска тромбоэмболических осложнений исследовалась в многочисленных клинических испытаниях. В международной программе клинических испытаний RECORD (REgulation of Coagulation in major Orthopedic surgery reducing the Risk of DVT) продемонстрирована высокая эффективность ривароксабана по сравнению с эноксапарином в предотвращении венозных тромбоэмболий у пациентов, перенесших операцию по замене тазобедренного (RECORD 1 и 2) и коленного (RECORD 3 и 4) суставов. FDA одобрило применение ривароксабана для предотвращения ВТЭ — проксимального и дистального тромбоза глубоких вен (ТГВ) и эмболии легочной артерии у больных, которым проводятся обширные ортопедические операции на нижних конечностях.

Сегодня продолжаются исследования, в которых изучается эффективность ривароксабана при ОКС. Ожидается представление результатов ATLAS в этом году на Американской ассоциации кардиологов.

В двойном слепом исследовании III фазы ROCKET-AF оценивалась эффективность ривароксабана как средства профилактики инсульта и системных эмболий с локализацией вне ЦНС при фибрилляции предсердий. На фоне терапии ривароксабаном продемонстрировано его превосходство над варфарином в снижении риска развития инсульта и нецеребральной системной тромбоэмболии на 21 % у пациентов с фибрилляцией предсердий, при этом риск кровотечений и геморрагических инсультов не увеличивался. В целом ривароксабан обладает благоприятным профилем безопасности, на фоне применения Ксарелто® снижается риск фатальных кровотечений на 50 % по сравнению с варфарином.

Таким образом, в трех наиболее масштабных клинических исследованиях — RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE — установлены эффективность, безопасность, переносимость и простота применения пероральных антикоагулянтов как альтернативы антагонистам витамина К (варфарину). Во всех перечисленных исследованиях применение пероральных антикоагулянтов сопровождалось снижением риска геморрагического инсульта и внутричерепных кровоизлияний, а также массивных кровотечений по сравнению с варфарином.

Появление на украинском фармацевтическом рынке Ксарелто® открывает новые возможности в профилактике инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Ривароксабан назначается в стандартной дозировке один раз в сутки во время принятия пищи. Его применение не требует постоянного мониторинга параметров свертывания крови (МНО), что является бесспорным преимуществом Ксарелто®.

Подготовила Галина Бут