Газета «Новости медицины и фармации» 17 (386) 2011

За последние месяцы с момента удивившего всех нас решения я так и не нашел ответа на часто задаваемый мне вопрос: «А чем же его можно заменить?» Когда мои пациенты, которых я знаю по 5–10 лет, задают мне этот вопрос, я чувствую себя так, словно я собственноручно закрываю ночлежки, столовые для бедных под каким-то лживым предлогом санитарии и советую им переезжать в пятизвездочные гостиницы. Дескать, там и номера почище, и кормежка получше. У меня язык не поворачивается советовать пожилой сельской женщине, глядя ей прямо в глаза, антидепрессант, который спорно лучше амитриптилина, но бесспорно в 20 раз дороже. Я не хочу залезать в ее тощий пенсионерский кошелек с сомнительными бизнес-предложениями. Потому что после следующего ее вопроса: «А он лечит или тоже залечивает?» — я должен разорвать с ней доверительный контакт и влезть на трибуну. С трибуны контакт формален, а посему легче врать или советовать то, что приносит выгоду тебе, а не твоим пациентам. Даже необразованные люди прекрасно это чувствуют, и легчайший отголосок трибунных речей в беседе чреват потерей доверительного контакта. Рекламно-биохимно-нудная песнь, которую заученно тянут медицинские представители и которую на подпевке за мзду подхватывают оборотистые носители научных степеней и званий, здесь «не катит». Да и зачем лично мне уговаривать женщину раз в полгода отводить выкормленную ею свинью на фармацевтическую фирму? Я ведь не медицинский представитель и не купленный фармацевтической фирмой лектор. Я даже не имеющий «откаты» главный врач. Я — самое слабое звено в их хорошо отлаженной коммерческой цепи.

Я рассказываю своим пациентам об уже существующих и о новых препаратах, об их плюсах и минусах, и опираюсь на свой опыт, скорректированный отзывами пациентов и коллег, с мнением которых считаюсь. Тех коллег, которые вещают с трибун и на руке которых тикает годовая врачебная зарплата, я слушаю критически. Когда же пациенты спрашивают у меня: «Если бы у вас была депрессия, то вы бы для себя что выбрали?» — я им отвечаю, что при недостатке денег я бы начал с дешевого, надежного, десятилетиями проверенного препарата. Если побочное действие этого препарата заставит вас от него отказаться, то нужно перей­- ти к следующему препарату, ориентируясь на шкалу «цена — качество». Если же глаза и уши пациента заклеены деньгами, если он привык защищаться ими от малейшего дискомфорта и боли, а также приподнимать себя своими тратами над окружающими, то при выборе следует учесть цену препарата. Для таких пациентов наиболее дорогой антидепрессант часто является самым лучшим. Назначение им амитриптилина взорвет их мировоззрение и будет воспринято как оскорбление.

На фармацевтическом рынке Украины (судя по правительственным делам и по кампании, развернутой в прессе) лучшего антидепрессанта, чем амитриптилин, по соотношению «цена — качество» нет. Лично я амитриптилин не принимал и не принимаю. Я не могу сказать, лучше он или хуже паксила по вкусовым качествам, по действию на настроение, сон, потенцию, сердцебиение и т.д. Но те, кто голосовал и голосует за амитриптилин своим рублем, они-то принимали и паксил, и золофт, и мелитор. Они перепробовали десяток антидепрессантов, а в аптеку пошли за амитриптилином. Вопреки трибунным советчикам, несмотря на все усилия, легальные и нелегальные, фармацевтических фирм. Видимо, для них не так уж страшны побочные действия амитриптилина. Ради экономии в 100, а тем более в 200 гривен они согласны вытерпеть и сухость во рту, и сердцебиение. Видимо, плюсов в амитриптилине для них все же больше, чем минусов.

Мы знаем, что есть люди, производственная задача которых состоит в продвижении своего препарата на украинском рынке. Этих людей результаты голосования народа Украины по антидепрессантам не устраивают. Они хотят избавиться от лидера продаж. Но как? Лучший вариант — задействовать административный ресурс: обозвать лидера «наркотиком» и ограничить к нему доступ. Я думаю, песенка амитриптилина в Украине спета. Не потому, что он плох, не потому, что он вызывает зависимость, а потому, что он мешает тому, что у нас сейчас именуют «бизнесом». И мешает тем, что слишком уж эффективен для своей смешной цены в 10 гривен. Пациент наивно думает, что если лекарство за 10 гривен так действует, то лекарство за 200 гривен должно действовать в 20 раз сильнее и быстрее. Иначе за что он отдал деньги? Ему невдомек, что, покупая новый, широко разрекламированный препарат, он оплачивает продвижение его на рынке, в том числе и рекламу, на которую купился.

Мне бы хотелось начать психиатрически-наркологическую панихиду по уже взятому под домашний арест амитриптилину с напоминания об одном из положений Международного кодекса медицинской этики (Лондон, 1949 г.): «Врач должен удостоверять только то, что сам проверил». Именно поэтому я, рискуя показаться необразованным или малограмотным, отбрасываю книжный опыт, игнорирую знания проспектов, схем, диаграмм, конференций и буду опираться только на то, что сам своими глазами видел, своими ушами слышал, своими руками потрогал, что сам проверил, через что сам прошел в своем опыте работы с амитриптилином. И буду говорить так, как подскажет мне врачебное сердце и совесть.

Среди нас уже давно нет тех, кто помнит психиатрию без амитриптилина. Придя в психиатрию в далеком 1980 году, я познакомился с амитриптилином как с эталоном, с которым потом еще долгие годы сравнивали всех новичков, приходящих в семью антидепрессантов. Да, амитриптилин долгие годы был эталоном среди антидепрессантов, и отнесение его к группе наркотиков заставляет всех нас, назначавших его, задуматься о своей профессиональной пригодности. Если амитриптилин — наркотик, то должны же мы, психиатры и наркологи, имевшие к нему неограниченный доступ и назначавшие его сотням, тысячам пациентов, почувствовать, уловить, заметить немедицинский спрос на амитриптилин у наших пациентов или у их родственников и знакомых? Это мы сами вырастили целые поколения амитриптилиновых наркоманов? Подсадили на амитриптилин миллионы ни в чем не повинных людей? И почему амитриптилин раньше «обычно хорошо переносился» (М.Д. Машковский, 1997), а сейчас вдруг стал «необычно плохо переноситься»? Я согласен, что он отвратительно переносится представителями конкурирующих фирм. Их от него тошнит. Но разве это основание для того, чтобы отправлять амитриптилин «за червоні ґрати»?

Да, больные наркоманией и токсикоманией используют амитриптилин, как и многие другие препараты и вещества, в «коктейлях», на приготовление которых они большие мастера. Но сам амитриптилин не вызывает кайфа. Он вносит в него свой оттенок. Амитриптилин находится с наркоманией в таком же отношении, как бутылка шампанского и музыка с сексом. Найдутся люди, для которых секс без шампанского и музыки — не секс, а наркомания без амитриптилина — не кайф, а издевательство. Но сколько их? Не продавать же из-за них шампанское и диски в секс-шопах? И не лишать же социально незащищенные слои населения почти единственного доступного им по цене антидепрессанта?

Конечно, теоретически должны быть больные с зависимостью от амитриптилина, но их не больше, чем зависимых от анальгина. Никто из знакомых мне психиатров и наркологов ни в трезвом уме и памяти, ни под воздействием растормаживающих средств ни разу не поведал мне историю о больном наркоманией, просившем, купившем, укравшем у них ампулы или таблетки амитриптилина. Ни знакомые мне психиатры, ни знакомые знакомых. Для лечения больных наркоманией амитриптилин применяли и применяют. Для седации злоупотребляющих психостимуляторами. Для лечения алкогольных депрессий. Зависимость от амитриптилина как медицинская проблема при мне до 2011 года ни в одной ординаторской, ни на одной конференции не обсуждалась. Она и сейчас не обсуждается, а осуждается как надуманная. Все все понимают и разводят руками.

Сейчас, когда уже сформировалось «высочайшее мнение», найдутся верноподданные психиатры и готовые услужить наркологи, которые «вспомнят и засвидетельствуют», проведут «конхфэрэнцию». Куда ж от них деться? От их хорошей социальной чуйки и карьерной плавучести? Такие «фахівці» есть в любой специальности.

Мой 22-летний опыт работы в закрытых мужских и женских обще­психиатрических отделениях плюс 9-летний опыт работы в открытом отделении, где амитриптилин был всегда, не позволяет мне сделать вывод о наличии немедицинского спроса на амитриптилин. Меня никто никогда не просил «достать», «продать», «загнать» амитриптилин. Ну не видел я больных, которые бы собирали в кулечки и баночки выдаваемый им амитриптилин, а потом продавали или меняли его на что-то! Не видели санитарки и медсестры, с которыми я работал и работаю! Не видели потому, что не было спроса. На сухой чай в «острых» мужских отделениях был спрос. Его жевали, когда мы отбирали самодельные кипятильники. Циклодол больные собирали, выпрашивали, выменивали друг у друга на сигареты. Реланиум просили, седуксен. Амитриптилин не собирали, не выпрашивали и не выменивали. Я никогда не видел, чтобы пациенты, стоя в очереди за амитриптилином, оживлялись и улыбались в предчувствии «кайфа». Как никогда не видел эйфории у принимавших амитриптилин.

Амитриптилин можно отнести к группе наркотиков только в результате заблуждения, мнимого или истинного. У амитриптилина нет медицинского и социального критериев. Есть только юридический.

В заключение хотелось бы сравнить по наркогенному потенциалу амитриптилин с салом, с нашим обычным украинским салом. Я уже говорил, что не видел ни одного человека, который бы оживлялся при виде коробочки с надписью «амитриптилин». Зато я часто видел наших граждан, которые при виде тарелки с тоненько нарезанным, из морозилки взятым салом, красиво прикрытым веточками петрушки и укропа, вдруг оживлялись, невольно улыбались и сглатывали слюну. Может, это и не мимически-вкусовой рефлекс, не предчувствие эйфории, но это реакция, которую вид сала вызывает у многих. Даже без водки. Получается, что по наркогенному потенциалу сало значительно превосходит амитриптилин. У сала гораздо легче, чем у амитриптилина, выделить медицинский и социальный критерии наркотика. Остановка за юридическим, который в Украине, как показывает пример амитриптилина, не следует за медицинским и социальным критериями, а существует вне зависимости от них. Просто бескорыстно живет в чернильнице у власть имущего.

Дякую тобі, Боже, що сало продають на ринках, а не в аптеці!