Журнал «» 5(19) 2011

Вивчення електрофізіологічних механізмів запуску та прогресування фібриляції передсердь (ФП) зумовило значний прогрес в антиаритмічній терапії та катетерному лікуванні цієї найбільш поширеної тахіаритмії. Водночас при веденні хворих із ФП не завжди достатньо уваги приділяється виявленню та корекції причини аритмії. Визначення ймовірного етіологічного фактора може стати вагомою клінічною «мішенню» для терапевтичних втручань і суттєво вплинути на вибір оптимального лікування у пацієнтів із ФП.

Найбільш поширеним і певною мірою недооціненим фоновим серцево-судинним захворюванням у хворих із ФП є артеріальна гіпертензія (АГ). З одного боку, вона асоціюється з підвищеним ризиком виникнення ФП, з іншого — із зростанням ризику серцево-судинних ускладнень [30]. У діючих узгоджених рекомендаціях містяться безперечні докази підвищення ризику ускладнень та погіршення прогнозу виживання внаслідок АГ або ФП [31]. Втім поки що ФП не включена в перелік станів, від яких залежить рівень додаткового серцево-судинного ризику у хворих з АГ [30]. Натомість ФП визнана одним із станів, які визначають особливості антигіпертензивної терапії, зокрема переваги застосування певних фармакологічних засобів. У цій публікації наведені дані доказової медицини, положення діючих рекомендацій та проаналізовані деякі супе­речливі аспекти ведення хворих з АГ і ФП.

Епідеміологія та наслідки поєднання АГ і ФП

У хворих із ФП артеріальна гіпертензія зустрічається значно частіше, ніж у загальній популяції, а її контроль залишається незадовільним. У нещодавно закінченому міжнародному оглядовому дослідженні RealiseAF з участю 10 523 пацієнтів з ФП (у тому числі 700 — в Україні) АГ була найбільш поширеним фактором серцево-судинного ризику. Вона була виявлена у глобальній популяції у 72,2 %, в Україні — у 82,8 % пацієнтів; цільові рівні артеріального тиску (АТ) не були досягнуті відповідно у 49,2 і 62,4 % пацієнтів [28]. За даними Фремінгемського дослідження, ймовірність виникнення ФП у хворих з АГ збільшується в 1,8 раза [4, 17], а прогресування від пароксизмальної до постійної форми ФП — в 1,52 раза [6]. Незалежними предикторами виникнення ФП у хворих з АГ є збільшення маси міокарда лівого шлуночка, дилатація лівого передсердя [35] та діастолічна дисфункція лівого шлуночка [33]. Крім того, АГ сприяє прискореному прогресуванню коронарного атеросклерозу та кардіофіброзу. Усі вказані фактори зумовлюють формування умов для виникнення ектопічних вогнищ, сповільнення проведення імпульсів та появи кілець мікроріентрі у передсердях, відтак — запуску та підтримання ФП. Логічно припускати, що ефективна і своєчасна превентивна терапія основного захворювання, у тому числі АГ, здатна певною мірою відстрочити виникнення першого епізоду ФП або вплинути на її перебіг.

Наявність різних форм ФП асоціюється з достовірним збільшенням смертності та кількості серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з АГ незалежно від віку [2]. За даними дослідження ALLHAT, збільшення ризику серцево-судинних подій було подіб­ним при ФП, що виникла у період дослідження або вже існувала до моменту включення хворих [13]. Аналогічно у дослідженні VALUE сумарна кількість випадків раптової серцевої смерті, фатального чи нефатального інфаркту міокарда, смерті й госпіталізацій унаслідок серцевої недостатності зростала більше ніж у два рази в пацієнтів із ФП в анамнезі й у випадку виникнення ФП під час дослідження порівняно з тими пацієнтами, у яких зберігався синусовий ритм [25].

У діючих європейських рекомендаціях з лікування ФП артеріальна гіпертензія, з одного боку, включена до шкали ризику тромбоемболічних ускладнень CHADS2-VASc, з іншого — є компонентом шкали ризику кровотеч HAS-BLED [31]. Отже, наявність АГ та адекватність контролю рівня АТ впливає на рішення щодо можливості застосування та вибору антикоагулянтів чи антиагрегантів, а в певних ситуаціях — поєднання цих препаратів для профілактики інсульту та системних тромбоемболій у хворих з ФП. Вказаний аспект потребує спеціального обговорення і може бути предметом окремої публікації.

Первинна профілактика фібриляції передсердь

У клінічній практиці здатність забезпечувати ефект первинної профілактики ФП може стати важливим критерієм вибору антигіпертензивних засобів у пацієнтів з АГ і високою ймовірністю виникнення ФП. Специфічним критерієм ризику ФП є часта передсердна екстрасистолія; крім того, у наукових дослідженнях здійснюється пошук альтернативних маркерів ризику ФП [31]. У пацієнтів з АГ, у яких ніколи не виникала ФП, збільшення розміру лівого передсердя до початку лікування підвищувало ймовірність розвитку ФП у 5,16 раза на кожен сантиметр, тоді як зменшення розміру лівого передсердя на фоні лікування асоціювалося із зниженням ризику виникнення ФП на 79 % [36].

У клінічній практиці засобами першого вибору у хворих із симптомною передсердною екстрасистолією найчастіше є бета-адреноблокатори, інколи — недигідропіридинові антагоністи кальцію. Натомість існують певні перестороги щодо застосування діуретиків, здатних викликати гіпокаліємію (небажану для пацієнтів із будь-якими аритміями серця), а також дигідропіридинових антагоністів кальцію, що можуть рефлекторно індукувати або посилювати тахікардію. Втім основною передумовою ефективної профілактики різноманітних ускладнень АГ залишається досягнення цільових рівнів АТ. Очевидно, вказане положення однаково актуальне для профілактики виникнення ФП, оскільки нормалізація АТ незалежно від застосованих для цього препаратів дозволяє запобігти дилатації лівого передсердя і навіть індукувати її зворотний розвиток. Але якщо розглядати антигіпертензивні засоби через призму їх здатності впливати на можливі механізми формування ФП, виявляється, що найпотужніший ефект забезпечують блокатори ренін-ангіотензинової системи (РАС). Припускають, що крім зменшення гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) і ступеня розтягнення лівого передсердя, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) здатні гальмувати фіброзування міокарда і протидіяти прямим аритмогенним ефектам ангіотензину ІІ [23].

У пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка і серцевою недостатністю ефективність ІАПФ і БРА у первинній профілактиці ФП переконливо доведена з позицій доказової медицини, що знайшло своє відображення у відповідних узгоджених рекомендаціях [29]. Натомість у хворих з АГ дані щодо ефективності блокаторів РАС за вказаним критерієм ви­явилися неоднозначними [20]. У дослідженні CAPPP випадки ФП у період більше ніж 6-річного спостереження були зареєстровані лише в 2,1 % пацієнтів з групи каптоприлу і 2,5 % пацієнтів, які отримували інші препарати для зниження АТ [12]. Можливими поясненнями відсутності ефекту ІАПФ для профілактики ФП були відносно молодий вік учасників (в середньому 52 роки) і низька поширеність факторів ризику, таких як серцева недостатність, ІХС і цукровий діабет. Водночас у дослідженні STOP-2 у популяції літнього віку (в середньому 76 років) зі значною поширеністю факторів ризику і частою наявністю ФП на момент включення (4,7 %) також не спостерігали зменшення частоти виникнення ФП на фоні ІАПФ (еналаприлу чи лізиноприлу) порівняно з традиційними препаратами (антагоністами кальцію, діуретиками і бета-адреноблокаторами) [11]. У низці метааналізів спостерігали лише тенденцію щодо ефективності ІАПФ і БРА як засобів первинної профілактики ФП, але цей ефект не досяг рівня статистичної достовірності [1, 14, 26].

І лише в одному метааналізі зареєстрували достовірне зменшення відносного ризику ФП на 25 % [16]. Такий результат був отриманий завдяки включенню даних класичного дослідження LIFE, у якому частота нової ФП виявилася на 33 % меншою в групі лосартану порівняно з атенололом [37]. Наголосимо, що в це дослідження включали пацієнтів з АГ і електрокардіографічними ознаками ГЛШ. Зменшення частоти виникнення ФП у групі лосартану порівняно з атенололом могло бути зумовлене більш вираженим регресом ГЛШ. З іншого боку, зв’язок між ступенем регресу ГЛШ і виникненням нової ФП не залежав від лікування, призначеного з метою зниження АТ. Урахування інших факторів ризику ФП дозволяло припускати наявність додаткового ефекту профілактики аритмій у препарату з групи БРА. Але особливо вражало те, що препаратом порівняння в цьому випадку був представник групи бета-адреноблокаторів, що вважаються традиційними засобами лікування аритмій серця.

Другим переконливим аргументом на користь застосування БРА для первинної профілактики ФП стали результати мегадослідження VALUE [25]. Його провели з участю 15 245 пацієнтів з АГ і додатковими факторами серцево-судинного ризику, але не обов’язково з ГЛШ. Частота нової ФП була меншою в групі валсартану, ніж амлодипіну (3,67 проти 4,34 %; зменшення ризику на 16 %, P = 0,0455), незважаючи на дещо кращий контроль АТ при застосуванні амлодипіну. Ризик персистуючої ФП зменшився у групі валсартану на 32 %.

Про здатність інгібіторів РАС зменшувати ймовірність виникнення ФП у хворих з АГ свідчили також результати ретроспективних аналізів баз даних клінічної практики, здійснених у США і Великій Британії. У когортному дослідженні з участю 10 926 пацієнтів у США (приблизно 2,4 % з ФП в анамнезі), яких лікували ІАПФ або антагоністами кальцію протягом 4,5 року, частота появи ФП виявилася достовірно меншою на 15 % при застосуванні ІАПФ [18]. У британському аналізі, здійсненому у 4661 пацієнта з ФП і 18 642 пацієнтів з контрольної групи, лікування ІАПФ і БРА асоціювалося із зменшенням на 25–29 % частоти виникнення ФП, порівняно з лікуванням на основі антагоністів кальцію [27].

В останньому метааналізі, у який включили дослідження VALUE (з участю пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком, але не лише з АГ), HOPE (раміприл проти плацебо, 45,7 % — з АГ) і TRANSCEND (телмісартан проти плацебо, 76,4 % — з АГ), частота виникнення ФП на фоні застосування блокаторів РАС виявилася на 19 % меншою порівняно з плацебо або препаратами порівняння. Результат не був статистично достовірним, причому спостерігалися суттєві відмінності результатів у дослідженнях, включених до цього метааналізу [26, 32]. Врешті-решт, на цей час не існує прямих доказів переваг певної групи блокаторів ренін-ангіотензинової системи (ІАПФ чи БРА) щодо первинної профілактики ФП у хворих з АГ. У добре відомому дослідженні ONTARGET з участю 25 620 пацієнтів з підвищеним рівнем серцево-судинного ризику внаслідок різних факторів, у тому числі АГ, частота виникнення ФП достовірно не відрізнялася в групах лікування раміприлом, телмісартаном або обома препаратами (відповідно 6,9; 6,7 і 6,5 %) [40].

Результати проведених до цього часу досліджень дали підстави Європейському кардіологічному товариству рекомендувати застосування саме ІАПФ або БРА для первинної профілактики ФП у хворих з АГ, зокрема, з ГЛШ [31]. Причому найбільш переконливим «двигуном» появи цієї рекомендації стали результати досліджень LIFE i VALUE з застосуванням препаратів із групи БРА — лосартану і валсартану. Ще раз наголосимо, що вказаний критерій вибору антигіпертензивних засобів є важливим насамперед у пацієнтів з ГЛШ, іншими ознаками структурного ураження серця та зареєстрованою на ЕКГ ектопічною активністю у передсердях, у яких суттєво збільшується ризик виникнення ФП. Сприятливий ефект блокаторів РАС пояснюють здатністю цих препаратів забезпечувати регрес ГЛШ і дилатації лівого передсердя, що, у свою чергу, асоціюється з запобіганням ФП [9, 22].

Припускають, що корисними у первинній профілактиці ФП у пацієнтів з АГ можуть бути не лише блокатори РАС, а й препарати з групи статинів. Отримані в експериментальних дослідженнях свідчення здатності цих препаратів запобігати ФП пояснюють покращенням метаболізму ліпідів, зменшенням темпу прогресування атеросклерозу, протизапальною, антиоксидантною дією, корекцією ендотеліальної дисфункції, нейрогуморальної активації і порушень провідності іонних каналів у клітинних мембранах [24]. Втім припущення, зроблені на підставі експериментальних досліджень, до цього часу не трансформувалися в адекватні клінічні докази.

За даними ретроспективного аналізу дослідження з участю 2304 пацієнтів з АГ, застосування статинів асоціювалося з меншою частотою виникнення нової ФП при спостереженні середньою тривалістю 3,5 року порівняно з лікуванням без статинів (1,2 проти 2,5 %; P = 0,01) [15]. Водночас у ліпідній гілці дослідження ALLHAT не спостерігали відмінностей частоти виникнення ФП між групами відкритого лікування правастатином і контрольною групою (19,8 проти 19,4 випадку на 1000 учасників) [13]. В іншому дослідженні PROSPER з участю 5804 пацієнтів віком 70–82 роки (62 % — з АГ) застосування права­статину 40 мг на добу також не зменшило ймовірність виникнення нової ФП через 3,2 року порівняно з плацебо (9,8 проти 9,1 %; відмінності недостовірні) [19]. Отже, доцільність призначення статинів у хворих з АГ повинна визначатися наявністю ознак атеросклеротичного ураження судин та інших факторів серцево-судинного ризику, тоді як первинна профілактика ФП не може розглядатися як специфічне показання до застосування статинів.

Таким чином, ефект щодо первинної профілактики ФП найбільш переконливо продемонстровано під час використання препаратів з групи БРА у пацієнтів з АГ і структурними змінами в міокарді, зокрема вираженою ГЛШ. Найбільш вагомі докази було отримано для лосартану й валсартану (на українському ринку присутні якісні генеричні препарати Лоріста й Вальсакор компанії KRKA).

Вторинна профілактика фібриляції передсердь

У рекомендаціях Європейського товариства з гіпертензії наявність пароксизмальної ФП розглядається як один із критеріїв на користь переважного використання ІАПФ або БРА [30]. З іншого боку, в узгоджених настановах з лікування ФП обережно зазначено, що блокатори РАС можуть бути корисними для вторинної профілактики ФП у пацієнтів, які вже отримують антиаритмічну терапію, а також у пацієнтів з персистуючою ФП, яким здійснюється кардіоверсія, якщо є інші підстави для призначення цих препаратів, наприклад АГ [31]. Аргументом на користь застосування ІАПФ або БРА для вторинної профілактики ФП стало узагальнення результатів кількох невеликих за обсягом контрольованих досліджень та метааналізу [26]. Втім результати аналізу результатів, отриманих протягом останніх років з позицій доказової медицини, свідчать про необхідність обережного трактування і, можливо, уточнення цього положення узгоджених рекомендацій.

Найбільшим дослідженням ефективності БРА для вторинної профілактики ФП стало подвійне сліпе дослідження GISSI-AF. У ньому 1442 пацієнти з пароксизмальною або персистуючою ФП і синусовим ритмом на момент включення отримували валсартан (у дозі до 320 мг) або плацебо на доповнення до оптимальної медикаментозної терапії, що включала антиаритмічні засоби [7]. У 88,5 % пацієнтів протягом двох тижнів до моменту включення здійснювалася кардіоверсія. АГ діагностували у 85,4 % хворих; натомість ІХС і серцева недостатність були виявлені відповідно лише у 12,4 і 7,9 % учасників дослідження. У незначної частини пацієнтів (11,9 %) була наявна ізольована ФП, але діаметр лівого передсердя в них був понад 4,5 см. Лікування на основі БРА не вплинуло на первинну кінцеву точку — час до першого рецидиву ФП (51,4 % у групі вальсартану і 52,1 % — у групі плацебо) і кількість пацієнтів із більше ніж одним рецидивом ФП при однорічному спостереженні (відповідно 26,9 і 27,9 %, відмінності недостовірні). Результати дослідження не залежали від супутнього застосування антиаритмічних засобів, бета-блокаторів, ІАПФ, а також структурного захворювання серця.

Як пояснити невідповідність результатів досліджень ефективності препаратів однієї групи в первинній і вторинній профілактиці ФП? Логічно припускати, що застосування блокаторів РАС здатне запобігти ремоделюванню передсердь і виникненню нової ФП (ефективне у первинній профілактиці ФП), але не забезпечує зворотний розвиток змін у передсердях у хворих, у яких уже виникали пароксизми ФП (відтак, менш ефективне у вторинній профілактиці ФП). Проте одного року спостереження в дослідженні GISSI-AF могло бути недостатньо для того, щоби довести можливість зворотного розвитку структурно-функціональних змін у передсердях. Натомість у дослідженнях із первинної профілактики ФП тривалість лікування перевищувала 3 роки. Але вказане припущення не отримало підтвердження в іншому великому рандомізованому дослідженні ACTIVE I. Як одну з вторинних кінцевих точок у цьому дослідженні розглядали рецидив ФП через два роки і наприкінці періоду спостереження [39]. Серед 1730 (19,2 %) пацієнтів із синусовим ритмом на момент включення рецидиви ФП були зареєстровані принаймні на одній ЕКГ у 36,8 % пацієнтів із групи ірбесартану і 38,1 % із групи плацебо (відмінності недостовірні). Не було виявлено також відмінності між групами ірбесартану або плацебо щодо кількості пацієнтів із пароксизмальною або персистуючою ФП, у яких зберігся синусовий ритм до закінчення періоду спостереження (10,6 проти 9,7 %), а також щодо потреби в кардіоверсії. Важливо, що середня тривалість спостереження (4,1 року) була подібною до такої в дослідженнях із первинної профілактики. По суті, результати дослідження ACTIVE I також заперечували ідею специфічної вторинної профілактики ФП за допомогою інгібіторів РАС.

У клінічній практиці наявність порушень серцевого ритму, у тому числі пароксизмів ФП, традиційно розглядається як певне обмеження щодо застосування дигідропіридинових антагоністів кальцію. Це зумовлене здатністю цих препаратів рефлекторно викликати тахікардію і, можливо, запускати ектопічну активність. Але чи має вказане положення адекватне наукове підґрунтя? У нещодавно здійсненому в Японії відкритому рандомізованому дослідженні J-RHYTHM II за участю 318 пацієнтів із помірною АГ та пароксизмальною ФП не було виявлено жодних відмінностей частоти виникнення ФП за даними телефонного моніторування ЕКГ, а також симптомних епізодів ФП протягом одного року лікування кандесартаном у добовій дозі 8–12 мг і амлодипіном 2,5–5 мг [10]. У цьому дослідженні в пацієнтів зберігалась нормальна функція лівого шлуночка і не було дилатації лівого передсердя; 31 % отримували також бета-блокатори, а близько 70 % — антиаритмічні препарати 1-го класу. Паралельно зі зниженням АТ в обох групах через один рік лікування спостерігали зменшення частоти та тривалості епізодів ФП. У групі кандесартану рідше виникала персистуюча ФП (8,2 проти 15 %), але ці відмінності не досягли рівня статистичної достовірності. Не спостерігали також відмінностей впливу лікування на якість життя хворих.

Отже, чи можна розглядати блокатори РАС як специфічні засоби профілактики ФП? Для кінцевої відповіді на це питання наведемо результати де­яких досліджень, здійснених у пацієнтів без тяжкого структурного захворювання серця. У рандомізованому подвійному сліпому дослідженні ANTIPAF оцінювали ефективність олмесартану 40 мг на добу порівняно з плацебо у пацієнтів із пароксизмальною ФП без вираженого структурного захворювання серця, що не отримували антиаритмічних препаратів. Серед 425 включених пацієнтів у 42,8 % була наявна АГ без ГЛШ [38]. У порівнюваних групах не спостерігали відмінностей за первинною кінцевою точкою — відсотком днів із документованими епізодами пароксизмальної ФП за даними щоденного телефонного моніторингу ЕКГ і додаткової передачі ЕКГ в моменти виникнення симптомів. Вторинні критерії — час до першого рецидиву ФП, першого симптомного рецидиву ФП, час до виникнення персистуючої ФП, а також до моменту призначення аміодарону — також не дозволили виявити відмінностей. Результати нещодавно закінченого дослідження CAPRAF також не свідчили про ефективність препарату з групи БРА (кандесартану) для вторинної профілактики ФП [34].

Таким чином, на цей час не існує переконливих доказів специфічної антиаритмічної дії жодного класу антигіпертензивних засобів у хворих з АГ і пароксизмальною ФП. Вибір оптимального препарату повинен здійснюватися з урахуванням інших клінічних критеріїв. Без сумніву, базисним компонентом лікування пацієнтів з АГ і вираженим структурним захворюванням серця (зокрема, гіпертрофією або дисфункцією лівого шлуночка, дилатацією лівого передсердя тощо) є ІАПФ або БРА. Натомість у випадку фонового застосування антиаритмічних препаратів 1-го класу серед засобів лікування АГ найчастіше призначаються бета-адреноблокатори, що дозволяють вбити двох зайців: не лише знижують рівень АТ, а й запобігають виникненню аритмогенних ефектів терапії. Крім того, варто зважати на здатність бета-блокаторів і недигідропіридинових антагоністів кальцію обмежувати підвищення частоти серцевих скорочень у випадку виникнення пароксизму ФП. Але такий вибір лікування переважно базується не на доказах, а на оцінці лікарем певних особливостей клінічної ситуації.

Припущення щодо можливої ефективності статинів у вторинній профілактиці ФП дотепер також не отримало переконливих доказів. У дослідженні з участю 80 пацієнтів з АГ і пароксизмальною ФП у групі аторвастатину 20–40 мг на добу стійких (понад 48 годин) епізодів ФП протягом 6 місяців не мали 65 % пацієнтів порівняно з 10 % у групі плацебо (P = 0,001) [5]. В іншому дослідженні з участю 326 пацієнтів з АГ і пароксизмальною ФП до фонового лікування атенололом або лосартаном додавали аторвастатин у добовій дозі 20 мг або плацебо. Комбінація атенололу і аторвастатину достовірно зменшували частоту рецидивів протягом одного року порівняно з атенололом і плацебо (24,3 проти 36,2 %; P < 0,05), тоді як призначення аторвастатину на доповнення до лосартану не забезпечило додаткового антиаритмічного ефекту (15,6 проти 17,2 %) [8].

Шляхи зниження серцево-судинного ризику

За вкрай обмежених можливостей специфічної вторинної профілактики ФП корисно згадати, що основним критерієм ефективності лікування хворих з АГ є зниження серцево-судинного ризику. Адже прогноз виживання цих пацієнтів більшою мірою залежить не від кількості та тривалості епізодів ФП, а від впливу на частоту інсультів та інших наслідків поєднання АГ і ФП. І, оскільки спеціальних проспективних досліджень у хворих з АГ і ФП не здійснювали, основні узгоджені настанови були підготовлені на підставі ретроспективних даних, а також аналізу впливу на серцево-судинні ускладнення в дослідженнях із вторинної профілактики ФП.

Найбільш переконливими стали результати дослідження LIFE, здійсненого в пацієнтів з АГ і ГЛШ за електрокардіографічними критеріями. У підгрупі пацієнтів з супутньою ФП були виявлені безперечні переваги лосартану порівняно з атенололом щодо впливу на основні наслідки. Крім згаданого раніше ефекту первинної профілактики ФП, лікування лосартаном дозволяло зменшити кількість великих серцево-судинних подій у пацієнтів з ФП в анамнезі порівняно з атенололом. Сумарна кількість випадків смерті від серцево-судинних причин, інсульту та інфаркту міокарда високодостовірно зменшилася на 42 %, інсульту — на 45 %. Загальна смертність зменшилася на 33 %, але цей результат не досяг рівня статистичної достовірності [36]. Ефект зменшення кількості госпіталізацій, зумовлених ФП, був виявлений у раніше згаданому когортному дослідженні, здійсненому в США [18]. Можливо, ефекти блокаторів РАС для первинної профілактики ФП і здатність цих препаратів зменшувати кількість серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з АГ (зокрема, за наявності ГЛШ) частково пов’язані між собою.

І навпаки, досить сумнівний ефект блокаторів РАС у специфічній вторинній профілактиці ФП асоціювався з відсутністю достовірного впливу на ймовірність основних серцево-судинних ускладнень. Зокрема, у дослідженні GISSI-AF з участю 1142 пацієнтів з ФП не спостерігали відмінностей між валсартаном і плацебо щодо впливу на вторинні кінцеві точки, у тому числі госпіталізації з будь-яких причин (20,6 проти 19,9 %), серцево-судинні госпіталізації (15,8 проти 16,9 %) і випадки смерті (1,1 проти 1,0 %) [7]. Кількість ускладнень у дослідженні J-RHYTHM II була надто малою для того, щоби зробити певні висновки щодо впливу порівнюваних препаратів на серцево-судинний ризик [38]. Аналогічно, у дослідженні ANTIPAF не спостерігали відмінностей кількості серцево-судинних госпіталізацій та церебросудинних подій у пацієнтів з пароксизмальною ФП, яких лікували олмесартаном, порівняно з плацебо [10].

У нещодавно закінченому дослідженні ACTIVE I взяли участь 9016 пацієнтів з ФП і додатковими факторами ризику. Лікування ірбесартаном не вплинуло на сумарну кількість випадків інсульту, інфаркту міокарда, судинної смерті й госпіталізацій внаслідок серцевої недостатності. Втім окремо взяту кількість госпіталізацій, зумовлених серцевою недостатністю, вдалося зменшити на 14 % (Р = 0,020) [39]. Лікування ірбесартаном не вплинуло на ризик госпіталізацій, спричинених ФП. Отже, поки що не доведено суттєвих переваг інгібіторів РАС порівняно з іншими антигіпертензивними засобами для зменшення серцево-судинного ризику в пацієнтів із ФП в анамнезі або ФП, яка вперше виникла.

Наголосимо також, що для лікування АГ у хворих із постійною формою ФП Європейське товариство з гіпертензії рекомендувало насамперед обирати бета-адреноблокатори або недигідропіридинові антагоністи кальцію, що зумовлено здатністю цих препаратів зменшувати частоту серцевих скорочень у хворих із тахіаритмією [30]. Але такий вибір виправданий лише у хворих без тяжкого структурного захворювання серця й серцевої недостатності, у яких лікування починають із блокаторів РАС.

Поки що бракує переконливих доказів впливу статинів на великі серцево-судинні ускладнення у хворих із ФП. У Європейському оглядовому дослідженні з ФП в популяції пацієнтів з різними формами ФП застосування статинів протягом року асоціювалося з меншою на 24 % сумарною частотою випадків смерті, тромбоемболій, великих кровотеч і серцевої недостатності (P = 0,031) [21]. Загальна смертність на фоні застосування статинів була меншою на 23 %, але цей результат не досяг рівня статистичної достовірності. За даними ретроспективного аналізу результатів дослідження AFFIRM з участю 4060 пацієнтів, ліпідознижуюча терапія (переважно статини) на момент рандомізації асоціювалася із зменшенням загальної смертності на 23 %, серцево-судинної смертності — на 29 %, імовірності ішемічного інсульту — на 44 % [3].

Підсумки

Артеріальна гіпертензія є одним з найважливіших факторів ризику ФП. У свою чергу, виникнення ФП асоціюється з підвищенням рівня ризику серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з АГ. Відмінності антигіпертензивних засобів, і зокрема переваги блокаторів РАС у первинній профілактиці ФП, мають найбільше значення при виборі оптимального лікування в пацієнтів із структурним захворюванням серця, насамперед гіпертрофією або дисфункцією лівого шлуночка, а також факторами ризику виникнення ФП, такими як часта передсердна екстрасистолія. Зменшення частоти виникнення ФП на фоні застосування лосартану в дослідженні LIFE поєднувалося з вираженим зменшенням кількості серцево-судинних ускладнень порівняно з атенололом. На цей час не існує переконливих доказів специфічної антиаритмічної дії жодного антигіпертензивного засобу для вторинної профілактики ФП. Наявність ознак структурного захворювання серця є додатковим аргументом на користь переважного вибору ІАПФ або БРА як засобів, що сповільнюють подальше ремоделювання камер серця і можуть вплинути на перебіг аритмії.