Журнал «» 5(19) 2011

Вступ

Більшість пацієнтів з артеріальною гіпертензією приймають препарати протягом багатьох років. Часто їм доводиться одночасно з цим застосовувати й інші терапевтичні засоби, тим самим провокуючи появу взаємодії між ліками. Як було підраховано, 6–10 % від усіх несприятливих медикаментозних подій пов’язані з цією взаємодією між препаратами [1]. Ймовірність появи взаємодії між препаратами зростає зі збільшенням віку пацієнта, що пов’язане не лише з тим, що пацієнти старшого віку приймають більшу кількість ліків, але з тим, що у більш старших осіб внаслідок зменшення функції нирок погіршується ниркова екскреція декількох терапевтичних засобів [2–3]. У даному листі буде обговорена і підсумована інформація щодо взаємодії між антигіпертензивними препаратами та іншими терапевтичними засобами після короткого загального пояснення різних механізмів, що характеризують взаємодію між цими препаратами. Окремо будуть розглянуті комбінування та синергічна дія між різними категоріями антигіпертезивних препаратів.

Механізми

Є декілька механізмів, за допомогою яких препарати взаємодіють між собою [4–6], і більшість із них можна розподілити на групу фармакокінетичної (включаючи кишкову абсорбцію, розподіл, метаболізм та виведення препарату), фармакодинамічної взаємодії та групу додаткової токсичності відповідно.

Фармакокінетична взаємодія

Взаємодію на рівні кишкової абсорбції найкраще можна проілюструвати на такому прикладі: тетрациклін та інші антибіотики широкого спектра можуть погіршувати всмоктування оральних контрацептивів (особливо препаратів із низькою дозою прогестерону та/або естрогену), а отже, знижувати їх концентрацію. Деякі препарати інактивуються в печінці через метаболічний розпад, що каталізується різними печінковими ферментами. Дія цих ферментів також може бути ініційована або підсилена препаратами, такими як ріфампіцин, грізеофульвін, та певними протиепілептичними (карбамазепін, фенітоїн, фенобарбітал), а також унаслідок регулярного споживання алкоголю. Цей процес, що називається індукцією ферментів і потребує лікування протягом декількох тижнів, посилює метаболічний розпад деяких препаратів. На практиці індукція ферментів може відігравати провідну роль для оральних антикоагулянтів (типу кумарину), кортикостероїдів (глюкокортикоїдів), оральних контрацептивів або хінідину. Таким чином, ці групи препаратів метаболізуються/інактивуються більш швидко, а тому і їх дози потрібно збільшувати. Схожа, але дещо протилежна проблема — пригнічення печінкових ферментів, що беруть участь у біотрансформації багатьох препаратів, такими препаратами, як циметидин, еритроміцин, метронідазол, трициклічні антидепресанти, фенотіазидні нейролептики та сульфонаміди (також ко-тримоксазол). Інгібітори ферментів даного типу погіршують біологічний розпад окремих ліків, а отже, посилюють їх ефект. Широко відомою є проблема посилення ефектів антикоагулянтів (що проявляється кровоточивістю), викликане одночасним лікуванням ко-тримоксазолом. Окремі препарати можуть погіршувати виведення нирками [3–5] інших засобів, як правило, на рівні ниркових канальців. Добре відомий яскравий приклад — підвищення рівня в плазмі крові дигоксину та зростання його токсичності, спровоковане прийомом верапамілу, аміодарону або хінідину. Подібним чином тіазидні діуретики можуть сповільнювати ниркову елімінацію солей літію, а отже, посилювати їх токсичність. Позитивним ефектом від такої взаємодії, наприклад, є погіршення екскреції антибіотиків групи пеніциліну, викликане одночасним призначенням пробенециду.

Фармакодинамічна взаємодія  та додаткова токсичність [4–6]

Фармакодинамічна взаємодія між препаратами з подібною дією може призвести до додаткової або надмірної дії засобу (потенціювання). Добре відомим прикладом є комбінування IV верапамілу та b-блокатору, що може спричинити ще більше погіршення AV-провідності та ризик виникнення AV-блокади. Інша можлива взаємодія — інгібіція терапевтичного ефекту препарату додатковим засобом. У наступному прикладі наведена несприятлива реакція — передозування: важливий тип взаємодії, який напевно пов’язаний із неспецифічними механізмами та проявляється у взаємному підсиленні несприятливих реакцій пригнічення центральної нервової системи протикашльових засобів центральної дії (кодеїн та ін.) та скополаміну [3–5, 9]. Більш того, алкоголь посилює ефекти пригнічення центральної нервової системи всіх вищезгаданих медикаментів. Відповідно посилення седації погіршує психомоторні навички (кермування), а також може викликати пригнічення дихального центру.

Антигіпертензивні засоби  та інші препарати

Найбільш часті взаємодії між антигіпертензивними препаратами та іншими засобами наведені в табл. 1, а вплив цих взаємодій на рівень артеріального тиску наведений у табл. 2. Слід зробити декілька коментарів: безсумнівним є те що, комбінація двох та більше антигіпертензивних препаратів очікувано зумовить додатковий вплив на зниження артеріального тиску, що буде обговорюватися більш докладно в наступному листі (№ 18). Центральні депресанти впливають на всі препарати, що пригнічують активність центральної нервової системи, збільшуючи вірогідність виникнення побічних реакцій при застосуванні таких антигіпертензивних засобів, як резерпін, альфа-метилдопа, гуанфацин, клонідин [4–6, 10]. Останнім часом велику увагу було приділено взаємодії між антигіпертензивними препаратами та нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ). Наприклад, індометацин та інші НПЗЗ можуть протидіяти антигіпертензивним властивостям тіазидних діуретиків, ­b-блокаторів, іАПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину-1 у результаті затримки натрію і рідини, а також знижувати утворення вазодилатуючих простагландинів [7–8]. Але при цьому було чітко доведено, що низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК, Аспірин®, 75 мг щоденно) не впливають на антигіпертензивну активність іАПФ та інших класів антигіпертензивних препаратів [9].

Переклад: О.О. Торбас