Журнал «» 5(19) 2011

На сьогодні лікарі будь-якої спеціальності, а особливо кардіотерапевтичного профілю, зустрічаються з хворими на артеріальну гіпертензію (АГ), адже число виявлених пацієнтів з АГ постійно зростає. В Україні на 1 січня 2009 року офіційно було зареєстровано близько 12 млн хворих на АГ, що становить близько 31,5 % від усього дорослого населення.

Підвищений артеріальний тиск (АТ) є основним фактором підвищеної захворюваності та смертності від таких причин, як інсульт, ішемічна хвороба серця (ІХС), серцева недостатність (СН) та хронічна ниркова недостатність (ХНН). Основні ускладнення, пов’язані з АГ, наведені на рис. 1.

Інтенсивний контроль АТ сприяє зниженню рівнів захворюваності та смертності, пов’язаних із його підвищеними показниками. Жорсткий контроль АТ додатково забезпечує зниження частоти серцево-судинних ускладнень, а отже, і препарати для лікування АГ повинні не тільки знижувати артеріальний тиск достатньою мірою, але й зменшувати серцево-судинні ризики та ускладнення. Тому препарат для лікування АГ має бути:

— ефективним (забезпечувати зниження та добове утримання цільових показників АТ);

— безпечним (мінімум побічних ефектів, відсутність негативної взаємодії з іншими препаратами, метаболічна нейтральність);

— зручним у використанні (прийом 1 раз на добу);

— органопротектором (захищати органи-мішені: серце, нирки, мозок, судини);

— добре дослідженим (мати достатню кількість рандомізованих досліджень із жорсткими кінцевими точками).

Кінцевою метою фармакотерапії кардіологічних хворих є збільшення тривалості й підвищення якості їх життя. Відсутність або неправильне лікування захворювання призводять до морфофункціонального пошкодження серцевого м’яза, судинного русла, нирок, головного мозку. Тому при підборі раціонального медикаментозного лікування слід використовувати не лише здатність антигіпертензивних засобів знижувати артеріальний тиск, але і їх органопротекторний потенціал, тобто здатність при тривалому застосуванні зупиняти ураження органів-мішеней або зменшувати вираженість тих уражень, що вже наявні на початок лікування. Ідеться про зменшення гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) і м’язового шару стінок артеріальних судин, зниження ішемії головного мозку й вираженості гіпертонічного пошкодження нирок.

Найбільшою мірою органопротекторні властивості виражені в препаратів — блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), до яких належать інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) і блокатори рецепторів ангіотензину II (АТ II) — сартани. Це пов’язано з тим, що ангіотензин II є не лише найпотужнішим вазопресором, але й має здатність стимулювати проліферацію гладком’язих клітин судин, кардіоміоцитів, мезангію ниркових клубочків, а також активувати процес ремоделювання серця й судин. Виняткова роль АТ II у розвитку АГ, ішемічної хвороби серця і хронічної серцевої недостатності (ХСН) не викликає сумнівів. Утворення АТ II каталізується не лише АПФ, але й рядом інших ферментів — хімазою, ендотеліальною й нирковою пептидазою, тканинним активатором плазміногену, катепсином G та ін. Крім того, застосування ІАПФ може супроводжуватися активацією альтернативних шляхів синтезу АТ II. На відміну від ІАПФ сартани блокують взаємодію АТ II з АТ-рецепторами, забезпечуючи більш повну блокаду РААС.

Раніше сартани через високу вартість розглядалися лише як альтернатива ІАПФ при поганій переносимості останніх. Сьогодні завдяки появі доступних генеричних аналогів (в основному генериків лозартану, що є найбільш вивченим препаратом групи блокаторів рецепторів АТ II) сартани стали одними з препаратів вибору для лікування АГ та інших асоційованих захворювань та станів.

Які ж протекторні властивості мають сартани?

Кардіопротекторна дія

Сартани зменшують масу міокарда гіпертрофованого ЛШ завдяки здатності знижувати навантаження на серце і шляхом гальмування процесу розростання міокарда та його ремоделювання під впливом АТ II. Клінічні дослідження показали, що при використанні сартанів (лозартану, валсартану та ін.) спостерігається більш виражене зниження маси міокарда гіпертрофованого ЛШ, ніж при використанні атенололу. Лозартан здатний гальмувати фібротичні процеси в серці, що виражається в зниженні ехо-щільності міокарда при проведенні ехокардіографії. Під впливом сартанів знижується концентрація специфічних пептидів, що стимулюють утворення колагену в ЛШ.

Кардіопротекторні властивості сартанів можна використовувати не лише при АГ, але також при лікуванні пацієнтів з інфарктом міокарда і ХСН, оскільки при цих захворюваннях у міокарді розвиваються аналогічні патологічні процеси. Так, у клінічних дослідженнях показаний сприятливий вплив на прогноз хворих із ХСН при вживанні лозартану, валсартану та ін. Установлено, що при додаванні лозартану в дозі 50–100 мг/добу до основної антигіпертензивної терапії пацієнтам із цукровим діабетом (ЦД) типу 2 і нефропатією ризик розвитку і прогресування ХСН знижується.

Нефропротекторна дія

Нирки зазнають серйозних морфофункціональних змін при АГ і ЦД. Перш за все під впливом АТ II розширюються приносні і звужуються виносні артеріоли, що призводить до підвищення гідравлічного тиску в клубочках і посилення фільтрації. Цей процес спричинює пошкодження нирок, особливо на фоні ЦД.

При застосуванні сартанів спостерігається розширення виносних артеріол і зниження внутрішньоклубочкового тиску, гальмуються розростання гладком’язих клітин судин нирок, мезангію, а також фібротичні процеси в клубочках. У результаті спостерігається покращення роботи фільтраційного апарату нирок: у хворих із нефропатією знижується мікро- й макроальбумінурія, рівень сироваткового креатиніну. Нефропротекторні властивості сартанів продемонстровані в клінічних дослідженнях.

Лозартан є єдиним представником групи сартанів, що має виражену здатність виводити сечову кислоту з організму, тобто проявляє урикозуричну дію, механізм якої полягає в інгібуванні транспорту солей сечової кислоти (уратів) у проксимальних ниркових канальцях. Препарат раціонально застосовувати в пацієнтів із порушенням обміну сечової кислоти. Слід зазначити, що останнім часом підвищений рівень сечової кислоти розглядається як важливий предиктор (передвісник) несприятливих серцево-судинних ускладнень у кардіологічних хворих.

Церебропротекторна дія

Сприятлива дія сартанів на судини (у тому числі й артерії головного мозку) полягає в гальмуванні проліферації гладком’язого шару й нормалізації функції ендотелію. У результаті чутливість судин до вазодилататорів, перш за все до NO, підвищується, нормалізується місцева регуляція судинного тонусу, знижується ризик тромбоутворення. У результаті при регулярному прийомі сартанів сповільнюється процес розвитку хронічної ішемії головного мозку і знижується частота інсультів.

У речовині головного мозку наявні всі компоненти РААС і рецептори до АТ II. При блокаді сартанами АТ1-рецепторів паралельно стимулюються АТ2-рецептори, що можуть опосередковувати регенерацію нервової тканини після перенесеного інсульту або черепно-мозкових травм.

На сьогодні показання до призначення сартанів істотно розширилися завдяки їх протекторним властивостям:

— артеріальна гіпертензія;

— діабетична нефропатія;

— мікроальбумінурія/протеїнурія;

— гіпертрофія лівого шлуночка;

— перенесений інфаркт міокарда;

— серцева недостатність;

— фібриляція передсердь;

— метаболічний синдром;

— гіперурикемія;

— кашель під час прийому ІАПФ;

— призначаються пацієнтам будь-якого віку.

Одним із кращих лозартанів, що визнаний у 26 країнах світу, є препарат Лоріста (фармацевтична компанія «КРКА», Словенія), що може бути використаний для тривалої терапії АГ і ХСН. Препарат високоефективний при лікуванні пацієнтів з АГ, поєднаною з ГЛШ, ЦД типу 2, діабетичними й недіабетичними нефропатіями. Лоріста, будучи представником сучасного класу антигіпертензивних засобів, добре переноситься при тривалому використанні і є доступною з точки зору фармакоекономіки, що підвищує прихильність хворих до лікування і знижує частоту самостійних відмов від призначеної терапії.