Журнал «» 5(19) 2011

— Какие мероприятия были включены в программу ХХI Европейского конгресса по АГ?

— Научная программа конгресса была выстроена в соответствии с уже сложившимися традициями и явилась отображением образовательной миссии ESH, а также активной научной деятельности в области диагностики и лечения АГ, которая ведется в Европе на протяжении последних лет. Программа включала лекции, дебаты и круглые столы с участием ведущих мировых экспертов, посвященные наиболее актуальным проблемам в этой сфере медицины, а также результатам исследований, представлявших интерес для клинической практики. В ходе сателлитных симпозиумов были представлены специфическая информация о новых антигипертензивных агентах и последние данные в отношении хорошо известных препаратов. Мастер-классы, включавшие алгоритмы лечения АГ в различных клинических ситуациях и разборы клинических случаев, были сфокусированы на практических аспектах и проводились в интерактивном режиме.

Как всегда, программа конгресса включала доклады ученых из стран, не являющихся членами Евросоюза. Приятно отметить, что в нынешнем году в конгрессе приняло участие большое количество молодых украинских ученых, получивших гранты на проведение научных работ.

— Какие вопросы и исследования, обсуждавшиеся в ходе конгресса, вы хотели бы отметить?

— Одним из наиболее интересных, на мой взгляд, было исследование TRINITI, в котором сравнивали эффективность и безопасность одной из первых трехкомпонентных антигипертензивных фиксированных комбинаций, включившей блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) олмесартан, антагонист кальция амлодипин и диуретик гидрохлортиазид, с таковыми при сочетанном использовании двух из вышеуказанных компонентов: олмесартана/гидрохлортиазида и олмесартана/амлодипина.

Интерес представляет не столько сама идея использования трехкомпонентной антигипертензивной комбинации (целесообразность такого подхода в ряде ситуаций уже не ставится под сомнение), а возможность ее прямого сравнения с двухкомпонентными комбинациями, содержащими такие же действующие вещества. Кроме того, крайне важно было убедиться в отсутствии отрицательного взаимодействия действующих веществ не только внутри таблетки, но и на этапе всасывания и в точках приложения препарата, а также в отсутствии увеличения риска побочных эффектов такой терапии. Исследование TRINITI показало, что трехкомпонентная антигипертензивная комбинация обеспечивает более мощный антигипертензивный эффект по сравнению с двухкомпонентными при сопоставимой частоте побочных эффектов. Таким образом, сегодня врачи располагают дополнительными возможностями в улучшении эффективности конт­роля артериального давления (АД) и повышении приверженности пациентов к лечению, учитывая существование фиксированной трехкомпонентной комбинации, более удобной в использовании по сравнению с комбинациями отдельных препаратов.

Интересным и актуальным является исследование, посвященное изучению эффектов сочетанного использования олмесартана с амлодипином и гидрохлортиазидом в лечении пациентов с АГ и метаболическим синдромом (МС) (Martinez-Martin и соавт.). В этом исследовании, в частности, изучали влияние вышеуказанных комбинаций на воспалительные и метаболические параметры (включая новые случаи сахарного диабета в качестве вторичной конечной точки) у пациентов с МС. Согласно полученным результатам, на фоне применения обеих комбинаций отмечали достоверное и сопоставимое снижение АД, в то время как риск развития сахарного диабета оказался достоверно более низким у пациентов, принимавших комбинацию олмесартана и амлодипина. Кроме того, комбинация с амлодипином ассоциировалась с положительными метаболическими и противовоспалительными эффектами. К сожалению, исследование было недостаточно длительным (78 нед.), что не позволяет сделать выводы в отношении влияния такой терапии на прогноз пациентов с АГ и МС.

Что касается новых антигипертензивных препаратов, то на конгрессе были представлены результаты многоцентрового исследования, в котором сравнивали эффективность фиксированной комбинации нового БРА азилсартана, одобренного в текущем году Управлением по пищевым продуктам и лекарственным средствам США (Food and Drug Administration — FDA), и хлорталидона с таковой фиксированной комбинации олмесартана и гидрохлортиазида. Как показали результаты исследования, комбинация азилсартана с хлорталидоном оказалась более эффективной в отношении контроля АД по сравнению с использованием олмесартана и гидрохлортиазида. Однако исследователям еще предстоит выяснить, какой из компонентов этой комбинации обеспечивает большую эффективность — новый БРА азилсартан или хлорталидон, обладающий более мощным диуретическим эффектом по сравнению с гидрохлортиазидом.

Большой интерес у участников конгресса вы­звало обсуждение проекта новых британских рекомендаций по лечению АГ, в которых, в частности, смягчена позиция в отношении бета-блокаторов, отсутствовавших в перечне препаратов первой линии в предыдущем руководстве (NICE, 2006). В новых рекомендациях NICE указывается на то, что бета-блокаторы являются препаратами первого ряда у пациентов со специальными показаниями. Если учесть, что такие пациенты встречаются достаточно часто в клинической практике, то следует ожидать, что бета-блокаторы будут более широко использоваться в Великобритании. Следует отметить, что европейские эксперты, которые в отличие от британских коллег и ранее демонстрировали более толерантное отношение к бета-блокаторам, в настоящее время активно обсуждают преимущества вазодилатирующих бета-блокаторов, являющихся препаратами выбора в ряде клинических ситуаций.

В числе других важных проблем на конгрессе обсуждалось лечение резистентной АГ. Согласно современным рекомендациям, в схему лечения резистентной АГ необходимо включать как минимум три антигипертензивных препарата с различными механизмами действия, в том числе диуретик. Однако в ряде случаев врачи сталкиваются с необходимостью назначения четвертого препарата, и, как показывают данные нескольких исследований, оптимальным вариантом в таких ситуациях является назначение антагониста альдостерона спиронолактона в небольшой (25–50 мг/сут) дозе.

— Чем отличался ХХI конгресс от предыдущих форумов?

— В нынешнем году выставка фармацевтических компаний, выпускающих антигипертензивные препараты, которая традиционно проводится в рамках Европейского конгресса по АГ, была менее разно­образной, в то время как достаточно интересной оказалась выставка производителей, представивших технологические достижения, используемые в диагностике АГ.

Например, было представлено большое количество новой аппаратуры для исследований свойств артерий путем измерения скорости пульсовой волны (СПВ) и центрального артериального давления (ЦАД). В этом аспекте следует отметить, что сегодня ни один из методов определения свойств артерий не выходит за рамки научных целей. И хотя в пересмотре Европейских рекомендаций по ведению пациентов с АГ (2009) указывается на независимое прогностическое значение СПВ для сердечно-сосудистых осложнений, не существует приборов, которые бы четко отвечали необходимым требованиям для использования в повседневной клинической практике. Вместе с тем ЦАД определяется при помощи косвенных методов, предполагающих использование определенных алгоритмов и формул, что ставит под сомнение достоверность получаемого результата.

Вопросам, связанным с исследованиями свойств артерий, было уделено внимание и в ходе заседаний конгресса. Так, медицинский директор Парижского университета сердечно-сосудистых патологий профессор Роланд Асмар отметил во время лекции, что СПВ, отражающая жесткость артерий, зависит от многих факторов, в том числе от уровня АД. Таким образом, снижение системного АД способствует снижению жесткости артерий. В то же время ЦАД в большей степени коррелирует с уровнем АД, чем с показателем жесткости сосудов, и в большинстве исследований указывается на то, что дополнительное прогностическое значение этого показателя ­ограничено. В связи с этим вопрос о том, следует ли рассматривать измерение ЦАД как один из методов стандартной клинической стратификации больных с АГ, остается открытым.

Отмечу, что последний конгресс по АГ имел преимущественно аналитическую направленность и на заседаниях чаще звучала информация о результатах больших метаанализов и обобщающих выводах, но не о кардинально новых направлениях в лечении АГ. Новые данные об уже известных препаратах являлись в большинстве случаев только дополнениями к уже сформированной базе данных и подтверждениями ранее сделанных выводов.

— В 2013 г. планируется выход нового Европейского руководства по диагностике и лечению АГ. Следует ли ожидать, на ваш взгляд, кардинальных изменений в каких-либо его разделах?

— Накопленные на сегодня данные не позволяют говорить о каких-либо прорывах или кардинальных изменениях в существующих подходах к лечению АГ в ближайшие годы. Однако некоторые изменения тактики ведения отдельных категорий пациентов все же предполагаются. Так, уже в пересмотре Европейских рекомендаций по лечению АГ (2009) указывается на нецелесообразность агрессивного (< 120/80 мм рт.ст.) снижения АД у пациентов высокого риска, особенно пожилых и имеющих множественные сопутствующие заболевания. Результаты последних метаанализов также указывают на отсутствие доказательств пользы снижения АД по принципу «чем ниже — тем лучше» у пациентов с заболеваниями почек без протеинурии. У больных всех перечисленных категорий риск развития побочных эффектов от использования высоких доз антигипертензивных препаратов может превышать пользу от снижения АД. Эти моменты обсуждались на научных сессиях конгресса в г. Милане, в частности, было озвучено, что для большинства пациентов высокого риска (например, пациентов с сахарным диабетом 2-го типа) оптимальным уровнем систолического АД являются значения 130–135 мм рт.ст. Безусловно, в новых рекомендациях также будет отражен такой более осторожный подход к уровням АД у определенных категорий пациентов с АГ.

В отличие от предыдущих десятилетий, когда осуществлялся поиск более эффективных методов лечения АГ и происходило постоянное поступление свежей информации о разработке новых антигипертензивных агентов, сегодня основные усилия направлены на анализ и систематизацию накопленных данных для формирования выводов, которые будут отражены в будущих Европейских рекомендациях.

Подготовила Наталья Очеретная