Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (390) 2011 (тематический номер)

Залежно від вираженості клінічних симптомів і характеру ультразвукової картини при холестерозі ЖМ можуть бути застосовані консервативні або оперативні методи лікування. Треба відзначити, що до останнього часу основним методом лікування поліпозних форм холестерозу ЖМ була холецистектомія. Це пояснюється складністю проведення диференціальної діагностики з неопластичними поліпами. Однак результати тривалого динамічного спостереження за хворими з холестерозом ЖМ, успіхи у вивченні процесів жовчоутворення і жовчовиведення, у тому числі в умовах патології, дозволили розробити патогенетичні підходи до питань консервативної терапії при холестерозі ЖМ.

Велике значення мають дієтичні рекомендації. Рекомендується дрібне харчування з добовою кількістю 15,0–20,0 % білків, 30,0 % жирів, 50,0–55,0 % вуглеводів. Хворим рекомендують поступове зниження маси тіла, тому що швидке схуднення, голодування призводять до посилення жирового гепатозу. Рекомендують різко обмежувати вживання легкозасвоюваних вуглеводів, тваринних жирів, помірно знизити кількість полісахаридів, збільшити вживання продуктів, багатих на рослинну клітковину. Для корекції ліпідного обміну, покращання стану мембран гепатоцитів, підвищення міцелярної стабільності жовчі хворим рекомендують включати в раціон лецитин.

Медикаментозна терапія при холестерозі ЖМ має комбінований характер. Мета медикаментозної терапії при холестерозі ЖМ: зменшення клінічної симптоматики; зупинення прогресування патологічного процесу в стінці ЖМ; ліквідація вторинних дисфункцій ЖМ та жовчних шляхів; корекція ліпідних порушень; лікування супутніх захворювань ЖМ (холецистит), підшлункової залози (панкреатит) і тонкої кишки, особливо з локалізацією патологічного процесу в термінальному відділі.

Для купірування диспептичних розладів застосовують препарати, які нормалізують моторно-евакуаторну функцію верхнього відділу травного тракту і жовчних шляхів. Провідну роль у терапії диспептичних розладів займають прокінетики (метоклопрамід, домперидон, цизаприд, мебеверин та ін.).

Причиною формування болю при холестерозі ЖМ є розвиток вторинної дисфункції ЖМ і сфінктерного апарату жовчних шляхів. Для купірування жовчних кольок використовують різні спазмолітики: антихолінергічні засоби, дротаверин, папаверин, бенциклан та ін. Треба мати на увазі, що ці препарати справляють генералізований ефект на всю гладку мускулатуру, у тому числі кровоносних судин і сечовивідних шляхів, що може обмежувати їх застосування при холестерозі ЖМ. Спазмолітичний ефект цих препаратів досить слабкий і нетривалий, що вимагає в ряді випадків збільшення дози і повторного їх прийому.

Серед міотропних спазмолітиків при біліарній патології, у тому числі й при холестерозі ЖМ, заслуговує на увагу мебеверину гідрохлорид (дуспаталін), який справляє прямий блокуючий вплив на швидкі натрієві канали клітинної мембрани міоциту й порушує приток натрію в клітину. У зв’язку з цим уповільнюються процеси деполяризації та попереджається послідовність подій, що призводять до м’язового спазму, а отже, і до розвитку болю.

Дуспаталін має такі переваги: вибіркова дія на кишечник та біліарний тракт (у тому числі селективна дія на сфінктер Одді); відсутність системних ефектів, тому що вся доза, яка вводиться, повністю метаболізується при проходженні через стінку кишки і печінку до неактивних метаболітів; подвійний механізм дії: препарат усуває спазм (унаслідок прямого блокування натрієвих каналів, що, у свою чергу, обмежує приток кальцію в клітину) і не викликає гіпотонії (у результаті непрямого обмеження відтоку калію з клітини); дія безпосередньо на гладком’язу клітину, що дозволяє одержати передбачуваний клінічний результат; відсутність впливу на холінергічну систему (немає атропіноподібних побічних ефектів); повільне вивільнення з капсул при пасажі по кишці (пролонгована дія). Остання особливість препарату дуже важлива для забезпечення стабільного ефекту, тобто одноразовий прийом капсули дуспаталіну забезпечує відсутність спазмів і гіпотонії гладких м’язів кишечника і сфінктера Одді протягом 12 годин без епізодів ослаблення дії препарату, характерних для переважної частини спазмолітичних засобів. Крім того, пролонгована дія дуспаталіну звичайно дозволяє приймати його лише 2 рази на добу. Цим забезпечується більш ретельне виконання хворим рекомендацій лікаря і, отже, реалізація потенціальних можливостей препарату. Важливо, що дуспаталін зменшує вираженість і навіть у ряді випадків усуває дисфункції ЖМ та біліарних сфінктерів не тільки функціонального, але й органічного походження, у тому числі при холестерозі ЖМ і фатерового сосочка.

Останніми дослідженнями показано, що при холестерозі ЖМ практично в усіх випадках має місце жировий гепатоз або неалкогольний стеатогепатит, тому що і холестероз ЖМ, і жирова дистрофія печінки є компонентами ліпідного дистрес-синдрому. Для лікування і холестерозу ЖМ, і жирового гепатозу рекомендують комбінований препарат рослинного походження — гепабене.

Патогенетично обґрунтоване застосування при холестерозі ЖМ препаратів урсодезоксихолевої кислоти (УДХК). УДХК подовжує час нуклеації, пригнічує всмоктування і синтез холестерину (ХС) в гепатоциті, у результаті чого знижується як індекс насичення жовчі ХС, так і утворення рідких і моногідратних кристалів ХС в міхурній жовчі у хворих із холестериновими каменями та мікролітіазом. Крім того, УДХК сприяє збільшенню холерезу і скорочувальної функції ЖМ. Дані, одержані при застосуванні хенодезоксихолевої кислоти (ХДХК) і комбінованої терапії ХДХК та УДХК у випадках поліпозних форм холестерозу ЖМ, свідчать про позитивну динаміку клінічної симптоматики, покращання функціонального стану ЖМ (насамперед тонусу, рідше — моторики), а також про нормалізацію роботи сфінктерного апарату жовчних шляхів. На тлі терапії препаратами жовчних кислот покращуються біохімічні показники жовчі, зокрема знижується індекс літогенності й ступінь насичення жовчі ХС, унаслідок чого відбувається регрес і зникнення ХП протягом 2–13 міс. За даними Н.В. Харченко зі співавт. (2004), через 2 місяці прийому УДХК помітного змінення розмірів ХП не спостерігається. Через 4 місяці від початку прийому УДХК покращуються моторна функція ЖМ, фізико-хімічні властивості жовчі, зменшується щільність стінки ЖМ. Через 6 місяців лікування помітно зменшуються розміри ХП. Опубліковані окремі клінічні спостереження про розчинення ХП у більш ранні строки (за 3 місяці).

У випадках комбінованої терапії (ХДХК + УДХК) відзначається більш виражений клінічний ефект, знижується імовірність розвитку побічних ефектів, зокрема діареї. P.A. Іванченкова застосувала комбіновану терапію (хенофальк + урсофальк) у 60 хворих із поліпозною формою холестерозу ЖМ, причому лікування призвело до повного лізису поліпів у 70,0 % випадків, у той час як монотерапія УДХК — у 66,7 %.

Результати спостереження А.А. Ільченко зі співавт. (2003) за 74 хворими з поліпозною та поліпозно-сітчастою формами холестерозу ЖМ показали, що ефективність урсотерапії залежить від кількості та розмірів поліпів, строків лікування, а також характеру макроскопічних змін у міхурній жовчі. У хворих з одиничними ХП частота повного розчинення поліпів статистично вірогідно вища порівняно з пацієнтами, які мають множинні ХП. За наявності однорідної жовчі в ЖМ ефективність урсотерапії була найбільш високою і становила 95,8 % (повне розчинення всіх ХП встановлене в 12,5 % випадків, частини ХП — у 41,7 %, зменшення — у 41,7 %; не отримано ефекту лише в 4,2 % випадків), у той час як за наявності неоднорідної жовчі і зависі мікролітів ефективність терапії становить 80,0 %, згустків або густої неоднорідної жовчі — 54,2 %, замазкоподібної жовчі — 37,5 %. Частота розчинення ХП зростає при збільшенні строків лікування і досягає максимальної величини після 10–12 міс. лікування.

Ефективність УДХК при холестерозі ЖМ знижується за наявності біліарного сладжа і залежить від кількості ХП: при множинних ХП ефективність УДХК становить 80,0 %, при одиничних — 61,8 %, однак одиничні ХП частіше розчиняються повністю, ніж множинні.

При поєднанні холестерозу ЖМ з холецистолітіазом швидше розчиняються холестеринові камені порівняно з ХП. Максимальна ефективність літичної терапії стосовно поліпозних форм холестерозу в поєднанні з холецистолітіазом спостерігається у строки лікування не менше 7–9 місяців.

Літичний ефект препаратів жовчних кислот дає можливість використати їх і як диференціально-діагностичний тест для підтвердження ХП у випадках регресу пристінкових утворень. На тлі терапії УДХК протягом 3–6 міс. відзначається регрес частини поліпоподібних утворень.

Х.Х. Мансуров зі співавт. (2005) рекомендують для лікування холестерозу ЖМ використовувати комбінацію УДХК з прокінетиками, зокрема з мотиліумом.

Показання і доцільність застосування гіполіпідемічної терапії при холестерозі ЖМ не уточнені. За даними P.A. Іванченкової і співавт. (1997), вапедрин покращував показники ліпідів сироватки крові, однак одночасно спостерігались перенасичення жовчі ХС, ріст і поява нових ХП. На думку інших дослідників, проведення ліпідокоригуючої терапії препаратом фішант при холестерозі ЖМ усуває дисліпідемію, купірує клінічну симптоматику, нормалізує функціональний стан ЖМ, сприяє регресу ХП. B.C. Савельєв і співавт. (2002) застосували фішант у 47 хворих із холестерозом ЖМ (з них у 26 випадках препарат поєднували з дуспаталіном) і одержали статистично вірогідне зниження рівнів ХС і ХС ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ),а за даними гепатобілісцинтиграфії — покращання фракції викиду ЖМ і зменшення часу виведення радіофармпрепарату в дванадцятипалу кишку (ДПК), більш виражене при сполученні фішанту з дуспаталіном.

За даними Л.О. Звенигородської і спів­авт. (2004), у хворих з ішемічною хворобою серця і гіперхолестеринемією в 63,7 % випадків виявляється холестероз ЖМ. Лікування симвастатином у добовій дозі 20 мг протягом 4 тижнів покращує перебіг ішемічної хвороби серця, зменшує прояви гіперхолестеринемії, однак не впливає на перебіг холестерозу ЖМ. Ефективність симвастатину при сполученні холестерозу ЖМ з ішемічною хворобою серця у хворих похилого віку відзначили також О.М. Овсянников зі співавт. (2006). Однак лікування симвастатином не впливало на перебіг холестерозу ЖМ у цих хворих, а тільки покращувало показники ліпідного спектра крові. Важливо, що в 92,3 % випадків симвастатин призводив до підвищення активності амінотрансфераз, що дуже небажано, особливо за наявності супутнього стеатозу печінки або стеатогепатиту.

Віддалені результати консервативної терапії при холестерозі ЖМ вивчені мало. За окремими повідомленнями, частота рецидивів ХП становить близько 10,0 % на рік і мало відрізняється від аналогічних показників після успішної літолітичної терапії при жовчнокам’яній хворобі.

Треба відзначити, що показання до холецистектомії при холестерозі ЖМ постійно уточнюються і при накопиченні досвіду поступово звужуються.

За даними літератури, показаннями до оперативного лікування при холестерозі ЖМ є: складність диференціальної діагностики між холестерозом ЖМ і неопластичним процесом; негативна динаміка за даними ультразвукового дослідження протягом 6 місяців (збільшення кількості й розмірів поліпоподібних утворень, змінення їх форми і структури); приступи жовчних кольок, у тому числі на фоні урсотерапії; холецистолітіаз — множинні конкременти, сумарний обсяг яких перевищує 1/4 обсягу ЖМ, або одиничні камені понад 1 см в діаметрі (незалежно від наявності або відсутності клінічних симптомів); зниження скорочувальної функції ЖМ з коефіцієнтом випорожнення ЖМ менше 30,0 % від початкового обсягу ЖМ (незалежно від форми холестерозу ЖМ); відсутність ефективності від консервативної терапії протягом 6–12 місяців; супутні хронічний холецистит і панкреатит.

У частини хворих після холецистектомії зменшуються або зникають диспептичні розлади й болі, у тому числі у хворих без супутнього холецистолітіазу. За окремими повідомленнями, у пацієнтів з безкам’яним холестерозом ЖМ холецистектомія призводить до покращання клінічної симптоматики, особливо при частих загостреннях панкреатиту.

Ще одним методом лікування калькульозного холестерозу ЖМ є дистанційна літотрипсія з подальшою пероральною літолітичною терапією. Однак однією з умов успішного виконання екстракорпоральної літотрипсії є нормальна скорочувальна здатність ЖМ, що при холестерозі буває дуже рідко. Крім того, дистанційна літотрипсія, ефективно руйнуючи камені в ЖМ, не впливає на патологічні процеси, які відбуваються при холестерозі в його стінці. Це обме­жує використання дистанційної літотрипсії при лікуванні калькульозної форми холестерозу ЖМ.