Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (390) 2011 (тематический номер)

Синдром Бадда — Киари — это поражение печени, развивающееся в результате вторичного нарушения оттока венозной крови от печени вследствие патологических состояний, не связанных с изменениями сосудов печени (тромбоза печеночных вен или их нетромботической окклюзии). Первое описание клинической картины синдрома было сделано Lambroan в 1842 г. В 1857 г. Budd дал подробное описание синдрома, а в 1899 г. Chiari его детализировал. Первоначально считалось, что в основе синдрома лежит первичное воспаление вен печени. Однако в последующем был установлен вторичный характер поражения в результате одно­временного тромбоза печеночных вен и нижней полой вены.

В 30 % случаев синдром Бадда — Киари — идиопатический. В большинстве случаев в его основе лежат разнообразные тромботические нарушения. Среди причин, приводящих к развитию синдрома, выделяют следующие:

1. Врожденные и приобретенные гематологические расстройства (истинная полицитемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, неспецифические миелопролиферативные нарушения, антифосфолипидный синдром, дефицит протеинов C и S, антитромбина III, мутация фактора V Лейдена, нефротический синдром со склонностью к тромбозам, беременность, прием препаратов, повышающих свертываемость крови — оральных контрацептивов и т.д.).

2. Обструкция малых и больших печеночных вен (кроме терминальных венул), печеночного отдела нижней полой вены (в результате опухолевого роста — гепатоцеллюлярная карцинома, почечно-клеточная карцинома, лейомиосаркома, метастатическое поражение печени; цирроза и очаговых поражений печени — абсцесс, эхинококкоз, гумма, актиномикоз и др. при соответствующей их локализации; поражения соседних с печенью органов — лимф­аденопатия, опухоли поджелудочной железы и диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, поражение почек, перитонит; перикардита; тромбоза и аномалий развития нижней полой вены и висцеральных сосудов — мигрирующий висцеральный тромбофлебит (в том числе пупочной вены и аранциева протока) и другие генерализованные заболевания сосудов, наличие мембранных перепонок в венах).

3. Хронические инфекции (аспергиллез, амебная инвазия, туберкулез) и хронические воспалительные заболевания (заболевания кишечника, болезнь Бехчета, саркоидоз и т.д.).

Клиническая картина синдрома Бадда — Киари характеризуется классической триадой:

1. Абдоминальная боль. Боли локализуются в верхней половине живота (в эпигастральной области) и в правом подреберье. В зависимости от формы заболевания боли могут быть различной интенсивности (при острой форме — внезапные, интенсивные, нарастающие; при хронической — болезнь характеризуется длительным бессимптомным периодом, наличием гепатомегалии и постепенным появлением малоинтенсивных ноющих болей в правом подреберье).

2. Гепатомегалия. При любой форме заболевания (острой, хронической) печень значительно увеличена в размерах, плотная, болезненная при пальпации. В терминальных стадиях возможно формирование цирроза печени и развитие тяжелых форм печеночной недостаточности. Следует отметить, что желтуха у больных с синдромом Бадда — Киари встречается редко.

3. Портальная гипертензия проявляется прогрессирующим асцитом, расширением подкожных вен в области живота и грудной клетки, кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и геморроидальных вен, спленомегалией. Возможно появление периферических отеков (при тромбозе или компрессии нижней полой вены), тромбоза мезентериальных вен и развитие разлитого перитонита.

По характеру течения (форме) заболевания синдром Бадда — Киари делится на острый и хронический, с полным и частичным закрытием просвета венозных сосудов. Острая форма заболевания наблюдается у 15–20 % пациентов и характеризуется внезапным началом, появлением интенсивных болей в верхней половине живота и в правом подреберье вследствие набухания печени и растяжения глиссоновой капсулы, диспептических проявлений (тошноты, рвоты), резкого увеличения размеров печени, быстрым развитием синдрома портальной гипертензии со спленомегалией, рефрактерным асцитом обычно геморрагического характера, трудно поддающимся лечению диуретическими препаратами и часто сопровождающимся гидротораксом, кровотечением из вен пищевода и геморроидальных узлов; возможно поражение нижней полой вены (тромбоз) и появление периферических отеков, расширение вен на брюшной стенке. Для этой формы характерно быстрое прогрессирование симптомов (в течение нескольких дней), развитие тяжелой печеночной недостаточности и неврологических осложнений, тромбоза мезентериальных вен с появлением диффузного выраженного болевого синдрома в брюшной полости и диареи, перитонита, что и обусловливает неблагоприятный прогноз и высокую летальность у этих больных.

Хроническая форма встречается гораздо чаще (у 80–85 % пациентов). У этих больных, как правило, имеется частичная окклюзия печеночных вен. При этой форме заболевание в течение нескольких месяцев, а иногда и лет протекает бессимптомно или проявляется только гепатомегалией. Со временем появляются чувство тяжести или периодические малоинтенсивные ноющие боли в правом подреберье, диспептические проявления. При затяжном течении постепенно формируется цирроз печени, развивается коллатеральное кровообращение (расширение поверхностных вен кожи), как и при острой форме, появляются симптомы портальной гипертензии. В последующем течение болезни может осложниться тромбозом мезентериальных вен и перитонитом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, острой печеночной недостаточностью. Прогноз заболевания при этой форме зависит от многих факторов: этиологии синдрома, локализации и распространенности окклюзии, возможности ее устранения, проведения адекватной этиопатогенетической и симптоматической терапии, которая значительно улучшает качество и продолжительность жизни пациентов (так, у больных с длительно протекающим ограниченным процессом при проведении терапии продолжительность жизни достигает нескольких лет).

Диагностика. В основе диагностики синдрома Бадда — Киари лежат клинические проявления заболевания, особенно выявление у больных гепатомегалии, портальной гипертензии с асцитом, нарушений в системе свертывания крови.

Изменения гематологических и биохимических показателей при синдроме Бадда — Киари неспецифичны. Возможны умеренное повышение количества лейкоцитов в крови, СОЭ, активности «печеночных» ферментов — АЛТ, АСТ, снижение общего белка, диспротеинемия. В ряде случаев отмечается холестаз (повышение билирубина, щелочной фосфатазы). В асцитической жидкости определяются высокие концентрации белка (более 2,0 г/дл), небольшое количество лейкоцитов (менее 500 в 1 мм3), сывороточно-асцитический альбуминовый градиент обычно превышает 1,1.

Более информативны данные методов визуализации паренхимы печени и печеночных вен. При ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии в пульсовом режиме, радиоизотопном исследовании печени определяются диффузные изменения печени, связанные как с выраженной жировой дистрофией печени, так и с ее фиброзом (высокая эхогенность ткани), снижение кровоснабжения паренхимы печени; печеночные вены и нижняя полая вена в области их впадения не расширены и часто вообще не визуализируются, в их проекции (просвете) определяются эхопозитивные массы (тромбы); при длительном анамнезе заболевания определяются увеличенная доля Риделя и признаки портальной гипертензии (рис. 1–3).

При цветовой допплерографии определяются ускорение кровотока в области сужения просвета устьев печеночных вен и сужение просвета нижней полой вены с разнонаправленным кровотоком, наличие эхопозитивных масс в просвете неравномерно суженных вен (рис. 4–5).

При сплено- и гепатоманометрии определяют пониженное окклюзионное давление в печеночных венах при одновременной портальной гипертензии.

Ангиография сосудов печени (веногепатография с контрастированием нижней полой вены) является золотым стандартом диагностики синдрома Бадда — Киари. Данный метод позволяет обнаружить тромб в просвете печеночных вен и нижней полой вене, развитие характерных коллатералей, а также определяет способы хирургического лечения. Кроме того, при остром течении заболевания возможно одновременное проведение тромболизиса.

При биопсии печени обнаруживают венозный застой, атрофию гепатоцитов в центролобулярной зоне, тромбы в области печеночных терминальных венул, степень фиброза или цирроза, что также влияет на лечебную тактику.

Лечение синдрома Бадда — Киари

Консервативное лечение применяется для купирования отдельных симптомов и дает кратковременный эффект (летальность при назначении только медикаментозной терапии достигает 90 %). Для уменьшения симптомов портальной гипертензии (асцита), замедления прогрессирования повреждения печени, уменьшения микроваскулярной ишемии, предотвращения повторных тромбозов применяют диуретические средства, антагонисты альдостерона, гепатопротекторы, глюкокортикостероиды, антиагреганты и фибринолитические средства.

Хирургическое лечение заключается в выполнении портосистемного шунтирования (обеспечения сброса крови от застойной печени в зону низкого давления). Успех операции и состоятельность шунтов во многом зависят от опытности врача, течения, тяжести и давности основного заболевания, приведшего к развитию синдрома Бадда — Киари, степени фиброза или цирроза печени на момент операции, ее функционального состояния, состояния системы гемостаза и типа шунта. Применяют следующие виды шунтов: портокавальный, мезокавальный, мезоатриальный, комбинирование портокавального и каваатриального шунтов и трансъюгулярное портосистемное внутрипеченочное шунтирование. Подобные операции увеличивают 5-летнюю выживаемость пациентов до 87 %. В отдельных случаях при резистентных к терапии асцитах показано наложение и лимфовенозных анастомозов.

При наличии мембранной обструкции нижней полой и печеночных вен возможно выполнение транскардиальной мембранотомии, внутрисосудистых вмешательств, ангиопластики, расширение и стентирование стенозированных участков, наложение обходных шунтов.

Для восстановления функционального состояния печени (у больных с выраженной печеночной недостаточностью, фиброзом или циррозом) и нормализации свертывающей системы крови необходима трансплантация печени, повышающая 5-летнюю выживаемость больных до 70 %.

Способ хирургического лечения больных с синдромом Бадда — Киари определяется данными методов визуализации: цветной допплерографии, веногепато- и каваграфии, биопсии печени.

Веноокклюзионная болезнь (болезнь Киари) — первичный облитерирующий эндофлебит печеночных вен с их тромбозом и последующей окклюзией, приводящими к нарушению оттока крови из печени, формированию цирроза и печеночной недостаточности.

Эпидемиология. По данным литературы, идиопатический эндофлебит печеночных вен с их тромбозами составляет от 13 до 61 % всех случаев тромбоза. Частота обнаружения болезни Киари при аутопсии не превышает 0,06 %. Летальность от веноокклюзионной болезни у реципиентов костного мозга достигает 30 % (у пациентов без этого осложнения — 9 %).

Этиология. Эндофлебит печеночных вен чаще развивается при врожденных аномалиях развития печеночных вен, приводящих к нарушению оттока крови из печени. Факторами, способствующими его развитию, являются: оперативные вмешательства (диагностируется у 5–60 % больных, перенесших трансплантацию костного мозга, в раннем и послеоперационном периоде); травмы; хронические заболевания печени — гепатиты, фиброз, васкулит печеночных венул и вен в результате синдрома синусоидальной обструкции при повреждении эндотелиальных клеток синусоидов; нарушения свертывающей системы крови, синдром активации макрофагов (гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз); беременность; ро­ды; длительный прием гормональных контрацептивов, высоких доз цитостатических препаратов, химиотерапия злокачественных новообразований любой локализации и действие ионизирующего облучения (лучевая терапия); избыточное употребление травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника (пирролизидин) и горького хлеба (гелиотроп).

Патогенез. Основная роль в патогенезе заболевания отводится поражению синусоидов. Расширяется субэндотелиальная зона, появляются инфильтрация эритроцитами, отложения фибрина, повышается экспрессия фактора Виллебрандта клетками эндотелия, вследствие чего развивается некроз гепатоцитов, окружающих венулы. В дальнейшем уплотняется внеклеточный матрикс, увеличивается число звездчатых клеток, развивается фиброз синусоидов. В просвете синусоидов накапливаются разрушенные эндотелиальные, звездчатые и купферовские клетки. В результате нарушается венозный кровоток как в системе портальной вены, так и в системе печеночных вен, возникает застой крови и формируется центролобулярный некроз. Эти процессы приводят к облитерации венул, гепатоцеллюлярному некрозу и распространению фиброза.

Классификация. По тяжести течения веноокклюзионной болезни выделяют:

— веноокклюзионная болезнь легкой степени тяжести (отсутствуют осложнения, нет необходимости в терапии, разрешается самостоятельно);

— веноокклюзионная болезнь средней степени тяжести (осложненное течение, имеется необходимость в проведении симптоматической терапии — анальгетики, диуретики и др.);

— веноокклюзионная болезнь тяжелой степени (симптомы заболевания возникают в течение 100 дней после трансплантации костного мозга и не поддаются обратному развитию, наличие признаков полиорганных нарушений: дыхательной недостаточности, почечной дисфункции — повышение уровня креатинина, необходимость в гемодиализе, энцефалопатии, высокий показатель летальности).

Клиническая картина. Ведущими симптомами веноокклюзионной болезни являются: повышение массы тела, иктеричность склер (иногда желтуха), боли в правом верхнем квадранте живота, увеличение размеров печени и ее болезненность при пальпации, асцит. Постепенно развиваются печеночная недостаточность, энцефалопатия, тромбоцитопения, резистентная к трансфузиям крови.

Диагностика. Своевременно установленный диагноз и раннее начало лечения повышают выживаемость пациентов с веноокклюзионной болезнью и снижают показатели смертности. Однако отсутствие специфических изменений при лабораторном и инструментальном обследовании, которые с максимальной точностью указывали бы на это заболевание, затрудняет диагностику веноокклюзионной болезни и ее осложнений.

Заподозрить заболевание можно, если появляются признаки поражения печени и симптомы портальной гипертензии (желтуха, гепатомегалия, асцит) при наличии в анамнезе факторов, предрасполагающих к развитию болезни.

Лабораторные методы исследования позволяют подтвердить наличие поражения печени и установить степень нарушения ее функции и других органов. В общем анализе крови при любом течении и давности заболевания отмечается тромбоцитопения. При биохимическом исследовании крови отмечается повышение содержание билирубина (более 34 мкмоль/л), щелочной фосфатазы, увеличивается активность гаммаглутамилтранспептидазы. В поздних сроках заболевания повышается активность «печеночных» ферментов (АЛТ и АСТ), что свидетельствует о повреждении паренхимы печени и прогрессировании патологического процесса. Возможно повышение в крови уровня С-реактивного белка (при хронических инфекциях). Кроме того, для диагностики синдрома повышенной проницаемости капилляров необходимо определять содержание альбуминов, креатинина и мочевины. В коагулограмме у больных с веноокклюзионной болезнью отмечается повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена, снижение показателей антитромбина III, протеинов S и C. Могут изменяться показатели протромбинового индекса и времени.

В ходе инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование, допплеровская ультрасоно­графия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.) определяются увеличенные размеры печени, патологические состояния желчного пузыря (часто истончение его стенки), расширение портальной и печеночных вен (признаки венозного застоя), признаки нарушения кровотока в их системах, асцит и лимфоаденопатия (рис. 6а, б; рис. 7а, б). При морфологическом исследовании биоптата печени обнаруживают облитерацию печеночных вен (терминальных венул) вследствие отека и отложения тонковолокнистого коллагена в субэндотелиальном пространстве с появлением нагруженных гемосидерином макрофагов, расширение синусоидов (рис. 8), перивенулярный фиброз, некроз гепатоцитов в центролобулярной зоне (рис. 9, 10). При хроническом течении болезни перивенулярный фиброз распространяется в паренхиму дольки, часто наблюдается полная облитерация центральных вен с очаговым гемосидерозом (рис. 11).

Специалистами из Балтимора и Сиэтла разработаны диагностические критерии (точность — более 90 %, специфичность — 56 %) заболевания. Согласно им диагноз веноокклюзионной болезни можно поставить в случае появления в течение 21 дня после трансплантации костного мозга 2 и более симптомов:

— повышение массы тела более чем на 2 % от предшествующих заболеванию значений;

— гепатомегалия и боль в правом верхнем квадранте живота;

— повышение содержания билирубина более 34 мкмоль/л;

— асцит.

Веноокклюзионная болезнь может осложняться развитием полиорганной недостаточности (печеночной, почечной, дыхательной), неврологическими расстройствами, коагулопатией потребления (высокий риск тромбозов и кровотечений), присоединением вторичных инфекций.

Веноокклюзионную болезнь необходимо дифференцировать:

— с холангитом;

— холестазом, вызванным парентеральным питанием;

— вирусным гепатитом и грибковыми инфекциями;

— токсическим воздействием лекарственных препаратов;

— опухолевой инфильтрацией печени;

— панкреатическим асцитом;

— хилезным асцитом;

— нейтропеническим колитом;

— констриктивным перикардитом;

— правожелудочковой сердечной недостаточностью;

— синдромом повышенной проницаемости капилляров (быстро купируется при введении стероидов);

— реакциями «трансплантат против хозяина».

Лечение. Основной целью лечения веноокклюзионной болезни является устранение синусоидальной обструкции за счет коррекции васкулита. Однако специфической терапии заболевания не существует. В настоящее время в лечении пациентов применяют низкие дозы рекомбинантных активаторов тканевого плазминогена, стимулирующего деградацию фибрина (назначение этих препаратов ограничено у больных с признаками полиорганной недостаточности и при повышенном риске кровотечения), антитромбин III в комбинации с гепарином или активаторами тканевого плазминогена. В ходе клинических испытаний изучается эффективность дефибротида, обладающего антитромботическим, тромболитическим, противовоспалительным и антиишемическим эффектами.

Также рекомендуются сбалансированное энтеральное или парентеральное питание, ограничение приема гепато- и нефротоксических средств, коррекция коагулопатии, поддержание оптимального запаса жидкости в организме, симптоматическая терапия болевого синдрома (анальгетики), признаков портальной гипертензии (ди­уретики, терапевтический лапароцентез при асците), коррекция почечной недостаточности (гемодиализ), лечение дыхательной недостаточности.

Прогноз заболевания неблагоприятный у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями печени, высоким содержанием билирубина в крови (более 68,4 мкмоль/л) в раннем послеоперационном периоде после трансплантации костного мозга, инфекционными заболеваниями, возникшими при проведении химиотерапии. Летальность при веноокклюзионной болезни обусловлена развитием полиорганной недостаточности, зависит от тяжести течения заболевания и составляет до 3 % при заболевании легкой степени тяжести, около 20 % — при среднетяжелом течении и 98 % — при тяжелом течении болезни.

Профилактика. Методы первичной профилактики веноокклюзионной болезни не разработаны. Вторичная профилактика заключается в тщательном отборе пациентов для проведения транс­плантации костного мозга, использовании стандартных доз химиотерапии, прекращении приема токсических лекарственных препаратов как первопричины заболевания. У 1/3 больных эффективно назначение рекомбинантных активаторов тканевого плазминогена (в отсутствие признаков гепаторенального синдрома и дыхательной недостаточности). Пациенты с повышенным риском развития веноокклюзионной болезни должны наблюдаться совместно гематологами, пульмонологами, нефрологами, неврологами, инфекционистами, реаниматологами.

Синдром Крювелье — Баумгартена (Крювелье — Баумгартена цирроз печени, атрофический цирроз) — аномалия развития (незаращение пупочной вены), сопровождающаяся сильным венозным шумом в области пупка и симптомами портальной гипертензии, с возможными врожденными аномалиями воротной вены и изменениями в самой печени.

Этиология и патогенез. Чаще характерные признаки синдрома развиваются вторично у больных циррозом печени при внутрипеченочной закупорке ветвей воротной вены и реканализации пупочной вены, а также при эндофлебите печеночных вен с распространением процесса на нижнюю полую вену (синдром Бадда — Киари, болезнь Киари), что, в свою очередь, сопровождается развитием цирроза печени.

Клиническая картина. Ведущими симптомами заболевания являются венозный шум, выслушиваемый в области пупка и достигающий значительной интенсивности («дьявольский шум»), и резкое расширение вен брюшной стенки в области пупка в виде «головы медузы». Характерны и другие проявления портальной гипертензии (хроническая спленомегалия с гиперспленизмом, выраженный асцит, варикозное расширение вен пищевода).

Диагностика основана на данных клинической картины, фонограммы и допплерографического исследования органов брюшной полости. Лабораторные изменения (в общем и биохимическом анализах крови, коагулограмме и др.) зависят от степени поражения паренхимы печени и не являются специфичными для данного заболевания. При проведении фонографического исследования шум в области пупка определяется как недифференцированный, не связанный с циклами сердечной деятельности, с максимальными значениями в высокочастотном диапазоне (в отличие от шумов при пороках сердца и анастомозе между воротной веной и печеночной артерией). При допплерографии определяется ретроградный кровоток в пупочной вене (рис. 12), признаки портальной гипертензии. Для подтверждения диагноза требуются спленопортография и каваграфия.

Данное заболевание необходимо дифференцировать с циррозами печени другой этиологии.

Лечение в основном симптоматическое. Направлено на уменьшение портальной гипертензии (диуретики, оперативное вмешательство) и печеночной недостаточности.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Пациенты погибают от кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, геморроидальных вен или печеночной недостаточности.