Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (390) 2011 (тематический номер)

Впервые карциноидная опухоль ПЖ была описана H. Pataky в 1959 году [4]. Возможно сочетание карциноидной опухоли с другими опухолями, в частности в 10–20 % случаев карциноиды ассоциируются с синдромом множественной эндокринной неоплазии-1 (с синдромом Вермера) [1–4].

Гистологически апудомы характеризуются наличием клеток, имеющих униформный вид. Они организованы как сеть или трабекулярные структуры. Описаны различные гистологические варианты карциноидов: альвеолярные, псевдорозеткообразные, периваскулярные, псевдоацинозные, веретеноклеточные, смешанные. Карциноидные опухоли можно идентифицировать с помощью ряда гистохимических методик. Положительную реакцию Гримелиуса дают опухолевые клетки большинства апудом. Карциноиды из энтерохромаффинных клеток, синтезирующих биогенные амины и гормоны, аргирофильны и аргентаффинны. При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме карциноидных опухолей выявляются крупные электронно-плотные гранулы. Реакция Севки, основанная на использовании окраски по Романовскому — Гимзе, позволяет выявить в карциноидных опухолях клетки: а) синтезирующие серотонин (оранжевая окраска); б) синтезирующие гистамин (ярко-красная окраска); в) синтезирующие адреналин (желто-зеленая окраска); г) синтезирующие норадреналин (сине-зеленая окраска).

Одним из наиболее целесообразных подходов к классификации карциноидных опухолей является дифференцирование их в соответствии с разделением опухолей кишечника на передние, средние и задние. Карциноидные опухоли передней кишки по терминологии эмбриогенеза (бронхи, желудок, ДПК, ПЖ) аргентаффинно-негативны, содержат малое количество серотонина, иногда секретируют 5-окситриптофан или АКТГ и могут метастазировать в кости.

Карциноиды средней кишки (тощая, подвздошная, правый отдел толстой кишки) аргентаффинно-позитивны, содержат много серотонина, редко секретируют 5-окситриптофан или АКТГ и редко метастазируют.

Заднекишечные карциноидные опухоли (поперечно-ободочная кишка, левая часть ободочной кишки и прямая кишка) — аргентаффинно-негативны, редко содержат серотонин, редко секретируют 5-окситриптофан или АКТГ и могут метастазировать в кости.

Клиническая картина карциноидной болезни многообразна и зависит от локализации первичной опухоли, наличия метастазов и продуцируемых опухолью биологически активных веществ. В связи с этим описано несколько вариантов карциноидного синдрома:

— синдром Cassidy — Scholte;

— синдром Steiner — Voerner;

— синдром Hedinger;

— синдром Bjork — Thorson;

— синдром Jules Verne.

Классическая триада карциноидного синдрома включает [3]: 1) приступы гиперемии и приливов крови к лицу, туловищу, нередко сопровождающиеся бронхоспазмом и обусловленные периодическим выбросом больших количеств брадикинина, простагландинов, 5-гидрокситриптофана; 2) диарею, возникающую вследствие гипермоторики кишечника на фоне избыточной секреции серотонина (стул у таких больных может быть до 20–30 раз в сутки); 3) развитие эндокардиального фиброза с отложением карциноидных бляшек на створках трехстворчатого клапана, клапана легочной артерии, что приводит к формированию трикуспидальной недостаточности и стенозу легочной артерии (за счет прямого действия серотонина). К другим часто встречающимся признакам можно отнести стенокардию вследствие спазма коронарных артерий, снижение артериального давления, артропатию, пел­лагроподобное поражение кожи.

В зависимости от клинических проявлений и особенностей диагностики различают три клинических варианта карциноидной болезни: 1) асимптомный — когда опухоль обнаруживается как случайная находка при эндоскопическом исследовании желудка; 2) карциноид без проявлений карциноидного синдрома с симптомами объемного образования в органах пищеварительного канала; 3) карциноид с метастазами в печень и проявлениями карциноидного синдрома с локализацией первичного очага опухоли в ПЖ или в подвздошной кишке. Частота метастазирования карциноида ПЖ и проявлений классического карциноидного синдрома при этом заболевании не превышает 20 % для каждого [4]. То есть развитие карциноида ПЖ в подавляющем большинстве случаев без- или малосимптомное.

Описаны клинические наблюдения карциноидов ПЖ, проявляющихся болью и механической желтухой [6], болью и дуо­денальной язвой [5], хилезным асцитом и постоянной диареей [11, 13], болями в костях из-за метастазов [9].

Диагностика состоит в выявлении повышенного выделения метаболита серотонина — 5-оксииндолуксусной кислоты — с мочой (более 150 мг/сут); в обнаружении увеличенного содержания серотонина, хромогранина А, 5-окситриптофана в крови. Проводят эхокардиоскопию для верификации трикуспидальной недостаточности и стеноза легочной артерии. Для визуализации опухоли используют УЗИ (особенно эндоскопическую сонографию), КТ, МРТ, ангиографию, сцинти­графию с октреосканом. Наиболее информативно гистологическое исследование, хотя выполнение биопсии ПЖ является сложным в техническом отношении и небезопасным.

Прогноз. Частота 5-летней выживаемости при карциноидах ПЖ составляет 20–25 % (даже при наличии метастазов в печень) [7].

Лечение — оперативное. После операции возможно развитие криза (сердечно-сосудистая недостаточность, парез желудка и кишечника и т. д.), который купируется введением 0,1–0,5 мг сандостатина [1]. Кроме того, для предотвращения такого криза до и после операции необходимо проведение инфузионной терапии, профилактическое введение сандостатина блокаторов Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов, a- и b-адреноблокаторов, периферических серотониновых антагонистов [8].

Консервативное лечение — диета с ­ограничением продуктов, содержащих много серотонина (грецкие орехи, бананы, киви и др.); антагонисты серотонина — ципрогептадин (12–16 мг/сут), метисергид (6–8 мг/сут); сандостатин; блокаторы гистаминовых рецепторов; химиотерапия (комбинация стрептозоцина с 5-фторурацилом, a-интерферон) [1, 10, 12].

При метастазах в печень проводят лигирование печеночной артерии или полную деартериализацию печени [10, 12].

Приводим описание нашего наблюдения больной, страдающей карциноидом ПЖ.

Больная О., 55 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение кафедры внутренних болезней Донецкого мединститута 22.03.93 г. с жалобами на ноющую боль в левом подреберье после еды, жажду, сухость во рту, похудание на 8 кг за последние 6 мес.

Считает себя больной около 3 лет, когда возник приступ резкой боли в области левого подреберья, купированный спазмолитиками. При УЗИ выявлен участок сниженной эхогенности размером 7,6 ґ 4,4 см в области хвоста ПЖ, увеличение селезенки. При КТ в декабре 1990 г. — тело и хвост ПЖ увеличены в объеме, бугристые, структура негомогенная; спленомегалия. Поставлен диагноз рака ПЖ, рекомендовано симптоматическое лечение. Однако больная чувствовала себя удовлетворительно, продолжала работать. Лишь изредка беспокоила ноющая боль в левом подреберье. Состояние ухудшилось в конце 1992 г., когда появилась жажда, началась потеря массы тела. Диагностирован сахарный диабет. В связи с большой длительностью заболевания диагноз рака ПЖ был отвергнут и больная направлена в клинику с предположительным диагнозом: псевдотуморозный панкреатит.

При поступлении состояние больной удовлетворительное, достаточного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Язык обложен у корня белым налетом. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичны, приглушены на верхушке, пульс 78 уд/мин, обычных свойств. Живот при поверхностной пальпации безболезненный, мягкий. При глубокой пальпации отрезки толстой кишки без особенностей. В левой половине надчревья пальпируется плотное бугристое безболезненное образование. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотная, край заостренный, безболезненный, неровный. Селезенка на 2 см ниже края реберной дуги, безболезненная.

Общий анализ крови: эр. — 4,8 ґ 1012/л; Hb — 154 г/л; ц.п. — 0,9; л. — 4,3 ґ 109/л; э. — 2 %, п. — 4 %, с. — 66 %, лимф. — 22 %, мон. — 6 %; СОЭ — 10 мм/ч. Глюкоза — 12,4 ммоль/л. Амилаза крови (биохимический анализатор фирмы KONE) — 18 Ед/л (норма — 0–96 Ед/л); амилаза мочи — 82 Ед/л (норма — 36–360 Ед/л). Иммунореактивный трипсин — 24 нг/мл (наборы фирмы CIS, норма — 32–58 нг/мл). Липаза крови — 1 ед. по Титцу (норма — 0,5–1,5 ед.). Инсулин сыворотки крови — 4 мкЕд/мл (норма — 3–25 мкЕд/мл); С-пептид — 0,4 пмоль/л (наборы фирмы CIS, норма — 0,6–1,2 пмоль/л). СЕА — 5,5 нг/мл, СА 19-9 — 5,9 Ед/мл.

УЗИ: печень увеличена, контур неровный, структура неоднородная, эхогенность повышена. Селезенка увеличена (16 ґ 8 см). Портальная вена не расширена. ПЖ увеличена: поражение распространенное — тело и хвост. Контуры неровные, структура неоднородная за счет образования с неровными краями и наличием участков повышенной эхогенности. Образование (размер 9,8 ґ 7,8 см) выходит за контур железы (рис. 2).,

КТ: по сравнению с ранее проведенным исследованием увеличилась толщина ПЖ, но увеличения парапанкреатических лимфатических узлов нет (рис. 3).

Фиброгастродуоденоскопия: хронический гастродуоденит. Рентгенологическое исследование желудка: органических изменений нет. Сканирование печени: диффузное поражение печени по типу цирроза с гиперплазией и активизацией ретикулоэндотелиальной системы селезенки.

В связи с неясностью диагноза произведена одномоментная чрескожная био­псия образования ПЖ под контролем УЗИ. Гистологическое и цитологическое исследование биоптата: злокачественный серотонинпродуцирующий карциноид. После получения заключения определен уровень серотонина и гистамина в крови — 622 нмоль/л (норма — 230–460 нмоль/л) и 986 нмоль/л (норма — 180–900 нмоль/л). Эхокардиография — уплотнение створок аортального клапана.

Больная переведена в хирургическое отделение. При лапаротомии выявлено больших размеров бугристое, каменистой плотности опухолевидное образование, занимающее все тело и хвост ПЖ с распространением на ворота селезенки и брюшную аорту. Печень увеличенная, бугристая. Видимых метастазов нет. После биопсии образования ПЖ и печени опухоль определена как неоперабельная.

Гистологическое заключение (рис. 4): в ПЖ — доброкачественный карциноид с участками озлокачествления, в печени — перипортальный фиброз, жировая дистрофия, что характерно для поражения печени при карциноиде.

Больная направлена в онкологический диспансер для проведения химио- и рентгенотерапии.

Из данного клинического наблюдения, на наш взгляд, следует извлечь следующие уроки:

— отсутствие классических клинических проявлений карциноидного синдрома не исключает возможность наличия у больного карциноида ПЖ;

— важное значение гистологического исследования ПЖ (чрескожного или интраоперационного) при псевдотуморозном панкреатите, образованиях ПЖ не­ясного происхождения;

— необходимость постоянного конт­роля за состоянием пациентов с опухолями ПЖ, даже если на первый взгляд они не­операбельны;

— определение уровня серотонина в крови и 5-оксииндолуксусной кислоты в моче, проведение эхокардиоскопии больным с медленно растущими опухолями ПЖ;

— при гепатолиенальном синдроме гепатомегалия и спленомегалия могут иметь принципиально различные механизмы развития.