Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (390) 2011 (тематический номер)

Синдром Золлингера — Эллисона (син. гастринома, ульцерогенная аденома поджелудочной железы (ПЖ)) — заболевание двенадцатиперстной кишки (ДПК), реже — желудка и тонкой кишки, развивающееся чаще всего в результате опухолевого образования ПЖ, секретирующего гастрин, которое характеризуется возникновением множественных пептических язв желудочной, дуоденальной и тонкокишечной локализации, тяжело поддающихся медикаментозной терапии.

В 90 % случаев продуцирующая гастрин опухоль располагается в области головки и хвоста ПЖ. В редких случаях гастриномы обнаруживают в желудке или регионарных лимфоузлах (ПЖ, селезенки, проксимальных отделов ДПК) в отсутствие первичных опухолей другой локализации. Изредка гастриномы обнаруживают в отдаленных органах, например в паращитовидных железах или яичниках. Размер гастрином может колебаться от 1 мм до 20 см. Встречаемость одиночных и множественных опухолей приблизительно одинаковая. Около 2/3 опухолей — злокачественные, у 1/3 больных при первом обращении к врачу уже выявляют метастазы. Злокачественные гастриномы растут обычно медленно, но иногда быстро прогрессируют и рано дают множественные метастазы. Чаще всего гастриномы метастазируют в регионарные лимфоузлы и печень, в брюшину, селезенку, кости, кожу и средостение.

Этиология и патогенез. Вследствие гиперпродукции опухолью гастрина, стимулирующего выработку соляной кислоты и пепсина, повышается кислотность желудочного сока (агрессивность желудочного содержимого) и образуются множественные пептические язвы. Вырабатываемая в желудке соляная кислота не успевает нейтрализоваться, поступает в ДПК и тонкий кишечник. При этом содержимое кишечника закисляется, инактивируются панкреатические ферменты, усиливается моторика кишки, нарушается абсорб­ция питательных веществ и появляются обильные жидкие поносы.

Клиника. Характерными проявлениями заболевания являются боли в верхней половине живота, так же как и при обычной язвенной болезни ДПК и желудка, четко связанные с приемами пищи. Однако в отличие от типичной язвенной болезни ДПК и желудка боли упорные, отличаются большой интенсивностью и практически не поддаются противоязвенной терапии. Кроме болей в животе отмечаются сильная изжога и отрыжка кислым. У многих пациентов развивается эзофагит, появляются признаки сужения пищевода. Следствием закисления кишечного содержимого, повышения моторики кишки, снижением абсорбции в ней являются поносы. Стул при этом заболевании обильный, водянистый, с большим количеством жира. Значительная стеаторея встречается редко и связана с инактивацией панкреатической липазы в кислой среде и снижением концентрации желчных кислот в просвете кишки. При низком рН желчные кислоты выпадают в осадок, нарушается образование мицелл и всасывание жирных кислот и моноглицеридов. Несмотря на сохраненную секрецию внутреннего фактора Кастла, снижение рН в просвете кишки препятствует активации ферментов ПЖ, которые необходимы для отщепления витамина В12 и всасывания его в кишечнике. Возможно значительное снижение массы тела. При объективном обследовании определяется выраженная разлитая или локальная (положительный симптом Менделя) болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной области, иногда обнаруживается напряжение мышц передней брюшной стенки над язвенным дефектом.

Диагностика. Диагноз синдрома Золлингера — Эллисона часто можно предположить по данным анамнеза. Лабораторными критериями, позволяющими заподозрить заболевание, являются повышение уровня гастрина в крови до 1000 нг/мл и более (в норме и при типичной язвенной болезни он достигает не более 20–50 нг/л) и повышение базальной секреции соляной кислоты свыше 100 ммоль/ч. Базальная секреция при этом заболевании составляет более 60 % от стимулированной. Тем не менее одного этого недостаточно для подтверждения диагноза. Иногда уровень гастрина, определенный стандартными методами, остается нормальным. При обследовании больных с подозрением на синдром Золлингера — Эллисона, особенно при невысокой гипергастринемии (менее 1000 г/л), применяют стимуляционные пробы с секретином, инфузией кальция или пищевой нагрузкой. При синдроме Золлингера — Эллисона после в/в введения секретина уровень гастрина за 5–10 минут повышается не менее чем на 200 нг/л и постепенно возвращается к прежнему уровню в течение 30 минут. При инфузии кальция глюконата гастрин повышается более чем на 400 нг/л по сравнению с исходным. Проба с секретином является наиболее информативным методом при синдроме Золлингера — Эллисона: гастрин в сыворотке повышается более чем у 95 % больных, а значительное его повышение при отсутствии гастриномы наблюдается редко. Выявляемые при рентгенологических и эндоскопических исследованиях язвы не отличаются от язв при типичной язвенной болезни ДПК и желудка, однако чаще встречаются язвы дистальной локализации и обычно отсутствует Helicobacterpylori. Для диагностики непосредственно опухолевого образования информативны методы визуализации (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, селективная абдоминальная ангиография). Эти исследования помогают выявить опухоль более чем у половины больных. Магнитно-резонансная томография не имеет преимуществ перед компьютерной при диагностике первичной опухоли, но это наиболее чувствительный метод для выявления метастазов. Эндоскопическая ретро­градная холангиопанкреатография для выявления гастрином ПЖ не применяется. Иногда гастриномы ДПК можно обнаружить с помощью эндоскопии с биопсией слизистой, а также эндоскопического УЗИ. Для выявления мелких первичных опухолей и метастазов применяют сцинтиграфию с меченым октреотидом (гастриномы имеют рецепторы к соматостатину). Для уточнения диагноза проводится селективная абдоминальная ангиография, при которой возможен забор крови из панкреатических вен с определением в ней высокого уровня гастрина. Следует отметить, что установить локализацию гастриномы достаточно сложно. Примерно у половины больных с клинически и лабораторно подтвержденным синдромом Золлингера — Эллисона даже при хирургическом вмешательстве опухоль найти не удается.

Дифференциальную диагностику нужно проводить между гастриномой, гиперплазией (гипертрофией) G-клеток антрального отдела желудка и другими состояниями, при которых также может отмечаться гипергастринемия (например, при ахлоргидрии или тяжелой гипохлоргидрии). Для дифференциальной диагностики этих заболеваний эффективно исследование базальной секреции соляной кислоты и проведение стимуляционных проб с секретином, инфузией кальция или пищевой нагрузкой. Примерно у 20–60 % больных гастринома является компонентом множественной эндокринной неоплазии (МЭН) I типа. При этом заболевании могут выявляться гиперплазия, аденомы или рак паращитовидных желез, островков ПЖ и гипофиза. Гиперпаратиреоз определяется у 90 %, а гастринома — у 50 % больных. Зачастую заболевание протекает бессимптомно, даже при поражении все перечисленных органов. Гастриномы при МЭН I типа множественные и более мелкие, чем спорадические. Они чаще располагаются в стенке ДПК, чем в ПЖ. В большинстве случаев МЭН I типа, в том числе и у больных с гастриномами ДПК, находят и другие опухоли из островковых клеток ПЖ. В гастриномах обнаруживают не только гастрин, но и другие гормоны: адренокортикотропный гормон, глюкагон, паратиреоидный гормон, соматолиберин, инсулин, панкреатический полипептид, вазоинтестинальный пептид, однако их гиперсекреция отмечается редко. Примерно у 8 % больных с синдромом Золлингера — Эллисона наблюдается эктопический синдром Кушинга, протекающий тяжелее гипофизарного, гастриномы при котором обычно не метастазируют. При значительной и длительной гипергастринемии увеличивается количество обкладочных клеток, появляются множественные мелкие неинвазивные карциноиды. Развитие карциноидов и гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток чаще наблюдаются при МЭН I типа, чем при спорадических гастриномах. В некоторых случаях дифференцировать гастриному от карциноида позволяет световая микроскопия. Однако расположение опухоли в слизистой оболочке тонкой кишки или желудка затрудняет дифференциальную диагностику.

Лечение. У большинства больных с синдромом Золлингера — Эллисона обычные консервативные и хирургические методы лечения язвенной болезни неэффективны. Гастроэктомия долгое время считалась методом выбора при лечении гастриномы. Однако язвы при этом заболевании часто и быстро рецидивируют даже после резекции желудка (с ваготомией или без нее) или ваготомии с пилоропластикой. Разработка точных методов топической диагностики гастрином и применение средств, подавляющих секрецию соляной кислоты, существенно расширили возможности лечения этого заболевания. С целью ингибирования желудочной кислой секреции применяются Н2-блокаторы (эффективны у 80–85 % больных при пожизненном их приеме). Однако дозы этих препаратов должны быть в 4–8 раз выше, чем при типичной язвенной болезни. Примерно у 25 % больных пептические язвы вследствие синдрома Золлингера — Эллисона не поддаются лечению Н2-блокаторами или рецидивируют в ходе терапии даже при адекватно подобранной дозе лекарственного средства (уровень базальной секреции соляной кислоты за 1 час до очередного приема препарата не должен превышать 2,8 мкмоль/с). Для подавления секреции соляной кислоты и лечения язв при синдроме Золлингера — Эллисона, в том числе и при устойчивости к Н2-блокаторам, применяются блокаторы протоновой помпы. Начальная доза омепразола и лансопразола составляет 60 мг однократно утром натощак. Дозу подбирают так, чтобы базальная секреция соляной кислоты не превышала 2,8 мкмоль/с, а у прооперированных больных — 1,4 мкмоль/с. При развившемся эзофагите может потребоваться более сильное снижение секреции (до 0,25 мкмоль/с). Приблизительно 1/3 больным необходимо принимать препарат 2 раза в сутки, и иногда после улучшения состояния возможно снижение его дозы. При наличии противопоказаний, неоперабельности опухоли или в случае отказа больного от операции эти препараты назначаются пожизненно. Как и при других злокачественных новообразованиях, идеальным методом лечения заболевания является удаление опухоли. В тех случаях, когда не удается выявить опухоль или полностью ее удалить, прибегают к проксимальной селективной ваготомии. У некоторых больных это позволяет снизить дозу блокаторов желудочной кислой секреции и даже полностью их отменить. Примерно половина больных, которым не была удалена гастринома, умирают от прорастания опухолью окружающих тканей и соседних органов. Для уменьшения опухолевой массы и сопутствующих симптомов при гастриномах, склонных к инвазивному росту, пытались применять комбинацию стрептозоцина, фторурацила и доксорубицина. Ремиссия после химиотерапии наблюдалась менее чем у 65 % больных и никогда не была полной. Эффективность a-интерферона и октреотида также невысока. Влияние гастроэктомии на скорость опухолевой прогрессии не доказано.

Во время операции необходимо проводить волоконно-оптическую диа­фаноскопию ДПК и латеральную дуо­денотомию с тщательным осмотром слизистой оболочки. Преимущества интраоперационного УЗИ до сих пор определяются. Статистически полное удаление гастриномы, приводящее к излечению, отмечается лишь у 30 % больных.

Синдром Мэллори — Вейса — это продольный разрыв слизистой оболочки пищевода, происходящий при повышении давления в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, механическом повреждении пищевода и т.д. В большинстве случаев синдром Мэллори — Вейса возникает у мужчин 45–60 лет, злоупотребляющих алкоголем, и становится причиной 10 % всех желудочно-кишечных кровотечений.

Этиология. Сильное повышение давления в области желудочно-пищеводного перехода может приводить к линейному разрыву слизистой оболочки. Наиболее частыми причинами этого являются: рвота (может возникать при употреблении избыточного количества алкоголя, переедании, беременности, панкреатите, холецистите, острых и хронических интоксикациях и т.д.), икота, кашель, повреждение пищевода при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), диафрагмальные грыжи, сердечно-легочная реанимация, тупые травмы живота и др.

Клиника. Синдром Мэллори — Вейса проявляется рвотой с примесью крови в рвотных массах. Кроме этого, могут беспокоить боли в животе, стул черного цвета (мелена). При осмотре определяются общие признаки любого кровотечения: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, вялость, тахикардия, гипотония, возможно развитие шока.

Диагностика. Подозрение на синдром Мэллори — Вейса должно возникнуть при наличии описанной клинической картины в сочетании с характерными анамнестическими данными. В клиническом анализе крови будет определяться снижение количества эритроцитов, гемоглобина, повышение количества тромбоцитов. Из инструментальных методов диагностики продольного разрыва слизистой оболочки пищевода наиболее информативна ФГДС.

Лечение. Первостепенной задачей при синдроме Мэллори — Вейса является восстановление объема циркулирующей крови. Для этого используют различные кристаллоидные (0,9% раствор NaCl, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), а в случае тяжелой кровопотери — гемотрансфузии (введение эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы). При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал). Для консервативной остановки кровотечения также используют этамзилат натрия, хлористый кальций, аминокапроновую кислоту, октреотид.

Для механической остановки кровотечения используют зонд Блэкмора. Гемостатический эффект достигается за счет механического сдавления кровоточащих сосудов пищевода.

При продолжающемся, несмотря на консервативную терапию, кровотечении применяют различные эндоскопические методики его остановки (обкалывание места кровотечения адреналином — сосудосуживающий эффект препарата, аргоноплазменная коагуляция или электрокоагуляция, введение склерозантов — полидоканола, лигирование или клипирование сосудов или сочетания различных методов).

При неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов рекомендовано хирургическое лечение (гастротомия и прошивание кровоточащих сосудов).

Прогноз. В большинстве случаев прогноз для жизни при синдроме Мэллори — Вейса благоприятный.

Профилактика.Основной профилактикой синдрома Мэллори — Вейса является предотвращение рвоты, внезапных повышений давления в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, механического повреждения пищевода, а также своевременное и адекватное лечение заболеваний, сопровождающихся рвотой или позывами к ней.

Болезнь Менетрие (син. хронический гипертрофический полиаденоматозный гастрит, гигантский гипертрофический гастрит, гигантоскладочный гастрит, опухолевидный гастрит, аденопапилломатоз, «избыточная» слизистая желудка, экссудативная гастропатия и др.) — заболевание желудка, характеризующееся значительной гиперплазией слизистой оболочки желудка с последующим развитием в ней множественных кист и аденом. Впервые заболевание было описано в 1888 г. французским врачом P.E. Menetner. Встречается достаточно редко. В настоящее время в литературе описано немногим более 300 случаев болезни. Болезнь Менетрие чаще всего регистрируется у мужчин (соотношение мужчин и женщин — 3 : 1) в возрасте 30–50 лет, но может встречаться и в детском возрасте.

Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. В качестве возможных этиологических факторов рассматриваются алиментарные погрешности, недостаточное употребление витаминов, хронические интоксикации (тяжелые металлы, алкоголь), перенесенные инфекционные заболевания (брюшной тиф, вирусный гепатит, дизентерия), нейрогенные и наследственные факторы, метаболические нарушения, курение, повышенная чувствительность к пищевым аллергенам. Некоторые авторы считают, что заболевание может быть следствием аномалий развития, воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка или являться вариантом опухоли доброкачественного характера.

Для болезни Менетрие характерно значительное утолщение складок слизистой оболочки желудка, высота которых может достигать 3–3,5 см. Изменения слизистой оболочки чаще носят диффузный (распространенный) характер и наиболее выражены в области большой кривизны желудка. При микроскопии отмечаются отек и умеренная клеточная инфильтрация слизистой оболочки, гиперплазия слизеобразующих клеток, уменьшение количества главных и обкладочных клеток, замещение их слизеобразующими клетками. Иногда увеличенные желудочные железы могут проникать в мышечный слой, вызывая его фрагментацию, и в последующем превращаться в кисты.

Клиника. В большинстве случаев заболевание развивается постепенно. В клинической картине преобладает болевой синдром. Боли локализуются в подложечной области, чаще всего носят ноющий характер, возникают вскоре после приемов пищи, сопровождаются чувством тяжести и распирания в верх­ней половине живота. В некоторых случаях на высоте приступа боли появляются рвота и диарея. Аппетит, как правило, снижен, иногда наблюдается анорексия. Частым признаком заболевания (у 60 % больных) является значительная потеря массы тела (до 10–20 кг). Нарушение секреции желудочного сока (гипо- и ахлоргидрия), гипопротеинемия и значительное снижение аппетита способствуют развитию периферических отеков. У 20 % больных отмечаются повторные необильные желудочные кровотечения, в редких случаях приводящие к анемии. По выраженности отдельных симптомов выделяют три варианта течения заболевания: диспептический, псевдоопухолевый и наиболее редкий — бессимптомный. В течении заболевания могут быть периоды продолжительной ремиссии, иногда — стихание клинических проявлений, трансформация в хронический атрофический гастрит. Многие авторы считают болезнь Менетрие предраковым состоянием.

Диагностика заболевания основана на данных обследования пациента, полученных при длительном их наблюдении, и результатах дополнительных методов исследования.

В общем анализе крови возможно умеренное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, повышение лейкоцитов (преимущественно за счет нейтрофилов). При биохимическом исследовании крови в большинстве случаев определяется снижение содержания альбуминов и гипопротеинемия. Уровень гастрина в сыворотке крови может быть нормальным или слегка повышенным.

При исследовании желудочной кислой секреции определяется снижение секреции соляной кислоты.

Важную роль в диагностике болезни Менетрие играют эндоскопия с био­псией слизистой оболочки и рентгенологическое исследование. При ФГДС определяются резко утолщенные, чаще бледные, отечные, но иногда гиперемированные складки слизистой оболочки (преимущественно в теле желудка по большой кривизне), напоминающие мозговые извилины или «булыжную мостовую», контактная ранимость слизистой, нередко — множественные эрозии на верхушках складок. Общее количество складок чаще остается нормальным, расположение их параллельное. Характерным признаком болезни Менетрие является то, что при дозированном раздувании желудка воздухом складки слизистой оболочки не расправляются при давлении, превышающем 15 мм рт.ст.

Роль прицельной биопсии в диагностике болезни Менетрие сомнительна, так как с ее помощью удается получить материал лишь из самых поверхностных участков слизистой оболочки, тогда как ее измененные железы в биоптат обычно не попадают. Однако в ряде случаев благодаря прицельной биопсии можно обнаружить опухолевое поражение желудка. Метод аспирационной («слепой») биопсии позволяет получить большие участки слизистой оболочки, включая и те слои, в которых имеются желудочные железы, и гистологически подтвердить диагноз, но вместе с тем данный метод дает большой процент ложных результатов, поскольку био­псийный материал зачастую берется не из тех участков, где имеется патологический процесс.

Большое значение в диагностике заболевания имеет рентгенологическое исследование. Локально или диффузно определяются резко утолщенные, извитые, отечные, правильно расположенные складки слизистой оболочки, иногда при тугом наполнении желудка взвесью сульфата бария дающие картину «дефектов наполнения», расширенные межскладочные пространства. Стенки желудка эластичны, перистальтика сохранена по обеим кривизнам. При растяжении желудка дополнительной порцией взвеси сульфата бария складки расправляются, что позволяет дифференцировать заболевание с опухолевой инфильтрацией стенки желудка, для которой характерен «застывший» рельеф слизистой оболочки.

Наиболее информативным методом диагностики болезни Менетрие считается париетография, с помощью которой можно не только определить толщину стенки и контуры желудка, но и детально изучить рельеф слизистой оболочки органа.

Дифференциальная диагностика болезни Менетрие должна проводиться с гипертрофическим гастритом, полипами желудка, распространенным семейным полипозом желудочно-кишечного тракта (синдромами Пейтца — Турена — Егерса и Кронкхайта — Канада), синдромом Золлингера — Эллисона, поражениями желудка при туберкулезе, сифилисе, доброкачественными и злокачественными опухолями желудка. Правильная интерпретация клинических признаков, анамнеза заболевания, результатов эндоскопического, гистологического и рентгенологического исследований позволяет провести дифференциальную диагностику этих заболеваний. Однако в сомнительных случаях рекомендуют динамическое обследование (через 1–1,5 месяца) или проведение диагностической лапаротомии с интраоперационной биопсией, обеспечивающей точный диагноз.

В лечении болезни Менетрие используются консервативные и хирургические методы. Консервативная терапия включает механически и термически щадящую диету с повышенным содержанием белка, применение обволакивающих и вяжущих препаратов, а по показаниям — заместительных лекарственных средств (натурального желудочного сока, плантаглюцида, абомина, растворов соляной кислоты с пепсином, полизима и т.д.). Эффективно используются антихолинергические препараты, способствующие улучшению субъективного состояния больных и уменьшению потери белка. При тяжелом течении болезни и развитии осложнений, отсутствии эффекта от консервативного лечения, невозможности исключить злокачественное новообразование рекомендовано хирургическое лечение — тотальная или частичная гастроэктомия.

Ввиду сомнительного прогноза заболевания все пациенты с болезнью Менетрие должны находиться на диспансерном учете и 2 раза в год проходить рентгенологическое и эндоскопическое обследование.

Синдром Шмидена — это симптомокомплекс, обусловленный частичным или полным выпадением слизистой оболочки желудка в луковицу ДПК.

Этиология и патогенез. Многие авторы связывают развитие этого синдрома со следующими моментами: гиперплазией слизистой оболочки желудка, повышением ее подвижности (отек, разрыхление мышечных волокон подслизистой основы в результате воспалительного процесса — гастрита, язвенной болезни), возможными врожденными анатомическими особенностями стромы слизистой оболочки, усилением выталкивающей силы (гиперперистальтикой, повышением внутрижелудочного давления).

Клиника. Заболевание проявляется приступообразной острой болью в надчревной области, возникающей сразу после приема пищи, поднятия тяжестей, резких движений; вздутием живота, чувством тяжести в надчревной области, изжогой, тошнотой, рвотой (иногда с примесью крови). У больных часто развивается анемия вследствие кровотечения из травмированных складок слизистой оболочки.

Диагностика. Основными методами диагностики синдрома Шмидена (пролапса слизистой оболочки желудка в луковицу ДПК) являются рентгенологическое исследование и ФГДС.

Дифференциальная диагностика синдрома Шмидена проводится с раком желудка (прицельная биопсия), язвенной болезнью ДПК, полипами желудка, гипертрофией привратника.

Лечение в большинстве случаев консервативное — адекватная терапия основного заболевания. При выраженном болевом синдроме, упорных кровотечениях и отсутствии эффекта от консервативных методов показано оперативное лечение.