Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (390) 2011 (тематический номер)

Впервые прижизненно заболевание было диагностировано в 1947 году E. Oliver-Pascual с соавторами. Связь заболевания с инвазией бактериальной инфекции установлена в 1961 году W.C. Chears Jr. с соавт. Ее характер был идентифицирован к 1992 году D.A. Relman с соавт., а геном расшифрован к 2003 году D. Raoult с соавт. [11].

У мужчин болезнь Уиппла встречается в 5 раз чаще, чем у женщин.

Патогенез. T.Whipplei обнаруживается в фекалиях человека и сточных водах. Полагают, что заражение ею человека происходит фекально-оральным путем [6]. Заболевание развивается у лиц с дефектом Т-клеточного иммунитета, заключающимся в неспособности макрофагов вырабатывать антитела к T.Whipplei. Получены данные, свидетельствующие о возможной связи этого феномена с избыточной выработкой ИЛ-12, который подавляет синтез ИФН-g Т-клетками, ответственными за активацию макрофагов. Последнее, возможно, является следствием наличия генетических дефектов, связанных с HLA-B27.

В результате проникновения через слизистую оболочку тонкой кишки T.Whipplei попадают в макрофаги, которые накапливаются в мезентериальных и периферических лимфатических узлах, перикарде, плевре, печени, мозговых оболочках, суставах. Вследствие этого происходит расстройство микроциркуляции лимфы, блокирование лимфатических путей. Ворсинки слизистой оболочки тонкой кишки переполняются лимфой с образованием полостей, заполненных жиром. Происходит экссудация лимфы в полость кишки. Таким образом, развивается энтеропатия с потерей белка и лимфы. Возможно скопление жидкости в перикарде, плевральных полостях, брюшной полости, суставах.

Клиника. В начале заболевания в течение нескольких лет отмечаются слабость, субфебрилитет, артралгии [3]. Затем развивается хроническая диарея, усиливается боль в суставах, присоединяется боль в мышцах, костях, нередко боль в животе и метеоризм с преимущественной локализацией в околопупочной области.

Причиной болей в суставах может быть серонегативный полиартрит с вовлечением крупных суставов, протекающий без деструктивных изменений и резидуальной деформации.

Больные теряют в весе, возможны вовлечение в процесс легких, плевральный выпот, увеличение периферических и мезентериальных лимфоузлов, поражение эндокринных органов в виде гипотиреоза, орхита, эпидидимита. Пальпация увеличенных лимфоузлов не выявляет их болезненности.

В результате инфильтрации миокарда, перикарда и эндокарда макрофагами часто отмечается поражение сердца в виде увеличения его размеров, появления сердечных шумов, нарушения ритма и даже остановки сердечной деятельности [7].

Нередко присутствуют различные признаки поражения нервной системы (судорожные приступы, атаксия, офтальмоплегия, нарушение черепно-мозговой иннервации, гипоталамическая симптоматика, нарушения функции глазодвигательной и мимической мускулатуры, изменение сознания, психики и др.).

Установлена возможность бессимптомного течения болезни Уиппла.

Лабораторно-инструментальные исследования. В крови нередко определяются признаки воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.), синдрома нарушенного всасывания (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокальциемия, гипокалиемия и т.п.). Копрограмма характеризуется наличием стеатореи. Количество жира, теряемое с калом, может достигать 50 г/сут. Обнаруживаются нарушенными пробы на изучение всасывательной функции тонкой кишки.

При компьютерной томографии и УЗИ могут выявляться увеличенные медиастинальные и забрюшинные лимфоузлы, асцит, плевральный и перикардиальный выпот.

В связи с лимфостазом эндоскопия выявляет утолщенные складки двенадцатиперстной и верхних отделов тонкой кишки, набухшие солитарные фолли­кулы.

Важная роль в верификации диагноза болезни Уиппла пренадлежит гистологическому исследованию биоптатов слизистой двенадцатиперстной и тонкой кишки, выявляющему булавовидную форму, укорочение и утолщение ворсин, крупные с пенистой цитоплазмой ШИК-положительные клетки (своеобразные макрофаги с PAS-позитивными гранулами — лизосомный материал, содержащий бактерии на разных стадиях разрушения). Иногда внутри макрофагов и внеклеточно определяются бациллоподобные тельца. Эти клетки могут выявляться в биоптатах и других пораженных тканях (лимфоузлы, печень, легкие, желудок, сердце, синовиальная оболочка и др.), спинномозговой жидкости. В биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной и тонкой кишки выявляется дилатация лимфатических сосудов.

Электронная микроскопия биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки обнаруживает большое количество грамположительных бацилл.

В числе наиболее точных методов диагностики болезни Уиппла — ПЦР на выявление ДНК T.Whipplei в крови и других биологических средах (синовиальная жидкость, желудочный сок, слюна, фекалии и др.) [1, 9, 12].

Большей специфичностью обладает иммунохимическая окраска антител, вырабатываемых против T.Whipplei в исследуемых биоптатах пораженных тканей и жидкостей организма, моноцитах крови [5].

Стратегия диагностики должна базироваться на постановке ШИК-реакции и ПЦР с биоптатами слизистой двенадцатиперстной кишки [4]. При положительной ШИК-реакции и отрицательной ПЦР следует проводить иммунохимическое исследование с определением антител к T.Whipplei. В случаях положительной ПЦР и отрицательной ШИК-реакции рекомендуется для подтверждения болезни Уиппла выполнение ПЦР с образцами других тканей. В сомнительных случаях следует проводить ПЦР со слюной, кровью, фекалиями. Положительный результат подтверждает наличие болезни Уиппла [4].

Следует иметь в виду, что сходная с болезнью Уиппла инфильтрация слизистой оболочки ШИК-положительными макрофагами может наблюдаться у ВИЧ-позитивных пациентов, при коринебактериозе, саркоидозе, гистоплазмозе, разных микозах [2].

Дифференциальную диагностику болезни Уиппла следует проводить с общей вариабельной гипогаммаглобулинемией, лимфомой, болезнью Крона, целиакией, туберкулезом кишечника.

Болезнь Уиппла следует исключать у больных с лихорадкой, лимфоаденопатией, полиартралгией неясного генеза и полисерозитом [4].

Лечение. Основной в лечении болезни Уиппла является длительная антибактериальная терапия. Предпочтение следует отдавать препаратам, способным проникать через гематоэнцефалический барьер. Возможно использование цефтриаксона по 2 грамма или меропенема по 3 грамма ежедневно в течение 2 недель, стрептомицина (1 г/день) вместе с пенициллином (1,2 млн Ед/день), триметоприма (160 мг) с сульфаметоксазолом (800 мг) 2 раза в сутки 1–2 года, многомесячное применение препаратов тетрациклинового ряда.

In vitro установлена способность левофлоксацина и цефтриаксона оказывать воздействие на T.Whipplei.

Имеются указания на необходимость отдавать предпочтение антибактериальной терапии на протяжении 12–18 месяцев [8].

Для повышения эффективности доксициклина (200 мг/сут) рекомендовано сочетать его со щелочными средствами.

Больным с симптомами вовлечения в процесс нервной системы предложено использование сульфаметоксазола в повышенных дозах [8]. Имеется положительный опыт использования в таких случаях ИФН-g в течение года (T. Schneider и соавт., 1998).

Проводится также лечение, направленное на коррекцию синдрома нарушенного всасывания. В связи с плохой абсорбцией жира показано заменять его средне- и короткоцепочечными триглицеридами (жировой энпит, порталак), так как они всасываются не в заблокированную лимфатическую систему, а в портальную вену [4]. Нарушение водно-электролитного обмена корригируется внутривенными вливаниями белковых и солевых растворов.

Улучшение при адекватном лечении отмечается уже через 2–4 недели.

Ближайший прогноз при адекватном лечении благоприятный. Отдаленный прогноз определяется частотой, выраженностью обострений и характером лечения, за исключением случаев с поражением нервной системы. В такой ситуации продолжительность жизни не превышает 4 лет. Возможна инвалидизация больных с частыми рецидивами болезни и течением заболевания, ограничивающим трудоспособность.