Газета «Новости медицины и фармации» 18 (387) 2011

На сателлитном симпозиуме, состоявшемся при поддержке фармацевтической компании «ГлаксоСмитКляйн», была представлена информация о важности своевременной и правильной диагностики и назначении адекватного лечения больным с аллергическим ринитом, хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) и бронхиальной астмой (БА).

В докладе доктора медицинских наук, профессора, президента Ассоциации аллергологов Украины, главного специалиста МЗ Украины по аллергологии Б.М. Пухлика «Бронхиальная астма и аллергический ринит — состояние проблемы в Украине» обсуждалась высокая актуальность свое­временной диагностики аллергического ринита. Согласно расчетным данным, среди населения Украины (есть различия между областями) около 25 % страдает от аллергии.

Среди них:

— круглогодичным аллергическим ринитом — 3–5 % (приблизительно 1,8 млн);

— поллинозом — 4–8 % (2,7 млн).

Таким образом, в целом аллергическим ринитом в Украине страдает приблизительно 4,5 млн человек.

В то же время показатель своевременности выявления заболевания в нашей стране составляет всего 5–10 %, поэтому в ряде случаев врач сталкивается с уже осложненным аллергическим ринитом (полипоз, синусит, поллиноз, бронхиальная астма). Согласно статистическим данным, у 80 % больных с бронхиальной астмой диагностируется аллергический ринит, в то же время БА развивается у 50 % пациентов с аллергическим ринитом. Поэтому достижение и поддержание контроля симптомов аллергического ринита является первоочередной задачей. Противовоспалительная терапия аллергического ринита предотвращает обострения БА. Анализ болезней 13 844 пациентов с БА показал, что пациенты, получившие более 3 рецептов в год на ингаляционные кортикостероиды, в 2 раза реже обращались за неотложной помощью по поводу ухудшения течения БА (Adams R.J. еt al. // Allergy Immunol. — 2002).

Доктор медицинских наук, профессор, главный аллерголог УЗ Харьковской области Т.В. Бездетко представила доклад «Новые возможности в лечении аллергического ринита». Свой доклад профессор начала с обсуждения клинического случая. Больной Т., 43 года, поступил в клинику с жалобами на заложенность и выделения из носа, слезотечение в весенне-летний период года. Из анамнеза известно, что больной страдает аллергическим ринитом в течение последних 4 лет, однако за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно. По рекомендации провизора принимал фармазолин, нокспрей с кратковременным положительным эффектом. В дальнейшем обращался к врачу по месту жительства. Участковый врач диагностировал ОРЗ и назначил симптоматическое лечение. В связи с отсутствием эффективности от проводимой терапии больной обратился к оториноларингологу, который диагностировал хронический гайморит. В марте больному была проведена гайморотомия. Однако после проведенной гайморотомии состояние больного не улучшилось, сохранялись заложенность носа, выделения из носа серозного характера, слезотечение, что послужило основанием для направления больного на консультацию к аллергологу. Из анамнеза жизни: на работе контактирует с горюче-смазочными материалами.

Клинический анализ крови: выявлена эозинофилия 10 %. В мазке из носа 98 % эозинофилов. Титр IgE 478 МЕ/мл (норма до 150 МЕ/мл).

Учитывая имеющиеся клинико-анамнестические данные и руководствуясь данными дополнительных методов обследования, аллерголог установил диагноз аллергического ринита в стадии обострения. Пациенту был назначен препарат Авамис по 2 ингаляции в каждый носовой ход 1 раз в сутки.

После проведенного лечения (10 дней) у больного уменьшилась заложенность носа, исчезли головные боли, слезотечение, он был выписан для дальнейшего амбулаторного лечения. Следуя рекомендациям, пациент через 1 месяц пришел на прием к аллергологу; жалобы отсутствовали, объективный статус без особенностей. В повторном клиническом анализе крови эозинофилия 4 %. Больному рекомендовано проведение аллергопроб в ноябре. В указанные сроки пациенту проведены аллергопробы с пыльцевыми аллергенами, в результате чего выявлена сенсибилизация к ним. В стационаре больному установлен диагноз поллиноза с клиническими проявлениями аллергического ринита.

Почему данному больному был назначен интраназальный кортикостероид флютиказона фуроат (Авамис) и что обеспечило продемонстрированную в данном клиническом примере эффективность проведенного лечения?

Известно, что влияние ингаляционных кортикостероидов на назальные симптомы и противовоспалительная активность этих препаратов делает их предпочтительными в терапии аллергических ринитов. Интраназальный кортикостероид флютиказона фуроат (Авамис) обладает очень высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам, характеризуется большой длительностью действия на клеточном уровне, что позволяет назначать его один раз в сутки. В ряде экспериментальных исследований убедительно показано, что внутриклеточная концентрация флютиказона фуроата в течение 30 часов после введения остается достаточно высокой.

Исследования аффинности к глюкокортикоидным рецепторам различных кортикостероидных препаратов показали наибольшее сродство к рецепторам флютиказона фуроата.

Внимания заслуживает наличие у больного такого симптома, как слезотечение в весенне-летний период. Как показано в проведенном в европейских странах (Франция, Германия, Италия, Испания, Великобритания) исследовании, до 70 % больных с сезонным аллергическим ринитом имеют глазные симптомы. Эффективность влияния препарата Авамис на глазные симптомы показана в метаанализе 35 клинических исследований, изучавших влияние интраназальных кортикостероидов на глазные симптомы у больных с сезонным аллергическим ринитом. Флютиказона фуроат продемонстировал стабильную эффективность в устранении глазных симптомов по сравнению с плацебо в крупных исследованиях с адекватным дизайном. В то же время другие интраназальные кортикостероиды не обладают постоянством действия в отношении глазных симптомов. Расхождения в эффективности могут быть следствием различного сродства к назальным рецепторам (Keith P., Scadding G. // Allergy Asthma Proc. — 2008).

Главный аллерголог г. Киева, заведующая городским аллергоцентром Л.И. Романюк представила вниманию аудитории доклад на тему «Стратегия достижения контроля бронхиальной астмы». Докладчик акцентировала внимание на том, что в достижении контроля бронхиальной астмы важно не только назначение современных и эффективных препаратов, но и доверие самого пациента к врачу и его желание неукоснительно следовать врачебным рекомендациям (комплайенс). Следует также разъяснять пациентам с БА, нуждающимся в базисной терапии комбинированным препаратом, необходимость регулярной длительной терапии для достижения и поддержания контроля заболевания. По результатам исследования GOAL, к 21-й неделе проведения такой базисной терапии у 75 % пациентов удается достичь хорошего контроля БА. Это подчеркивает важность длительной терапии бронхиальной астмы, которая позволяет воздействовать не только на симптомы заболевания, но и на лежащие в их основе процессы воспаления в бронхиальном дереве и на бронхиальную гиперреактивность. Регулярное лечение минимизирует необходимость в препаратах для купирования приступов, что соответствует целям руководства GINA.

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВНМУ им. Н.И. Пирогова Ю.М. Мостовой в своем выступлении отметил, что благодаря проведению компанией «ГлаксоСмитКляйн» образовательных программ сегодня уже около 7 тыс. врачей общей практики получили необходимую им информацию о методах достижения контроля бронхиальной астмы, диагностике и лечении ХОЗЛ. Образовательные семинары проводятся ведущими специалистами нашей страны в респираторной области.

Благодаря беспрецедентной социальной инициативе компании «ГлаксоСмитКляйн» «Оранж Кард» свыше 82 тыс. пациентов участвуют в программе, благодаря чему они могут получать эффективный препарат для базисной регулярной терапии БА, который является безусловным лидером в базисной терапии обструктивных заболеваний легких.

Профессор представил вниманию аудитории пять клинических задач, в которых приведены достаточно сложные с точки зрения клинициста ситуации, с которыми врач сталкивается в своей практике.

В первой задаче больной 55 лет в течение последних 5 лет находился под наблюдением пульмонолога по поводу персистирующей бронхиальной астмы средней степени тяжести с контролируемым течением. Контроль заболевания обеспечивался применением Серетида в дозе 250/50 мкг 2 раза в день. На фоне этого после перенесенного стрессового эпизода у больного наблюдается стойкое повышение уровня артериального давления (160/100 мм рт.ст.), появилась экстрасистолия, кардиалгия. Пациента беспокоят головные боли, эпизоды головокружения. После консультации кардиолога стал принимать лизиноприл в дозе 20 мг/сут и дилтиазем по 120 мг/сут. Через 3 недели состояние пациента улучшилось, исчезли головные боли и головокружения, однако появились отеки на нижних конечностях, сухой кашель. При обращении пациента врачу необходимо решить следующие вопросы: связано ли появление указанных симптомов с приемом Серетида, целесообразна ли коррекция антигипертензивной терапии? Профессор отметил, что появление вышеуказанных симптомов не связано с приемом Серетида, поскольку он не влияет на брадикининовые рецепторы, а также на уровень калия в крови и не вызывает метаболические нарушения. Необходимо помнить, что при бронхиальной астме назначение ингибиторов АПФ нежелательно, поскольку частота возникновения астмоподобного кашля на фоне их применения достигает 70 %. Таким пациентам предпочтительнее назначать сартаны, применение которых не сопровождается появлением кашля. Появление отеков на нижних конечностях связано с назначением антагонистов кальция, поэтому пациенту рекомендовано заменить дилтиазем на антагонисты кальция III поколения.

Во второй задаче необходимо решить вопрос о стратегии лечения бронхиальной астмы у больного 57 лет с ишемической болезнью сердца (ИБС), стенокардией напряжения II ФК, пароксизмами мерцательной аритмии. Два месяца назад у больного появились приступы удушья с частотой 1 раз в 2 недели, один эпизод возник ночью. При обращении к врачу был установлен диагноз бронхиальной астмы. При выборе терапии у пациентов с БА и ИБС важно учитывать кардиальные риски b2-агонистов короткого действия, в первую очередь высокий риск возникновения тахикардии. Поэтому в данном клиническом случае наиболее оптимальной лечебной тактикой является назначение ингаляционных кортикостероидов или Серетида в низких дозах.

В третьей задаче пациентка 52 лет с избыточной массой тела находилась под наблюдением пульмонолога в течение 10 лет по поводу бронхиальной астмы средней степени тяжести. В качестве базисной терапии принимала Серетид. Больная перенесла оперативное вмешательство по поводу фибромиомы матки. На 4-й день после вмешательства появились кашель и одышка, эпизоды кровохарканья. При проведении ЭКГ- и рентгенологического исследований изменения не выявлены. Пациентка из гинекологического отделения была переведена в пульмонологическое, где после обследования дозу Серетида увеличили до 500/50 мкг 2 раза в день. Однако состояние пациентки в течение 2 суток не улучшилось, сохранялись одышка и сухой кашель. Как следует оценивать сложившуюся ситуацию: это обострение бронхиальной астмы в связи с перенесенным оперативным вмешательством под наркозом, или госпитальная бронхолегочная инфекция, или же имеет место другая причина? Учитывая совокупность клинико-анамнестических данных, у больной была заподозрена тромбоэмболия легочной артерии, которая была верифицирована во время ангиопульмонографического исследования. Показано проведение локального тромболизиса.

В четвертой задаче описан случай психосоматического расстройства у пациента 42 лет с БА. Он обратился к врачу-пульмонологу с жалобами на ежедневные приступы удушья, эпизоды ночного удушья и дыхательный дискомфорт в виде чувства недостаточности вдоха, частые покашливания в течение дня, нарушения ночного сна. После проведенных дополнительных исследований больному был установлен диагноз бронхиальной астмы с неконтролированным течением. Больному рекомендовано применение Серетида в дозе 250/50 мкг как препарата базисной терапии. Через 2 месяца состояние пациента улучшилось, исчезли приступы удушья, улучшились показатели функции внешнего дыхания, однако больной продолжал жаловатся на дыхательный дискомфорт, частые покашливания и нарушения ночного сна. После проведенного дополнительного обследования пациента подтвержден диагноз бронхиальной астмы, средней степени тяжести, контролированного течения, и соматоформной вегетативной дисфункции. Рекомендована консультация психоневролога для медикаментозной коррекции развившегося психосоматического нарушения.

В пятой задаче больная в возрасте 51 года, имеющая длительный контакт с химическими веществами, обратилась с жалобами на сухой кашель, одышку, которая беспокоит в течение года. Больной был установлен диагноз ХОЗЛ в фазе обострения. Назначенное лечение Серетидом не улучшило состояние пациентки. После проведенного дополнительного обследования больной был установлен диагноз фиброзирующего альвеолита. Как известно, фиброзирующий альвеолит дебютирует с нарастающей одышки, синдромокомплекса «целлофанового дыхания»; возникает необходимость в назначении системных кортикостероидов.

Приведенные клинические примеры с большим интересом были восприняты аудиторией и вызвали оживленную дискуссию.  

Подготовила Галина БУТ

Публикуется при поддержке  компании «ГлаксоСмитКляйн»