Газета «Новости медицины и фармации» 18 (387) 2011

Известно, что около 2/3 прописываемых антимикробных препаратов приходится именно на респираторные инфекции. Около 1/3 всех прописываемых антимикробных препаратов приходится на острое бактериальное воспаление верхних дыхательных путей (А.Б. Туровский, 2008).

Профессор подчеркнул, что современные стратегии рационального использования антибиотиков при респираторных инфекциях у детей включают следующие понятия:

— мощная стратегия «лечи сразу правильно»;

— пероральный путь при нетяжелых инфекциях;

— ступенчатая терапия при более тяжелых инфекциях;

— принцип минимальной достаточности;

— использование технологии «пролекарств».

Ступенчатая антибиотикотерапия существует в двух вариантах:

— sequential therapy — собственно ступенчатая терапия;

— step-down therapy — нисходящая терапия.

Перевод больного с парентерального пути приема препарата на пероральный возможен при стабилизации состояния больного. При этом установлено, что 2/3 пациентов с внебольничной пневмонией могут быть переведены на пероральный путь введения антибиотика уже через 3 дня (для пациентов, которые не требуют лечения в отделении реанимации). При выборе схемы применения антибактериального препарата для ступенчатой терапии, в том числе второго (перорального) этапа, необходимо учитывать его биодоступность, плазменную концентрацию, функционирование пищеварительного тракта, межлекарственные взаимодействия.

Метаанализ 7 сравнительных исследований у пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией не продемонстрировал преимуществ внутривенного введения антибиотиков над пероральным путем (T.K. Marras, C. Nopmaneejumruslers, C.K. Chan, 2004). Кроме того, у перорального пути применения антибиотиков есть ряд положительных аспектов:

— прямой фармакоэкономический эффект;

— непрямой фармакоэкономический эффект;

— возможность лечения дома;

— профилактика внутригоспитальных инфекций;

— профилактика ятрогенных осложнений;

— устранение психологической травмы.

В последнее время все чаще стали использоваться «пролекарства», которые имеют два существенных преимущества. Это повышенная биодоступность и минимизация побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Особое внимание спикер уделил стандартам антимикробной терапии респираторных инфекций в педиатрии.

Острый бактериальный тонзиллофарингит в большинстве случаев имеет стрептококковую этиологию (бета-гемолитический стрептококк группы А). Препаратами выбора при тонзиллофарингите являются пенициллины и цефалоспорины I–II поколения (Лексин, Цефутил) per os.

Согласно статистическим данным, удельный вес патогенных микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, постоянно увеличивается, этим объясняется достаточно высокий процент неэффективного лечения природными пенициллинами. Цефалоспорины устойчивы к действию бета-лактамаз, поэтому эффективность их применения высока. Согласно руководству Sanford по антимикробной терапии 2010 года, для эрадикации БГСА и предотвращения острой ревматической лихорадки с успехом могут применяться цефалоспорины (цефалоспорины I поколения курсом 10 дней или цефалоспорины II поколения длительностью 4–6 дней). В случае аллергии на них рекомендовано применение препаратов из группы макролидов, например, азитромицина. Для практического применения азитромицина (Зомакс) в лечении стрептококковых инфекций носоглотки зарубежные авторы рекомендуют использовать дозу 12 мг/кг массы тела ребенка в течение 5 дней или 20 мг/кг массы тела ребенка в течение 3 дней. Если у пациента имеет место аллергия на бета-лактамы и резистентность к макролидам, рекомендовано применять линезолид.

Среди этиологических факторов, вызывающих острый средний отит, приблизительно в 40 % случаев имеет место S.pneumonia и в 30 % — H.influenzae. В 2011 году опубликованы результаты плацебо-контролируемого исследования по антибактериальному лечению острого среднего отита, которое проводилось на базе педиатрического отделения Университетского госпиталя г. Турку (Финляндия). В результате анализа установлено, что назначение антибиотиков детям с острым средним отитом следует расценивать как целесообразное. Препаратом выбора для лечения острого среднего отита считается амоксициллин, а так как около 50 % S.pneumoniae являются пенициллин-нечувствительными, рекомендованная доза амоксициллина повышена с 40 мг/кг/сут до 80–100 мг/кг/сут. Препаратами второй линии являются амоксициллин/клавуланат, цефуроксима аксетил, азитромицин, в том числе 30 мг/кг разово, цефтриаксон внутримышечно. Считаем обоснованным широкое использование при лечении острого среднего отита цефуроксима аксетила (Цефутил), который обладает высокой эффективностью в отношении двух указанных выше наиболее распространенных возбудителей.

Среди возбудителей острого синусита часто встречается и M.catarrhalis, кроме S.pneumonia и H.influenzae. Согласно вышеуказанному руководству Sanford по антимикробной терапии, в настоящее время цефподоксима проксетил рассматривается как вариант стартовой терапии синусита первой линии. В Украине также накоплен опыт успешного применения цефподоксима проксетила (Цефодокс) в терапии острых бактериальных синуситов у детей.

Острый трахеит чаще всего вызывается вирусами. Но следует помнить о том, что при вирусном поражении слизистой оболочки трахеи возникает риск вторичной бактериальной инфекции, которая требует назначения антибиотиков. Возбудителями острого бронхита в подавляющем большинстве случаев также являются вирусы, поэтому назначение антибактериальных препаратов обычно не рекомендуется. О бактериальной этиологии бронхита может свидетельствовать: лейкоцитоз свыше 15 Г/л, нейтрофилез свыше 10 Г/л, палочкоядерный сдвиг влево, С-реактивный белок свыше 30 мг/л, а также повышение уровня прокальцитонина свыше 2 нг/мл. В случае бактериальной этиологии препаратами выбора являются цефалоспорины, прежде всего ІІ поколения — цефуроксима аксетил (Цефутил). При микоплазменной этиологии и коклюше — азитромицин (Зомакс).

Рассматривая вопросы лечения пневмонии у детей, профессор С.П. Кривопустов подчеркнул, что детям старше 6 месяцев стартовую эмпирическую терапию следует начинать с бета-лактамных антибиотиков (аминопенициллинов, в том числе защищенных, цефалоспоринов II–III поколения). Одним из рекомендуемых вариантов при нетяжелой пневмонии является пероральное назначение цефподоксима проксетила (Цефодокс) в дозе 10 мг/кг/сут в 2 приема с интервалом 12 часов или цефуроксима аксетила (Цефутил) в дозе 20–30 мг/кг/сут с интервалом в 12 часов. Эти же препараты могут использоваться и как второй (пероральный) этап ступенчатой терапии тяжелых пневмоний.

Согласно канонам доказательной медицины, при внебольничной пневмонии у детей эмпирическая терапия может начаться в/в введением цефтриаксона 50–75 мг/кг/сут в 1 прием или цефотаксима 150 мг/кг/сут в 3 приема (уровень доказательств АI). При подозрении на внутриклеточные возбудители к цефалоспоринам II–III поколения необходимо присоединить азитромицин в/в или перорально, в первые сутки 10 мг/кг, а со второго по пятый день — 5 мг/кг (уровень доказательств АІI). При подозрении на золотистый стафилококк, устойчивый к метициллину (MRSA) необходимо назначение ванкомицина в дозе 40– 60 мг/кг/сут (уровень доказательств АІІI). При тяжелой пневмонии назначается комбинированная терапия цефалоспорином III поколения (цефтриаксон или цефотаксим в/в или в/м) и макролидом (азитромицин) с последующим переходом на пероральные формы цефалоспорина (цефподоксима проксетил).

В завершение профессор Кривопустов отметил, что пероральный цефалоспорин III поколения цефподоксима проксетил (Цефодокс) уже 5 лет успешно используется в практике клинической педиатрии Украины. Цефодокс рекомендован к применению Резолюцией участников круглого стола по рациональной антимикробной терапии распространенных заболеваний детского возраста (г. Киев, 24 февраля 2010 г.), а также Резолюцией участников междисциплинарного круглого стола с видеоконференцией в регионах Украины «Инфекции дыхательных путей в практике семейного врача, педиатра, терапевта: рациональная антимикробная терапия» (г. Киев, 5 марта 2011 г.).

Подготовила Татьяна Тлустова