Международный неврологический журнал 6 (44) 2011

Нарушение интегративной деятельности ЦНС при вегетативных дисфункциях затрагивает различные системы, в т.ч. моторное, сенсорное, адаптивное, исследовательское и другие виды поведения. Возникающие при этом взаимодействия коры, подкорковых структур, гипоталамических ядер, лимбико-ретикулярного комплекса (ЛРК), сегментарно-периферических образований нервной системы (НС) подразумевают единый физиологический механизм последующей регуляции активности функциональных систем.

В двигательной сфере адаптивное реагирование, реализуемое различными структурами и уровнями организации НС, чаще всего проявляется изменениями обеспечения пространственной ориентации, координации и треморогенеза [1–4]. Акцентирование внимания на этих функциональных системах в клинической нейровегетологии оправдано информативностью, возможностью объективизации, изученными патоморфологическими особенностями двигательных расстройств.

Цель настоящей работы — обобщение имеющихся данных научной литературы и собственных экспериментальных исследований и клинических наблюдений относительно механизмов развития тремора (Т) с акцентом на вовлечение структур вегетативной нервной системы (ВНС) в его реализацию для своевременной диагностики ряда неврологических заболеваний, в клинической картине которых Т является ведущим симптомом, и назначения патогенетически обоснованного лечения.

В ежедневной практике врача-невролога Т является одним из наиболее частых двигательных расстройств, возникающих изолированно или в комбинации с другими симптомами при различных поражениях НС, а также нередко сопровождает эндокринные, соматические заболевания и различные интоксикации. Трудности в его диагностике обусловлены: а) существованием множества различных вариантов Т; б) практически схожими клиническими характеристиками при разных уровнях и патогенетических механизмах поражения НС.

Выделение четырех треморогенных пейсмейкеров (корковый, стриопаллидарный, стволовой и мозжечковый) [5] указывает на широкое взаимодействие и взаимовлияние моторики и вегетативной системы. Дискуссионными являются вопросы, затрагивающие выяснение того, какая именно структура мозга является истинным пейсмейкером, а какая просто опосредует разряды, возникающие в других отделах мозга. По всей видимости, все они формируют патологическую систему, возникающую в результате последствий первичного расстройства, функционирование которой и обусловливает появление тремора [6, 7].

Еще более разнообразна клиническая реализация Т при функциональных соматоформных, психосоматических расстройствах с участием стволового, диэнцефального, подкоркового и височно-лимбического уровней головного мозга [1]. Дополнительно к этому существенные опосредованные влияния оказываются со стороны ВНС [8].

Известно, что клетки полосатого тела похожи на нейроны вегетативного типа [9], при раздражении которых изменяются давление крови и процессы терморегуляции. Описан односторонний таламо-стриарно-гипертермический синдром.

Важным структурным и функциональным объединением стриопаллидарной и вегетативной систем является люисово тело. Изучены его связи с бледными шарами (tractus pallidohypothalamicus), стриатумом, черной субстанцией (tractus hypothalamicus descendens), сегментарным вегетативным аппаратом и др. [8].

Структурная общность стриопаллидарной и лимбической систем — развитие из передних мозговых пузырей, наличие единых гистологических образований; функциональное включение ретикулярной формации (РФ) верхнего ствола в ЛРК и вегетативное сопровождение двигательного акта, возможно, объясняют частоту встречаемости дрожательного гиперкинеза при дисфункции неспецифических систем [1]. Ряд известных нейропсихологических нарушений при этом может быть объяснен непосредственным вовлечением базальных ганглиев в когнитивные нарушения и аффективные процессы [9].

Различным уровнем объединения экстрапирамидно-лимбических структур возможно трактовать феномен тремора как полиморфное, полисистемное, последовательное его сочетание в различных направлениях, с возможным переходом одного вида дрожания в другой.

Показано, что активация РФ, в особенности части РФ около tractus rubrospinalis, способствует его развитию и усилению [10]. Аналогичное состояние формируется при раздражении ядер гипоталамуса, влияющих на активность гамма-нейронов передних рогов спинного мозга [11]. Кроме этого, на треморогенез влияют супрасегментарный контроль, ядра зрительного бугра, гиперизбыточные таламокортикальные синхронизирующие влияния, а также корковые воздействия на периферические вегетативные структуры (в т.ч. через полосатое тело).

Показана роль мозжечка в регуляции вегетативной, сенсорной функций, эмоций [12], а также в реализации Т [13], особенно при дисфункции церебеллофронтальных проекций, нередко — с возникновением мозжечкового когнитивно-аффективного синдрома (с поражением преимущественно срединных структур — т.н. лимбический мозжечок) с выраженным вегетативным сопровождением.

Необходимо учитывать также участие симпатического аппарата ВНС в иннервации поперечнополосатой мускулатуры.

Следовательно, центральные механизмы треморогенеза связаны с синхронной осцилляцией клеток нервных структур, участвующих в обеспечении движения. Среди структур, отвечающих за генерацию патологического тремора, наибольшее значение придается ядрам зрительного бугра, мозжечка, нижних олив, субталамического ядра и бледного шара.

В настоящее время считается, что большее внимание необходимо уделять не морфологическому субстрату Т, а нарушениям метаболических процессов, прежде всего нейротрансмиттерному дисбалансу в виде относительного избытка катехоламинов, гистамина, недостатка серотонина, глицина и других нейромедиаторов [14]. В некоторых работах возникновение Т связывается с усилением адренергической и, возможно, ГАМКергической нейропередачи [15]. Отмечено повышение чувствительности к ацетилхолину поврежденных структур мозга, ответственных за треморогенез [16, 17].

Наши экспериментальные исследования, посвященные влиянию на резерпининдуцированный Т у крыс моноаминергических нейротрансмиттеров, подтверждают их активное участие в треморогенезе и вегетативных дисфункциях. Угнетение активности серотониновой, дофаминовой, адренергической нейротрансмиссии приводит к сохранению или усилению генерализации и амплитуды Т. При активации вышеперечисленных нейромедиаторных систем выраженность Т существенно снижалась. При серотонической стимуляции — на 33,6 % (Р < 0,05). Норадренергическая стимуляция выявила более выраженное снижение Т (Р < 0,05) по сравнению с предыдущими показателями. Максимальное снижение интенсивности и амплитуды тремора было достигнуто у животных при активации дофаминергической нейропередачи. Полученные данные о моноаминергической нейротрансмиссии и ее роли в треморогенезе имеют патогенетические связи с функционированием ВНС — пилоэрекция, саливация, мышечные дистонии, анорексия и др. (как одни из основных медиаторов).

Помимо нигростриарного дефицита необходимо учитывать возможный медиаторный дисбаланс других моноаминов. При этом значительную актуальность приобретает разработка новых схем комплексного лечения дрожательных гиперкинезов с учетом нейромедиаторных расстройств, которые возможно корригировать через центральные надсегментарные структуры.

Следовательно, дисбаланс нейромедиаторов мозга является биохимической основой дрожания [6, 11] и базовым при различных дисфункциях ВНС. В полной мере он проявляется при физиологическом Т (ФТ) с лабильными характеристиками изменений вегетативной регуляции. Известен факт внезапного развития Т в условиях эмоционального возбуждения, тревоги, утомления, переохлаждения, при употреблении алкоголя, абстиненции с выраженным вегетососудистым сопровождением и наоборот [18].

Постэнцефалический Т часто сопровождается таламическими болями и вегетативной симптоматикой [19]. При эссенциальном Т тревожность может быть связана с гиперактивацией норадренергической системы [9].

В ангионеврологии при начальных проявлениях хронической ишемии мозга Т является основным или единственным симптомом нарушений двигательной сферы [20].

Нами проведено исследование дрожательных гиперкинезов при помощи электроконтактных датчиков (Патенты Украины № 20160, 22207; А.С. СССР №1695885) у 76 пациентов с церебральной ангиодистонией и хронической ишемией мозга с выраженными вегетативными дисфункциями. Отмечено влияние вегетативных изменений на характеристики Т. Повышение интегративного тремографического индекса (ТИ) дает основание думать о нарастании дезадаптационных тенденций моторных компонентов вследствие перехода от функциональных нарушений деятельности ЦНС и ВНС в органические.

Использование комплексной электрофармакологической коррекции вегетативных дисфункций, в т.ч. непосредственные влияния на надсегментарные аппараты ВНС (Патент Украины № 88797) зафиксировало выравнивание и стабилизацию средних значений ТИ. Его снижение коррелировало с симпатолитическим действием предложенной терапии при симпатикотонии  (Р < 0,05); достаточном вегетативном обеспечении и удовлетворительной адаптации (Р < 0,05); случаях купирования кризов при пароксизмальном течении вегетативных дисфункций.

Перспективным представляется использование треморометрии в качестве скрининг-теста при массовых осмотрах с целью выявления в компенсированной стадии сосудистой недостаточности, вегетативных дисфункций, а также для наблюдения за динамикой и эффективностью лечения [20].

Описаны некоторые характеристики Т при острых гипоксических, токсических, гипертонических энцефалопатиях, дисциркуляциях в вертебробазилярном бассейне, синдроме позвоночной артерии.

При психовегетативных двигательных расстройствах Т сопровождается выраженными эмоциональными, аффективными проявлениями. При этом необходимо адекватно оценивать как характеристики гиперкинеза, так и синдромальное окружение для исключения органического страдания [21]. На практике такие проявления часто относят к неклассифицируемым дрожательным синдромам.

В нейрофизиологии треморография достаточно широко применяется для диагностики нейровегетативных расстройств, изучения подвижности нервных процессов, характеризующих функциональное состояние двигательного анализатора в процессе дезадаптации.

Мелкоамплитудный Т — наиболее частый признак нарушений вегетативной регуляции [22]. Описан так называемый эмоциональный Т при выраженной лабильности ВНС [23]. При вегетативных кризах, страхе, тревоге, сочетающихся с кардиалгиями, регистрируется ознобоподобный Т. Утомление, переохлаждение, эмоциональное возбуждение усиливают ФТ. Показано, что тремор может возникнуть как побочный эффект при приеме антидепрессантов, особенно трициклических [7, 24], симпатомиметиков (фенамина), ксантинов (кофеина, теофиллина, эуфиллина), метоклопрамида, бронхолитиков, синтетических гормонов щитовидной железы, цитостатических препаратов, иммунодепрессантов, антиэстрогенных средств [14, 24] и др. Причем интенсивность Т резко повышается при комбинированном приеме катехоламинов (в том числе амфетамина) [24], нейролептиков, вальпроатов, дофаминергических средств, леводопы, психостимуляторов, глюкокортикоидов, гипогликемических препаратов, бутирофенонов, фенотиазинов (особенно в сочетании с трициклическими антидепрессантами), препаратов лития и др. [14]. Показано развитие Т при метаболических нарушениях — в условиях гипогликемии, дисфункции щитовидной железы, отмены приема алкоголя, наркотиков, бензодиазепинов, интоксикациях солями тяжелых металлов (ртуть, мышьяк, свинец, висмут), угарным газом [14, 23–26].

Ряд химических веществ и фармакологических препаратов могут вызвать патологические варианты Т: Т покоя могут провоцировать нейролептики и другие средства, блокирующие дофаминовые рецепторы, марганец [7], хроническое отравление сероуглеродом; Т действия возникает при алкоголизме, отмене алкоголя, тиреотоксикозе, передозировке вальпроатов [14, 15, 27].

Следовательно, дрожательный гиперкинез часто является признаком нарушенной вегетативной регуляции или связан с определенными структурами ВНС. Все это определяет объективность информации о сбалансированности вегетативного обеспечения. Поэтому общность многоуровневого обеспечения вегетативной регуляции Т, вовлечение одних и тех же структурно-функциональных образований ЦНС, а также возникновение Т как признака нарушенной вегетативной регуляции диктует необходимость дальнейшего изучения дрожательных гиперкинезов в нейровегетологии.

Полученная информация дает возможность объективно оценить сбалансированность вегетативного обеспечения Т и выявить степень вовлечения образований ВНС в патологический процесс при различных заболеваниях двигательной сферы, что необходимо для диагностики ряда заболеваний, прогноза и адекватной патогенетически обоснованной их коррекции.