Международный неврологический журнал 6 (44) 2011

Несмотря на то что вопросы профилактики, диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний являются достаточно хорошо изученными и исследования в этой области продолжаются, проблема сосудистой патологии головного мозга остается актуальной. Так, по данным МЗ, в 2009 году в Украине было зарегистрировано 3 185 686 человек с разными формами цереброваскулярных заболеваний, что составляет 7 % населения страны. Ежегодно регистрируется более 105 000 новых случаев инсульта.

Исходя из важности проблемы, тема оказания помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга обсуждается на всех неврологических медицинских форумах. Проходивший 19–21 сентября III Международный инновационный симпозиум Yalta NeuroSummit не стал исключением. На секции, посвященной хроническим цереброваскулярным расстройствам, обсуждались вопросы рациональной фармакотерапии. Все участники сошлись во мнении, что оптимальным выбором для лечения пациентов с хроническими формами нарушений мозгового кровообращения является препарат, обладающий мультимодальным действием, достаточно высокой эффективностью и безопасностью и не утрачивающий этих характеристик при длительном применении. Среди препаратов растительного происхождения, применяемых в ангионеврологии и соответствующих вышеописанным критериям, значительное место занимают препараты экстракта гинкго билобы.

О механизме действия, эффектах стандартизированного экстракта гинкго билобы (препарат Билобил производства фармацевтической компании КРКА), исследованиях, посвященных применению экстракта гинкго билобы при различных формах цереброваскулярных расстройств, рассказала руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт геронтологии АМН Украины» профессор С.М. Кузнецова.

Входящие в состав экстракта гинкго билобы компоненты — флавоноидные гликозиды, проантоцианиды, гинкголиды А и В, билобалиды — обладают широким спектром фармакологической активности. За счет их действия устраняются гемодинамические нарушения в зоне ишемии, восстанавливается проходимость капилляров, обеспечивается нормальная регуляция клеточного гомеостаза и активность внутриклеточных ферментов (фосфолипазы, фосфодиэстеразы, протеинкиназы), а также ингибируется фактор активации тромбоцитов, нормализуются процессы перекисного окисления липидов и обеспечивается эффективный синтез АТФ. Таким образом, действие экстракта гинкго билобы направлено на все звенья патогенеза ишемии при хронических нарушениях мозгового кровообращения, то есть является мультимодальным: препарат оказывает вазоактивное, гемореологическое, метаболическое, нейромедиаторное, ноотропное, антиоксидантное и мембраностабилизирующее действие.

Отдельно следует выделить способность стандартизированного экстракта гинкго билобы усиливать нейрогенез, за счет чего обеспечивается улучшение процессов запоминания и функции памяти, то есть препарат показан для профилактики и лечения когнитивных нарушений при хронических цереброваскулярных расстройствах, а также при болезни Альцгеймера. Эти данные подтверждены рядом исследований. Например, в экспериментальных исследованиях Мэрилендского университета (США, 2006) доказана эффективность гинкго билобы в отношении когнитивных расстройств при болезни Альцгеймера (препарат уменьшает количество олигомеров b-амилоида). В исследовании на примере 400 пациентов старше 50 лет с легкой степенью болезни Альцгеймера показано улучшение когнитивной деятельности и нейропсихологическое улучшение при 22-недельном применении экстракта гинкго билобы в дозе 240 мг/сут (О. Наприенко, 2007). В исследовании, проведенном R. Ihl (1997), изучалось влияние стандартизированного экстракта гинкго билобы и ноотропов на когнитивную сферу (в качестве критериев эффективности использовались гериатрическая шкала, шкала глобального клинического улучшения, SKT, ADAS). При применении экстракта гинкго билобы отмечалось улучшение исследуемых показателей на 83 %, в то время как при применении ницерголина — на 66,6, пирацетама — на 57, нимодипина — на 78 %.

Профессор С.М. Кузнецова привела данные исследования, проведенного на базе отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт геронтологии АМН Украины», целью которого было изучение эффективности и целесообразности применения стандартизированного экстракта гинкго билобы в профилактике цереброваскулярной патологии у лиц с наследственной предрасположенностью к инсульту (родственников больных инсультом). 50 участников исследования среднего возраста с начальными проявлениями хронического нарушения мозгового кровообращения на протяжении 5 лет принимали стандартизированный экстракт гинкго билобы в дозе 120 мг в сутки курсами длительностью 1 месяц 3 раза в год. Обследование пациентов до начала приема препарата выявило снижение объемной скорости кровотока во внутренней сонной артерии, выраженные изменения на ЭЭГ, уменьшение размера прицентромерного гетерохроматина на 1-й и 9-й хромосомах, низкий уровень ЛПВП, то есть у всех участников исследования имели место факторы предрасположенности к развитию инсульта. Под влиянием курсовых приемов экстракта гинкго билобы в 2 раза уменьшилась выраженность показателей гериатрической шкалы, толщина комплекса интима-медиа уменьшилась на 50 % у пациентов в возрасте 49–59 лет и на 20 % — у пациентов в возрасте 60–69 лет, в 2 раза увеличилась объемная скорость кровотока во внутренней сонной артерии. Таким образом, стандартизированный экстракт гинкго билобы является эффективным средством профилактики ишемического инсульта у лиц с наследственной предрасположенностью к этому заболеванию.

В настоящее время линейка препаратов Билобил включает 3 дозировки — Билобил 40 мг, Билобил Форте 80 мг и Билобил Интенс 120 мг, что обеспечивает удобство применения различных режимов дозирования в зависимости от выраженности нарушений центрального и периферического кровообращения.

Возможностям препаратов гинкго в ангионеврологии был посвящен доклад к.м.н. С.Г. Бурчинского (ГУ «Институт геронтологии АМН Украины»). Поскольку основными механизмами развития патологического процесса при ишемии и гипоксии мозга являются сосудистая недостаточность, нейрометаболический и нейромедиаторный дисбаланс, а также ослабление нейротрофических процессов, результатом фармакологического воздействия в таких ситуациях должны быть нейрометаболический, нейромедиаторный и вазотропный эффекты. К сожалению, далеко не все препараты оказывают такое комплексное воздействие, поэтому в клинической практике часто приходится назначать несколько лекарственных средств разнонаправленного действия, что, несомненно, приводит к полипрагмазии. Другая сторона медали — соотношение дозы и безопасности препарата. Для многих лекарственных средств, полученных химическим путем, характерно увеличение эффективности с увеличением дозы, хотя безопасность препарата при этом снижается. Например, ноотропы считаются наиболее безопасными из всех нейрофармакологических средств, при этом «эталонный» ноотроп пирацетам демонстрирует наибольшую безопасность при назначении в дозах до 1,8 г/сут. При применении в более высоких суточных дозах соответственно повышается риск развития побочных эффектов.

Что касается комбинированных препаратов, например, содержащих ноотроп пирацетам и вазотроп циннаризин, во многих случаях проблематичным является соблюдение оптимальных доз компонентов препарата при их достаточной безопасности. Например, для достижения оптимальной дозовой нагрузки пирацетама (2,4–4,8 г), препарат, содержащий 0,4 г пирацетама и 0,025 г циннаризина в одной таблетке, должен назначаться в количестве 6–12 таблеток/капсул в сутки. При этом превышение суточной дозы циннаризина (0,075 г, т.е. 3 таблетки/капсулы) резко увеличивает риск развития осложнений.

Таким образом, у пациентов с цереброваскулярными расстройствами оптимальным является применение лекарственного средства, обладающего комплексным, cбалансированным и равноэффективным ноотропным и вазотропным действием и достаточно хорошим профилем безопасности. Таким критериям соответствуют фитопрепараты. В отличие от препаратов химической природы они не являются чужеродными соединениями для организма и дают возможность коррекции метаболических реакций в организме максимально физиологическим путем. Для фитопрепаратов характерен более высокий профиль безопасности, и они в большинстве случаев могут применяться как с целью фармакотерапии, так и с целью фармакопрофилактики.

Наиболее хорошо изученным фитопрепаратом ноотропного и вазотропного типа действия является экстракт гинкго билобы, применяющийся в ангионеврологии более полувека. Препараты линейки Билобил (Билобил, Билобил Форте и Билобил Интенс) соответствуют европейским и мировым стандартам согласно критериям стандартизации экстракта гинкго билобы, поэтому могут рассматриваться как эталонные препараты гинкго, обладающие максимальной эффективностью и безопасностью.

Принципиальным отличием Билобила от нейропротекторных средств химической природы является сочетание комплексности, сбалансированности и физиологичности.

Среди основных фармакологических эффектов Билобила особенно интересным представляется антиоксидантное действие, как прямое (нейтрализация гидроксильных и перекисных радикалов, супероксидных анионов), так и непрямое (повышение активности физиологической антиоксидантной системы — каталазы и супероксиддисмутазы, стимуляция синтеза глютатиона). Этим обеспечивается максимальная защита нейрональных мембран и митохондрий. Также Билобил оказывает мембраностабилизирующий эффект.

Еще одна особенность препарата — наличие прямого нейропластического действия, что не свойственно подавляющему большинству ноотропов. Билобил обеспечивает увеличение числа межнейронных связей в гиппокампе, за счет чего улучшается когнитивная функция.

Следует отметить, что Билобил является одним из немногих на мировом фармацевтическом рынке препаратов с доказанным воздействием на активацию синтеза нейротрофинов в разных отделах ЦНС и стенках церебральных сосудов (нейротрофический эффект).

Нейромедиаторное действие носит модулирующий характер и направлено на базовые нейромедиаторные системы — пре- и постсинаптические холин-, адрено- и серотонинергические рецепторы, благодаря чему обеспечивается нормализация когнитивного и психоэмоционального баланса.

Таким образом, с точки зрения клинической фармакологии уникальной особенностью Билобила является комплексный когнитивный эффект — улучшение пространственной памяти, способности к запоминанию, облегчение активации сенсорных функций.

Не менее значимо вазотропное действие Билобила — улучшение микроциркуляции в головном мозге, венозного оттока, нормализация реологических свойств крови, вследствие чего нормализуется мозговое кровообращение.

Вышеописанные эффекты подтверждаются целым рядом исследований (И. Грибачева, 2008 г., Н. Марута, 2009 г. и др.).

В табл. 1 представлено сравнение клинических эффектов Билобила с наиболее распространенными в ангионеврологии синтетическими лекарственными средствами.

Таким образом, для Билобила характерен полный перечень эффектов, необходимых для лечения хронических цереброваскулярных расстройств, при высоком профиле безопасности. Так как препарат имеет природное происхождение (является экстрактом гинкго билобы), его безопасность зависит только от степени очистки и не уменьшается при увеличении дозы. На сегодняшний день единственным высокодозовым препаратом экстракта гинкго билобы в Украине является Билобил Интенс (120 мг в 1 капсуле). Уникальное сочетание эффективности и безопасности, а также оптимальный дозовый режим (1 капсула 2 раза в сутки) позволяет применять Билобил Интенс длительно у пожилых пациентов, при выраженных когнитивных и психоэмоциональных нарушениях сосудистого генеза.

Подготовила Наталия Куприненко