Газета «Новости медицины и фармации» 19 (391) 2011

1. Вступ

1.1. Стан проблеми

Серцево­судинні захворювання (ССЗ) продовжують посідати чільне місце в структурі смертності громадян України (65,2 %). У переважній більшості випадків основою їх патогенезу є атеросклероз і атеротромбоз кровоносних судин, зумовлюючи в 67,5 % розвиток ішемічної хвороби серця (ІХС), а в 21,8 % — цереброваскулярних захворювань. В Україні протягом 2009 р. тільки за зверненням до лікаря зареєстровано понад 8,6 млн пацієнтів з ІХС, із яких особи зі стенокардією становили близько 36 %.

Природа виникнення всіх ССЗ, основними клінічними про­явами яких є ІХС, ішемічний інсульт та захворювання периферичних судин, мультифакторна. Ряд факторів ризику, що пов’язані зі стилем життя, такі як паління, недостатня фізична активність, нераціональне харчування, ожиріння, поряд з іншими, що нерідко є наслідком попередніх, — артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом (ЦД) 2­го типу та дисліпідемією, можуть бути модифіковані. Поряд з цим існують фактори ризику, такі як вік, чоловіча стать та спадковість, які не модифікуються. Адекватне виявлення та усунення модифікованих факторів ризику з урахуванням тих, що не модифікуються, стратифікація ризику та індивідуалізація терапії поряд із визначенням віддаленого прогнозу конкретного пацієнта суттєво поліпшить ефективність усіх заходів лікувально­профілактичної роботи в державі.

Цей проект рекомендацій Асоціації кардіологів України (АКУ) з діагностики, профілактики та лікування дисліпідемій, як важливої та невід’ємної частини профілактики ССЗ, є третьою редакцією, що пропонується замість опублікованих у 2004 та 2007 рр. та відповідає запропонованому в 2011 році консенсусу Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства з атеросклерозу, присвяченому дисліпідеміям.

У цій редакції використані широковживані класи рекомендацій і рівні доказовості для оцінки терапевтичних підходів, що стали вже традиційними для більшості подібних методичних посібників (рис. 1, 2).

1.2. Визначення дисліпідемій

Дисліпідеміями слід вважати порушення функції та/або складу ліпідів і ліпопротеїнів крові, що можуть бути наслідком багатьох причин та здатні самостійно або у взаємодії з іншими факторами ризику спричиняти маніфестацію атеросклеротичного процесу. Насамперед слід враховувати підвищення загального холестерину (ХС) та холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), тому що саме з цими зрушеннями пов’язане зростання серцево­судинного ризику (ССР). Їх корекція можлива за рахунок модифікації стилю життя й застосування терапії.

Поряд із цими порушеннями найбільше значення має так звана атерогенна ліпідна тріада, що характеризується зростанням рівня ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) та пов’язаним з цим підвищенням рівня тригліцеридів (ТГ) і рівня «маленьких щільних часточок» ХС ЛПНЩ та зменшенням рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ).

Дисліпідемії можуть бути наслідком генетичних зрушень (первинні дисліпідемії) та/або супутніх захворювань (вторинні дисліпідемії).

2. Загальний кардіоваскулярний ризик

2.1. Визначення загального  кардіоваскулярного ризику

Кардіоваскулярним ризиком слід вважати індивідуальний ризик розвитку атеросклеротичних серцево­судинних подій протягом певного часу.

Принципи оцінки ризику можуть бути визначені таким чином:

1. Пацієнти із встановленим ССЗ; ЦД 2­го типу; ЦД 1­го типу з мікроальбумінурією; з дуже високими проявами тільки одного фактора ризику (загальний ХС > 8 ммоль/л (320 мг/дл); ХС ЛПНЩ > 6 ммоль/л  (240 мг/дл); АТ > 180/110 мм рт.ст.), хронічним захворюванням нирок (ХЗН) класифікуються як пацієнти з високим та дуже високим рівнем кардіоваскулярного ризику і потребують активної модифікації всіх факторів ризику.

2. Для всіх інших пацієнтів треба використовувати таблицю SCORE (рис. 1) з метою оцінки загального кардіоваскулярного ризику, оскільки дуже багато хворих мають комбінацію факторів ризику, що може призвести до несподівано високого рівня ризику, який негайно треба модифікувати. Індивідуальний 10­річний ризик серцево­судинної смертності визначається за таблицями SCORE відповідно до статі пацієнта, статусу курця, віку, артеріального тиску та рівня загального ХС (рис. 1). Треба усвідомлювати, що наявність додаткових факторів збільшує рівень серцево­судинного ризику. Він може бути вищим за визначений за допомогою SCORE:

— у соціально незахищених верств населення;

— у малорухливих пацієнтів із центральним типом ожиріння, що посилює дію багатьох факторів ризику;

— у пацієнтів із цукровим діабетом, у яких ССР утричі вищий серед чоловіків і в п’ять разів — серед жінок, ніж визначений за SCORE.

У виданих у 2011 р. спільних рекомендаціях Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства з атеросклерозу, присвячених дисліпідеміям, для визначення індивідуального серцево­судинного ризику в цього контингенту пацієнтів запропоновано чотири варіанти таблиці SCORE залежно від рівня ХС ЛПВЩ — 0,8 ммоль/л; 1,0 ммоль/л; 1,4 ммоль/л та  1,8 ммоль/л (рис. 2–5).

2.2. Рівні ризику

Оцінка загального ССР відповідає усвідомленню серцево­судинного континууму. Визначення індивідуального ССР необхідне для проведення всього комплексу діагностичних та лікувальних заходів з метою:

— підвищення інформованості про можливий ССР та його небезпеку;

— запобігання подальшому зростанню загального ССР;

— сприяння заходам первинної профілактики.

Ризик також може бути підвищеним:

— в асимптомних пацієнтів із доклінічними проявами атеросклерозу, наприклад наявністю бляшок або потовщенням комплексу інтима­медіа (КІМ) загальних сон­них артерій при ультразвуковому дослідженні (УЗД);

— у пацієнтів із порушеннями функції нирок;

— у пацієнтів із наявністю в сімейному анамнезі випадків раннього виникнення великих серцево­судинних подій, що збільшує ризик в 1,7 раза в жінок та в 2 рази в чоловіків;

— на тлі низького рівня ХС ЛПВЩ та гіпертригліцеридемії (що було враховано при розробці таблиць SCORE в 2011 р.).

І навпаки, ССР може бути нижчим у пацієнтів із дуже високим рівнем ХС ЛПВЩ або випадками довголіття в сімейному анамнезі.

З огляду на ці міркування можна запропонувати виділити такі рівні загального ССР:

1. Дуже високий ризик встановлюється в пацієнтів, що мають:

— документовані серцево­судинні захворювання за даними інвазивного або неінвазивного тестування (наприклад, коронарної ангіографії, ЯМР, реєстрації атеросклеротичної бляшки за даними УЗД загальних сонних артерій), інфаркт міокарда в анамнезі, наявність коронарної реваскуляризації (черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), аортокоронарне шунтування (АКШ)) та інші артеріальні реваскуляризації, ішемічний інсульт, захворювання периферичних артерій;

— ЦД 2­го типу, ЦД 1­го типу з наявністю ушкодження органа­мішені (наприклад, мікроальбумінурія);

— помірне та тяжке ХЗН (швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) < 60 мл/хв/1,73 м2);

— розрахований за допомогою таблиць на 10 років ризик SCORE ³ 10 %.

2. Високий ризик встановлюється в пацієнтів, які мають:

– значне підвищення тільки одного фактора ризику (загальний ХС > 8 ммоль/л (320 мг/дл); ХС ЛПНЩ > 6 ммоль/л (240 мг/дл); АТ > 180/110 мм рт.ст.), сімейні дисліпідемії, тяжку артеріальну гіпертензію;

— розрахований за допомогою таблиць на 10 років ризик SCORE більше чи дорівнює 5 % та менше 10 % (5 % £ £ SCORE < 10 %).

3. Помірний ризик встановлюється в пацієнтів, які мають розрахований за допомогою таблиць на 10 років ризик SCORE, що більший чи дорівнює 1 % та менший 5 % (1 % £ SCORE < 5 %). Багато осіб середнього віку належать до цієї категорії ризику. Цей ризик надалі змінюється з урахуванням раннього виникнення ССЗ у сімейному анамнезі, абдомінального ожиріння, фізичної активності, рівнів ХС ЛПВЩ, ТГ, С­реактивного білка (СРБ), ліпопротеїну (а), фібриногену, гомоцистеїну, аполіпопротеїну В і соціального класу.

4. Низький ризик встановлюється в пацієнтів, які мають розрахований на 10 років ризик SCORE менше 1 % (SCORE < 1 %).

Надалі стратегія втручання визначається згідно з табл. 1 залежно від загального ССР та рівнів ХС ЛПНЩ.

3. Оцінка лабораторних  характеристик ліпідів  та ліпопротеїнів крові

Для цих аналізів використовуються стандартизовані, комерційно доступні методи. Можуть широко застосовуватися експрес­методи з використанням тест­смужок для визначення рівня загального ХС та інших ліпідів та ліпопротеїнів крові.

Найбільш часто лабораторним шляхом визначаються тільки три складових ліпідного спектра, а саме: ХС, ТГ і ХС ЛПВЩ. Прогностично значущий ХС ЛПНЩ у цій ситуації обчислюють за формулою Friedewald:

— у ммоль/л:

ХС ЛПНЩ = загальний ХС – ХС ЛПВЩ – (0,45 × ТГ);

– у мг/дл:

ХС ЛПНЩ = загальний ХС – ХС ЛПВЩ – (0,2 × ТГ).

Обчислення дійсне, тільки якщо концентрація ТГ менше 4,5 ммоль/л (400 мг/дл). Помилка у визначенні ХС ЛПВЩ або у визначенні ТГ у пацієнтів, які порушили дієтичні рекомендації перед здачею крові, неухильно може викликати помилку в обчисленні найбільш прогностично значущого ХС ЛПНЩ!

Холестерин не­ЛПВЩ розраховується простим відніманням ХС ЛПВЩ від загального ХС та, на відміну від ХС ЛПНЩ, не вимагає, щоб рівень ТГ був менше ніж 5 ммоль/л. Для оцінки ССР треба розглядати ХС не­ЛПВЩ < 4 ммоль/л (150 мг/дл) як цільовий рівень терапії.

4. Цільові рівні лікування

Цільові рівні при лікуванні дисліпідемій у першу чергу базуються на результатах клінічних досліджень. Останнім часом в усіх дослідженнях щодо зниження рівня ліпідів використовують рівень ХС ЛПНЩ як індикатор відповіді на терапію. Тому рівень ХС ЛПНЩ залишається первинною метою в більшості стратегій лікування дисліпідемій.

5. Модифікація способу життя  для покращення ліпідного профілю плазми

Більшість доказів зв’язку харчування з ССЗ базуються на дослідженні впливу дієтичних змін на рівень ліпідів. Цей факт є вірогідним, однак виявлено, що дієта може впливати на атерогенез прямо чи через традиційні фактори ризику, такі як рівень ліпідів, глюкози та артеріальний тиск. Вплив зміни способу життя та дієтичного харчування на ліпопротеїни узагальнений і поданий у табл. 7.

Контроль за вагою тіла є однією з основних проблем сучасного суспільства. Помірне зниження ваги та регулярні фізичні навантаження середньої інтенсивності дуже ефективні для профілактики ЦД 2­го типу, зменшують усі метаболічні порушення та фактори ССР, пов’язані з інсулінорезистентністю, часто асоційовані з абдомінальним ожирінням. Фізична активність повин­на підтримуватися, метою є регулярні, щоденні фізичні вправи тривалістю не менше ніж 30 хв/день.

Визначення абдомінального ожиріння: окружність талії: у чоловіків > 94 см, у жінок > 80 см.

Усі пацієнти мають бути проінформовані щодо корекції способу життя, що приводить до зниження ССР. Пацієнти з високим ризиком, зокрема особи з дисліпідеміями, по можливості повинні отримати дієтичні рекомендації (табл. 8). Передові інноваційні стратегії дієтичного харчування сприяють нормалізації ліпідного профілю; вони базуються як на заміні деяких «ризикованих» компонентів їжі, так і на підтриманні вживання цільової «здорової» дієти; це так звані нутрієнти, що використовуються як альтернатива ліпідознижувальній терапії або додатково до неї. Обґрунтування призначення дієтичних продуктів при погіршенні здоров’я мають базуватися на результатах клінічних досліджень, що відповідають запропонованим потребам. Загалом даних щодо дієтичного харчування на сьогодні недостатньо. Великим недоліком є відсутність довготривалих клінічних досліджень, що відображалося б на зміні ліпідного профілю та ССР.

Узагальнення щодо способу життя та вибору корисних продуктів для зменшення загального ССР:

— У дієтичних рекомендаціях варто враховувати місцеву кухню; у будь­якому випадку необхідно заохочувати до споживання інших корисних страв.

— Необхідно споживати різноманітні продукти. Калорійність їжі варто підбирати з урахуванням профілактики зайвої ваги та ожиріння.

— Варто заохочувати до споживання фруктів, овочів, бобових, горіхів, цільнозернових злаків та хліба, риби (особливо жирної).

— Насичені жири необхідно замінити продуктами з мононенасиченими та поліненасиченими жирами рослинного походження з метою досягти < 35 % добової калорійності за рахунок споживання жирів, у тому числі < 7 % — за рахунок насичених жирів та < 1 % — трансжирів, а споживання холестерину з продуктами харчування не має перевищувати 300 мг/добу.

— Вживання солі необхідно зменшити до 5 г/добу, не використовувати настільну солонку та обмежувати використання солі під час приготування їжі, віддавати перевагу свіжим чи замороженим несоленим продуктам; багато готової їжі та напівфабрикати, включаючи хліб, містять багато солі.

— Необхідно обмежити вживання алкоголю до помірного (< 10–20 г/добу для жінок та < 20–30 г/добу для чоловіків), а пацієнтам із гіпертригліцеридемією необхідно утриматися від алкоголю взагалі.

— Необхідно обмежити вживання напоїв (безалкогольних напоїв) та продуктів з додаванням цукру, особливо пацієнтам з гіпертригліцеридемією.

— Варто заохочувати до фізичної активності, поставивши за мету виконувати регулярні щоденні навантаження щонайменше по 30 хвилин.

— Необхідно уникати активного та пасивного паління.

6. Препарати для лікування  гіперхолестеринемії

Вторинна дисліпідемія може мати різні причини; можливість вторинної гіперхолестеринемії повинна бути врахована перед початком лікування.

Статини значною мірою знижують рівні загального ХС та ХС ЛПНЩ, а також серцево­судинну захворюваність і смертність при проведенні первинної та вторинної профілактики. Таким чином, вони є препаратами вибору при лікуванні гіперхолестеринемії.

Причини вторинної гіперхолестеринемії:

— гіпотиреоз;

— нефротичний синдром;

— вагітність;

— синдром Кушинга;

— нервова анорексія;

— імунодепресанти;

— кортикостероїди.

Загальні стратегії:

— Визначати загальний серцево­судинний ризик у хворих.

— Рекомендувати пацієнту модифікувати серцево­судинний ризик.

— Визначити цільовий рівень ХС ЛПНЩ відповідно до рівня ССР.

— Оцінити необхідний відсоток зниження рівня ХС ЛПНЩ для досягнення цільового.

— Вибрати статин, використання якого дасть змогу досягти цього зниження.

— Оскільки відповідь на лікування статинами є індивідуальною, титрування дози для досягнення цільових рівнів є обов’язковим.

— Якщо терапія статинами не досягла мети, розглянути комбіновану терапію.

7. Практичний підхід до досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ

У практичній діяльності доцільно враховувати необхідний відсоток зниження ХС ЛПНЩ, який визначається за допомогою табл. 9. Для вибору раціонального препарату та дози слід використовувати результати метааналізу ефективності статинів згідно з рис. 6. Непереносимість статинів, клінічний стан пацієнта і можливі взаємодії з супутніми препаратами слід також брати до уваги.

8. Препарати для лікування  гіпертригліцеридемії

Гіпертригліцеридемія є фактором ризику серцево­судинних захворювань, проте до початку медикаментозної терапії необхідно врахувати можливі вторинні причини її розвитку.

Можливі причини гіпертригліцеридемії:

— Генетична схильність.

— Ожиріння.

— Цукровий діабет 2­го типу.

— Зловживання алкоголем.

— Дієта з великим вмістом легкозасвоюваних вуглеводів.

— Захворювання нирок.

— Гіпотиреоз.

— Вагітність (фізіологічне зростання рівня ТГ удвічі протягом третього триместру вагітності).

— Автоімунні порушення, такі як парапротеїнемія чи системний червоний вовчак.

— Медикаменти:

­ кортикостероїди;

­ естрогени, особливо пероральні;

­ тамоксифен;

­ антигіпертензивні препарати: b­адреноблокатори (окрім карведилолу), тіазиди;

­ ізотретиноїн;

­ смоли, що зв’язують жовчні кислоти;

­ циклоспорин;

­ антиретровірусні препарати (інгібітори протеази);

­ психотропні препарати: фенотіазини, нейролептики другого покоління.

9. Препарати, що впливають  на ХС ЛПВЩ

Низький рівень ХС ЛПВЩ є сильним та незалежним предиктором раннього розвитку атеросклерозу та ССЗ, підвищення рівня ХС ЛПВЩ є бажаною вторинною метою при лікуванні пацієнтів із дисліпідеміями.

Сумарна ефективність комбінації препаратів при лікуванні комбінованих дисліпідемій:

— При лікуванні комбінованої дисліпідемії має зростати рівень ХС ЛПВЩ та зменшуватися рівень ТГ та ХС ЛПНЩ, що може бути досягнуто при призначенні статинів. Тому можна призначити статини в комбінації з нікотиновою кислотою, проте побічний ефект у вигляді почервоніння обличчя може знизити прихильність пацієнта до лікування.

— Варто призначати комбінацію статинів та фібратів, контролюючи показники, що відображають можливий розвиток міопатії; але необхідно уникати призначення комбінації з гемфіброзилом.

— Якщо рівень ТГ не вдається контролювати статинами та фібратами, можна призначити омега­3 жирні кислоти для подальшого зниження рівня ТГ, адже ці комбінації є безпечними та добре переносяться пацієнтами.

Комбіновані дисліпідемії часто зустрічаються в клінічній практиці, тому важливо розглянути можливості комбінованої терапії в лікуванні різноманітних порушень ліпідного обміну.

10. Лікування дисліпідемій у різних клінічних ситуаціях

10.1. Сімейна дисліпідемія

Рівні ліпідів у плазмі крові значною мірою визначаються генетичними факторами. У найгірших випадках виникає сімейна гіперліпідемія. При підозрі на генетично детерміновану дисліпідемію пацієнт має бути направлений до спеціалізованого відділення, що займається порушеннями ліпідного обміну. Найтяжчою формою дисліпідемії є сімейна дисліпідемія, критерії діагностики та лікування якої подані в табл. 13, 14.

Лікування сімейної дисліпідемії включає не лише рекомендації щодо модифікації життя та призначення ліпідознижувальної терапії, пацієнт також має пам’ятати про необхідність проходити обстеження на наявність вираженого атеротромбозу.

10.2. Жінки

Вплив ліпідознижувальної терапії на чоловіків та жінок є однаковим.

Лікування дисліпідемії в жінок:

— Статини рекомендовані для первинної профілактики коронарного атеросклерозу в жінок з високим ризиком.

— Статини рекомендовані для вторинної профілактики в жінок із такими ж показаннями та цільовими рівнями, як і в чоловіків.

— Ліпідознижувальна терапія не має призначатися в разі планування вагітності, під час вагітності та в період годування груддю.

10.3. Пацієнти похилого віку

Пацієнти похилого віку належать до групи високого ризику і мають значне зниження захворюваності та смертності від кардіоваскулярної патології в разі призначення ліпідознижувальної терапії.

10.4. Метаболічний синдром і цукровий діабет

Пацієнти з МС і особливо з ЦД 2­го типу мають значно вищий ризик ССЗ порівняно із загальною популяцією. Патологічні зміни ліпідного профілю передують виникненню ЦД 2­го типу на декілька років і є спільними для хворих з абдомінальним ожирінням, МС і ЦД 2­го типу.

Дисліпідемії при метаболічному синдромі та цукровому діабеті 2­го типу:

— Дисліпідемія при МС становить кластер порушень ліпідів та ліпопротеїнів, що включає підвищення натще та постпрандіальних рівнів ТГ, апо В, дрібних щільних ЛПНЩ і зниження рівнів ХС ЛПВЩ і апо AI.

— ХС не­ЛПВЩ або апо­В є добрими сурогатними маркерами насичених тригліцеридами ліпопротеїнів і ремнант і є вторинною метою терапії. Рівні ХС не­ЛПВЩ < 3,3 ммоль/л (< 130 мг/дл) або апо­B < 100 мг/дл є бажаними.

— Збільшення окружності талії і підвищення рівня ТГ розглядаються як простий метод виявлення високого ризику в пацієнтів із МС.

— Атерогенна дисліпідемія є одним з основних факторів ризику ССЗ у пацієнтів із ЦД 2­го типу.

10.5. Серцева недостатність і вади серця

Хоча результати деяких досліджень підтверджують, що холестеринознижувальна терапія статинами може зменшити кількість випадків розвитку серцевої недостатності у хворих на ІХС, у хворих із серцевою недостатністю (СН) або вадами серця такої користі не відзначають.

10.6. Автоімунні захворювання

Автоімунні захворювання характеризуються більш вираженими проявами атеросклерозу, що супроводжується вищими показниками серцево­судинної захворюваності і смертності порівняно із загальною популяцією.

10.7. Хвороби нирок

Зниження ШКФ асоціюється із зростанням ССР незалежно від наявності інших факторів ризику. Дисліпідемія при ХЗН характеризується підвищенням рівня ТГ і зниженням рівня ХС ЛПВЩ, тоді як зміни рівня загального ХС та ХС ЛПНЩ менш виражені.

10.8. Пацієнти після трансплантації

Порушення ліпідів є загальними в пацієнтів, які перенесли трансплантацію органів, вони сприяють розвитку атеросклеротичних захворювань і артеріальних васкулопатій у трансплантаті, що призводить до великих судинних подій.

10.9. Захворювання периферичних артерій

Пацієнти із захворюваннями периферичних артерій (ЗПА) мають підвищений ризик коронарних подій, а наявність атеросклерозу периферичних судин вважається незалежним фактором ризику інфаркту міокарда та серцево­судинної смертності. ЗПА є еквівалентом ризику ІХС, і терапевтичні стратегії вторинної профілактики повинні бути застосовані.

10.10. Інсульт

Зв’язок між дисліпідемією й атеротромботичними подіями, включаючи ішемічний інсульт та транзиторну ішемічну атаку, добре вивчений. Ліпідознижувальна терапія продемонструвала сприятливий ефект щодо зниження кількості негеморагічних інсультів та їх рецидивів.

10.11. Пацієнти з вірусом імунодефіциту  людини

Висока інтенсивність антиретровірусного лікування є причиною підвищення рівня ХС ЛПНЩ та ТГ, що подвоює ризик ІХС у ВІЛ­інфікованих хворих порівняно з ВІЛ­неінфікованими пацієнтами. Немає даних щодо ефективності статинів, езетимібу, ніацину або фібратів у профілактиці ССЗ у ВІЛ­інфікованих хворих із дисліпідеміями.

11. Моніторинг ліпідів та ферментів крові у пацієнтів, які приймають  ліпідознижувальну терапію

Загальні рекомендації щодо моніторингу ліпідів та ферментів у пацієнтів, які приймають ліпідознижувальну терапію

Контроль ліпідів

Як часто потрібно визначати рівень ліпідів?

— Перед початком прийому ліпідознижувальної терапії принаймні два вимірювання, з інтервалом 1–12 тижнів, за винятком станів, коли негайне призначення необхідне, наприклад при гострому коронарному синдромі.

Як часто потрібно визначати рівень ліпідів у пацієнтів після початку прийому ліпідознижувальної терапії?

— 8 (± 4) тижнів після початку лікування;

— 8 (± 4) тижнів після корекції терапії до досягнення цільового рівня.

Як часто потрібно визначати рівень холестерину або ліпідів після того, як у пацієнта досягнуто цільовий або оптимальний рівень холестерину?

— Щорічно (якщо немає проблеми з комплайєнсом або іншої конкретної причини для більш частого тестування).

Контроль печінкових та м’язових ферментів

Як часто потрібно визначати рівень печінкових ферментів (АЛТ) у пацієнтів, які приймають ліпідознижувальну терапію?

— Перед лікуванням.

— 8 тижнів після початку лікування або після підвищення дози препарату.

— Потім щорічно, якщо рівень печінкових ферментів не підвищився більше ніж у 3 рази.

Що робити, якщо рівень печінкових ферментів починає зростати у хворих, які приймають ліпідознижувальну терапію?

— Якщо зростання менше ніж у 3 рази:

­ продовжити терапію;

­ повторити аналізи на печінкові ферменти через 4–6 тижнів.

— Якщо зростання більше ніж у 3 рази:

­ припинити прийом статинів або зменшити дозу, повторити аналіз на печінкові ферменти через 4–6 тижнів;

­ обережне відновлення терапії може розглядатися після нормалізації рівня АЛТ.

Як часто треба визначати рівень КФК у пацієнтів, що приймають ліпідознижувальну терапію?

— До лікування:

­ перед призначенням терапії;

­ якщо базовий рівень КФК перевищено в 5 разів, терапію статинами не починати, повторити аналізи.

— Моніторинг:

­ рутинне визначення рівня КФК не обов’язкове;

­ визначити рівень КФК, якщо в пацієнта з’явилася міалгія.

Підвищена ймовірність розвитку міопатії та зростання рівня КФК може бути у пацієнтів похилого віку, у хворих, які приймають супутню терапію, з захворюваннями печінки або нирок.

Що робити, якщо рівень КФК починає зростати у хворих, які приймають ліпідознижувальну терапію?

— Якщо зростання більше ніж у 5 разів:

­ припинити терапію, перевірити функцію нирок і визначати рівень КФК кожні 2 тижні;

­ розглянути можливість транзиторного підвищення рівня КФК з іншої причини, наприклад м’язові вправи (навантаження);

­ розглянути вторинні причини міопатії, якщо рівень КФК залишається підвищеним.

— Якщо зростання менше ніж у 5 разів:

­ якщо немає м’язових симптомів, продовжити прийом статинів (пацієнти повинні бути попереджені про симптоми; розглянути питання про подальше визначення рівня КФК);

­ якщо є м’язові симптоми, необхідно контролювати симптоми та регулярно визначати рівень КФК.