Газета «Новости медицины и фармации» 19 (391) 2011

C докладом «Предупреждение сердечно-сосудистых осложнений у больных высокого риска» выступил руководитель отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», доктор медицинских наук, профессор М.И. Лутай. Как известно, лиц с имеющимися симптомами ИБС (коронарным атеросклерозом) относят к пациентам с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Состояние этих пациентов всегда более тяжелое, чем тех, у которых нет атеросклероза, но есть множественные факторы риска. Как было показано в исследовании RICH, развитие ишемических событий является наиболее грозным показателем последующих ишемических событий, несмотря на то, что пациенты с клиническими проявлениями атеросклероза лечатся более активно. В настоящее время в новых рекомендациях по дислипидемиям, которые были утверждены в 2011 году, изложены основные принципы оценки сердечно-сосудистого риска. Пациенты высокого риска имеют сердечно-сосудистое заболевание (атеросклероз коронарных артерий и другие проявления), сахарный диабет 2-го типа или сахарный диабет 1-го типа с микроальбуминурией, хроническим заболеванием почек, а также очень высокий уровень индивидуального риска. Если у пациента есть проявления коронарного атеросклероза, то риск определяется не столько факторами риска, которые также следует учитывать, сколько степенью гемодинамически значимого поражения коронарной системы и фракцией выброса левого желудочка, которые сегодня считаются главными предикторами в оценке прогноза выживаемости пациента. Поэтому пациентам с множественным поражением коронарных артерий, особенно при возникновении выраженной ишемии миокарда во время дозированной физической нагрузки (что свидетельствует о поражении передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, ствола левой коронарной артерии или имеющемся множественном поражении коронарных артерий у больных с сахарным диабетом, относящихся к пациентам очень высокого риска), необходимо незамедлительное проведение операции реваскуляризации миокарда. Только реваскуляризация миокарда методом аортокоронарного шунтирования улучшает прогноз. Однако операция реваскуляризации миокарда не избавляет пациентов от атеросклероза, поэтому их по-прежнему относят к высокому риску. По данным Европейского регистра (2005), показатель смертности в течение первого года после реваскуляризации миокарда высок, что связано с высоким риском атеротромботических событий, прежде всего — возникновения фатального инфаркта миокарда.

Для предотвращения развития атеротромботических осложнений применяют статины, которые не только снижают уровень липидов, но и стабилизируют атеросклеротическую бляшку. Профилактика тромбоза, возникающего на месте изъязвленной или разорвавшейся атеросклеротической бляшки, проводится назначением антитромбоцитарной терапии или назначением в момент острого инфаркта миокарда тромболитических средств.

Резюмируя большое количество работ, посвященных снижению риска при назначении статинов, можно сделать вывод, что чем выше сердечно-сосудистый риск, тем агрессивнее должна быть назначаемая терапия. Новые цели в липид­снижающей терапии следующие: для больных с очень высоким риском необходимо снижать уровни холестерина менее 1,8 ммоль/л или на 50 % от исходного уровня, для пациентов с высоким риском снижение уровня общего холестерина — менее 2,5 ммоль/л, при среднем риске — менее 3 ммоль/л. Таким образом, новые целевые уровни холестерина требуют применения более активной терапевтической стратегии. Новые рекомендации говорят о том, что дозу статинов необходимо титровать до максимальной с достижением целевого уровня холестерина. Также в новых рекомендациях отображены целевые уровни холестерина у больных со смешанной дислипидемией, клиническими проявлениями атеросклероза. Если ранее только рекомендовали снижать уровень триглицеридов, то сегодня уже говорят о снижении их до определенного значения. В отношении холестерина ЛПВП существуют только рекомендации по удержанию его уровня в определенных рамках.

В многолетней клинической практике статины доказали свою эффективность в качестве липидснижающих препаратов. В нашей стране наиболее популярными и хорошо зарекомендовавшими себя являются симвастатин (Вазилип) и аторвастатин (Аторис) компании KRKA. В исследовании ATLANTICA, в котором приняли участие пациенты с первичной гиперхолестеринемией и комбинированной гиперлипидемией, при титровании дозы Аториса удалось достичь значительного — почти на 40 % — снижения уровня холестерина ЛПНП (меньшее снижение отмечалось при назначении Аториса в дозе 10 мг) в сравнении с другими статинами, при применении которых эффект был ниже. Это позволило в первичной профилактике добиться достижения целевого уровня холестерина ЛПНП у 83,9 % пациентов, при вторичной профилактике цифры были несколько ниже — 64,8 % при титровании доз Аториса от 10 до 80 мг. Однако следует подчеркнуть, что в данном исследовании использовались старые критерии целевых уровней холестерина ЛПНП.

По данным двух проведенных в Украине исследований, частота назначения статинов в нашей стране составляет 61–70 %, только у 23 % пациентов достигается снижение уровня общего холестерина ниже 5 ммоль/л. Такое положение можно объяснить плохой приверженостью пациентов к лечению, а также назначением низких, малоэффективных доз статинов. С проблемой приверженности к лечению статинами сталкиваются врачи не только в Украине, но и в Европе и США, но в этих странах частота достижения целевого уровня холестерина ЛПНП достигает 35–40 %, а в некоторых случаях и 50 %.

Заведующая отделом гипертонической болезни ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Евгения Петровна Свищенко представила доклад «Лечение больных с артериальной гипертензией — определение степени кардиоваскулярного риска». Сегодня при установлении диагноза артериальной гипертензии необходимо указывать степень кардиоваскулярного риска: при диагностировании АГ II стадии указывают высокий риск, при III стадии — очень высокий риск. При II стадии АГ, когда есть поражение органов-мишеней, Европейское общество по артериальной гипертензии (2007) предлагают обязательное назначение антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и статинов при сонографически подтвержденном атеросклерозе сонных артерий. При наличии у больного гипертрофии левого желудочка препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты кальция. Если у больного уже развились осложнения, например сердечная недостаточность по систолическому типу, можно назначать практически любой антигипертензивный препарат, кроме антагонистов кальция, так как они усугубляют течение сердечной недостаточности, за исключением фелодипина и амлодипина. При диастолической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией можно назначать любой антигипертензивный препарат, в том числе и антагонисты кальция.

Интерес вызывает вопрос назначения комбинированной терапии у больных с высоким кардиоваскулярным риском. Так, присоединение гидрохлортиазида к валсартану усиливает антигипертензивный эффект последнего в 2 раза. Этот факт имеет патогенетическое обоснование. При наличии АГ с длительным течением и стабильным характером происходит перестройка работы почек на работу в условиях высокого артериального давления. Поэтому значительное снижение уровня АД препаратом, не обладающим диуретическим эффектом, запускает механизмы противодействия со стороны почек в виде задержки соли и воды и возвращения уровня АД к прежним показателям. Это и объясняет недостаточную эффективность монотерапии. Поэтому добавление диуретика к любому антигипертензивному препарату признано эффективным и целесообразным, лечение АГ рекомендуется начинать с назначения тиазидного диуретика, а все другие антигипертензивные препараты использовать в соответствии с показаниями. Сегодня в кардиологической практике широко применяются три тиазидных диуретика: хлорталидон, гидрохлортиазид и индапамид.

В основе комбинированной терапии как в Украине, так и за рубежом лежит блокада ренин-ангиотензиновой системы, что достигается назначением ингибиторов АПФ или БРА. Для усиления антигипертензивного эффекта их можно комбинировать с диуретиками и антагонистами кальция.

Высокий кардиоваскулярный риск имеют больные с АГ и сахарным диабетом, а также с множественными факторами риска. Для больных с сахарным диабетом препаратами выбора являются ингибиторы АПФ и БРА, поскольку для них доказано антидиабетическое действие вследствие их метаболической нейтральности и способности предотвращать развитие сахарного диабета. Это показано в ряде исследований. В частности, в исследовании VALUE на фоне лечения амлодипином — признанным метаболически нейтральным препаратом — частота развития сахарного диабета достигала 16 %, в то время как в группе валсартана этот показатель составил 13 %.

Кроме хорошо известных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений — ожирения, гиподинамии, гиперлипидемии, есть факторы, на которые в клинической практике обращается мало внимания. Прежде всего это гиперурикемия. В исследованиях показано, что у лиц, имеющих повышенный уровень мочевой кислоты, риск развития артериальной гипертензии через 5–6 лет возрастает в 2– 3 раза. Такие показатели, как относительная толщина сосудистой стенки, индекс массы миокарда левого желудочка, уровень креатинина, прямо коррелируют с содержанием мочевой кислоты. Таким образом, гиперурикемия сегодня рассматривается не только как один из факторов риска развития АГ, но и как предиктор поражения органов-мишеней. Мочевая кислота оказывает неблагоприятное влияние на сосуды, в частности на эфферентные сосуды почек, вызывая артериолопатию почек, что рассматривается в качестве механизма повышения уровня артериального давления. Поэтому медикаментозная коррекция гиперурикемии способствует снижению повышенного уровня АД, как это было показано в исследовании LIFE. В данном исследовании применяли атенолол и лозартан, у 85 % пациентов в качестве дополнительного препарата применяли гидро­хлортиазид в дозе 20 мг. В группе атенолола уровень мочевой кислоты повысился до 44 ммоль/л, а в группе лозартана — до 17 ммоль/л. Авторы исследования считают, что эффект, достигнутый в этом исследовании, — снижение частоты инсульта у больных в группе лозартана по сравнению с атенололом на 25 % — во многом связан со снижением гиперурикемии благодаря урикозурическому влиянию лозартана. Среди антигипертензивных средств это единственный препарат, который снижает уровень мочевой кислоты.

Сегодня на украинском фармацевтическом рынке появился высококачественный лозартан в виде монопрепарата (Лориста) и в комбинации с гидрохлортиазидом (Лориста H и Лориста HD), а также валсартан как в виде монопрепарата (Вальсакор), так и в комбинации с гидрохлортиазидом (Вальсакор H).

Подготовила Галина Бут