Газета «Новости медицины и фармации» 19 (391) 2011

Врачом-психиатром может быть человек, который прошел соответствующую подготовку и обладает необходимыми в области психического здоровья знаниями и умениями. Следовательно, согласно ст. 10 Закона Украины о судебной экспертизе (ЗУСЭ), суд может привлекать его в качестве эксперта в области психического здоровья. В ст. 27 Закона Украины о психиатрической помощи (ЗУПП) сказано, что при оказании психиатрической помощи врач-психиатр, комиссия врачей-психиатров независимы в своих решениях и руководствуются только медицинскими показаниями, своими профессиональными знаниями, медицинской этикой и законом. Конечно, уровень знаний и умений у начинающих и опытных психиатров разный, но ЗУПП эту разницу игнорирует. Как игнорирует он разницу должностей, научных степеней, мест службы и прочих отличий и регалий психиатров. ЗУПП оперирует терминами «врач-психиатр» или «комиссия врачей-психиатров». Хотя в законе не расписаны гарантии независимости врачей-психиатров, как в ст. 4 ЗУСЭ для экспертов,  независимость врачей-психиатров задекларирована. Почему ЗУПП пытается уравнять психиатров, обесценивая профессиональные знания и опыт? Почему он провоцирует конфликты в психиатрии, уничтожает в ней преемственность, провозглашая независимость начинающих психиатров от опытных? Кто-нибудь желает прооперировать своего ребенка бригадой независимых начинающих хирургов? А потом передать его тело на вскрытие независимой комиссии начинающих патологоанатомов?

Нам думается, что такое отношение к психиатрии является следствием скандалов со злоупотреблениями (реальными и мнимыми) в ней на закате СССР. В результате этих скандалов в украинской психиатрии реализовался революционный сценарий, заложенный в гимне КПСС: «Кто был ничем, тот станет всем».

За революциями с их проблесками надежды следуют контрреволюции с еще большим мраком. В 2000 году принят Закон Украины о лицензировании определенных видов хозяйственной деятельности (ЗУоЛОВХД), который ст. 4 запретил проведение судебно-психиатрических экспертиз вне государственных предприятий и организаций.

Получается, что ЗУСЭ (1994), Конституция Украины (1996), ЗУПП (2000) ведут общество в одном направлении, а ЗУоЛОВХД (2000) — в прямо противоположном. Двигаясь в направлении, указанном Конституцией, судебно-следственные органы и граждане Украины для реализации своих прав имели бы в своем распоряжении в 2003 году 3488 потенциальных экспертов (количество врачей-психиатров Украины) [1], а повернув на 180 градусов, они имеют 161 психиатра-эксперта, то есть количество лиц, работающих в государственных экспертных учреждениях (ГЭУ) [2]. В первом случае мы увеличиваем предложение судебно-психиатрических товаров и услуг и рано или поздно за счет конкуренции получаем качественный товар и сбалансированный спрос. С учетом того, что судебно-психиатрическая экспертиза всегда была закрытой областью, увеличение предложения осуществлялось бы за счет лиц, по тем или иным причинам ушедших с государственной службы, но сохранивших желание «побороться». Следовательно, падения уровня «качества товара», с которым не справилась бы конкуренция, можно не опасаться. Во втором случае обвальное сокращение предложений вызывает чрезмерный спрос, что в сочетании с отсутствием конкуренции неизбежно ведет к снижению «качества товара».

В независимой Украине судебные психиатры с контрреволюционной изощренностью усилили «революционный контроль» над своей деятельностью и сделали ее более «прозрачной»: они выбросили за борт экспертного судна всех потенциальных контролеров и приватизировали судебно-психиатрическую истину. Теперь по Украине плывет независимое от критики коллег судебно-психиатрическое государственное предприятие. На борт его разрешено подниматься только несведущим в психиатрии просителям из числа судебно-следственных органов и тех, кем эти органы занимаются. Заплывая в областные города Украины, «судно» обменивает на деньги и иные ценности судебно-психиатрические «бусы», в качество которых туземцы обязаны верить.

Таким образом, состязательность экспертов, допущенная Конституцией на вербальном уровне, на практическом надежно похоронена ЗУоЛОВХД. Забавно, что весь революционный пыл ст. 27 ЗУПП, направленный на усиление контроля над работой, прежде всего судебных психиатров, ушел в песок. Судебные психиатры ловко избавились от контроля коллег, спрятавшись «под юбку государства» и получив экспертную неприкосновенность.

Здесь мы расскажем читателю о редкой для Украины попытке усомниться в качестве предлагаемого судебными психиатрами «товара», предпринятой нами в 2010 году в Ленинском районном суде г. Донецка.

Мы пытались оспорить в суде заключение посмертной судебно-профилактической экспертизы (СПЭ), которая проводится гораздо шире, чем это могут позволить научные основания.

К презумпции психического здоровья, закрепленной в ст. 3 ЗУПП, следует относиться как к презумпции невиновности: психическое здоровье гражданина является истиной до тех пор, пока не будет доказано обратное, в процессе доказательства любое неустранимое сомнение толкуется в пользу психического здоровья. Презумпция психического здоровья должна защищать спокойствие и свободу граждан не только при жизни. После смерти гражданина не разрушенная при жизни презумпция психического здоровья должна покрывать железобетонным саркофагом его могилу, чтобы оградить прожитую жизнь от жадных родственников, журналистов и психиатров. Было у покойного психическое расстройство или не было, но если он при жизни не направлялся к психиатру и не осматривался им, то в подавляющем большинстве случаев поезд ушел. Гражданин, в чьем психическом здоровье сомневается недобросовестный заявитель, может обратиться в суд для защиты своих интересов, а как защитить гражданина от недобросовестных заявителей после смерти? Только тем, что любое посмертное сомнение в психическом здоровье гражданина трактуется в пользу не разрушенного при жизни психического здоровья. Только 100% наличие признаков психического расстройства может посмертно разрушить презумпцию психического здоровья.

При производстве посмертных СПЭ психиатры и судьи должны помнить, что прижизненные диагнозы психиатров, относящихся к одной национальной школе, совпадают в 60–65 % случаев. У Э. Крепелина 1/3 диагнозов, вынесенных после осмотра пациента, в последующем не подтвердилась [3]. А без осмотра пациента каков процент правильных диагнозов?

Большую часть посмертных судебно-психиатрических «вскрытий мыслей и дел завещателя» следует отнести к разделу научной фантастики, а не к разделу науки. Достаточно критически прочитать образцы лучших «вскрытий», чтобы понять, что «ретроспективный экспертно-клинический судебно-психиатрический анализ» или «метод клинической реконструкции» — это хорошая мина при плохой игре. Эти «анализ» и «реконструкция» строятся на мнениях, взглядах, предположениях, которые проверить уже нельзя. И на которые при желании всегда найдутся мнения, взгляды, предположения с противоположным знаком. Именно этот вид СПЭ следовало бы прежде всего бросить под каток состязательности психиатров-экспертов. Бросить и общими психиатрическими усилиями сократить с нынешнего научно-фантастического, коммерческого максимума до научного минимума.

С этой мыслью мы взялись за изучение материалов гражданского дела.

Оказалось, что женщина, которую судебные психиатры посмертно признали слабоумной в момент совершения ею сделки, жила не в лесу, а была под постоянным врачебным наблюдением и под наблюдением оспаривающих завещание родственников. При жизни ни одна из спорящих сторон, никто из наблюдавших ее врачей не направляли ее к психиатру. Возможно, на вербальном уровне кто-то и сомневался в ее психическом здоровье, но от слов к делу никто не перешел. На этом месте следовало бы поставить точку и вернуть дело в суд без исполнения.

Наличие тяжелого психического расстройства, которого при жизни не видят окружающие, в том числе и врачи, но следы которого в материалах гражданского дела находят посмертно судебные психиатры, должно вызывать обоснованные сомнения, потому что тяжелое психическое расстройство еще труднее скрыть от окружающих, чем тяжелое расстройство кишечника. Слабоумный человек — это ходячая проблема, которая говорит, а иногда кричит сама за себя. Такой человек с трудом удерживается дома и доставляет массу хлопот родственникам и соседям, потому что мир, в котором мы живем, — это мир труб и электрических проводов, мир окон и дверей. Это минное поле, на котором слабоумный человек может взорваться в любую минуту и взорвать окружающих. Это не преувеличение. Это реальность, которую понимают психически здоровые. Понимают и реагируют на нее обращением к психиатру. В лечебном учреждении слабоумный больной требует еще большего, чем дома, ухода и надзора, для осуществления которого в стационарах соматического профиля нет возможностей и нет желающих. Чаще всего слабоумных больных выписывают из таких стационаров как можно быстрее или пытаются перевести в психиатрический стационар.

Донецкие судебные психиатры имеют о слабоумии свое представление, которое отличается не только от высказанных нами, но и от клинических описаний и указаний по диагностике, приведенных в Международной классификации болезней (10-го пересмотра). Статья 7 ЗУПП требует, чтобы диагноз психического расстройства устанавливался в соответствии с общепризнанными международными стандартами диагностики и принятой в Украине МКБ-10. Но донецкие судебные психиатры это требование игнорируют. В МКБ-10 сказано, что симптомы деменции должны присутствовать не менее 6 месяцев, для того чтобы клинический диагноз был убедительным [4]. Донецкие судебные психиатры в своем заключении положились на дневниковые записи неврологов, наблюдавших женщину стационарно в течение 2 месяцев, в том числе и в день оспариваемой сделки. Неврологи писали о том, что у пациентки имелись «нарушения памяти» и «деменция». Конечно, можно предположить, что у человека, перенесшего инфаркт мозга за 2 месяца до оспариваемой сделки, могут развиться «нарушения памяти» и «деменция», но можно предположить и обратное. Предположениями нельзя разрушить презумпцию психического здоровья. Эксперты, если они, конечно, эксперты, должны различать досужие домыслы, научные гипотезы и научные факты. Эксперты должны спросить у себя: а какими методами неврологи установили нарушения памяти у пациентки? В какой степени — легкой, умеренной, тяжелой — была нарушена у пациентки память? Эксперты, если они незаинтересованные эксперты, должны знать разрешающие способности неврологов, на показания которых они опираются. В состоянии ли неврологи отличить «нарушения памяти» от «деменции», а «деменцию» — от нарушений сознания, депрессии, двигательной заторможенности и общей физической слабости? Употребление неврологами в дневниках термина «деменция» говорит, во-первых, о том, что они используют его в бытовом смысле, а во-вторых — о том, что они не знают того, что деменция является психическим расстройством, диагностика которого является исключительным правом врача-психиатра (ст. 27 ЗУПП). Но даже если бы неврологи выявили нарушения памяти в соответствии с научными требованиями, то в МКБ-10 четко сказано, что деменция — это нечто большее, чем дисмнезия, что при ней наряду с нарушениями памяти имеются нарушения мышления, способности к рассуждению и редукция течения мышления [4]. Где в представленной медицинской документации описание нарушений мышления, ориентировки, понимания, счета, способностей к обучению, языка, суждений? Их нет. Более того, выписавшись из больницы, женщина с «деменцией» 3 года до своей смерти сама покупала продукты и вещи, заполняла расчетные книжки на квартплату. Ее осматривал терапевт, который не замечал у своей пациентки «нарушений памяти» и «деменции». Женщина собственноручно через год после заключения сделки написала записку сыну, в которой объясняла причины своего поступка. Конечно, материально пострадал сын, но сделка была совершена женщиной не во вред себе. Женщина завещала свой дом и имущество дочери и внуку, которые жили в этом доме с ней и ремонтировали его. Дочь ухаживала за матерью последние 5 лет ее жизни. Сделка с дочерью психологически понятна. Сын жил отдельно от матери и общался с ней редко. Сомнения в психической полноценности матери возникли у сына только после ознакомления с завещанием, которое обмануло его надежды.

Мы кратко изложили материалы гражданского дела и акт посмертной СПЭ. С нашей точки зрения, в данном случае у психиатров вообще нет шансов разрушить презумпцию психического здоровья. Донецкие судебные психиатры считают иначе. Без состязательности экспертов в суде кто скажет, чье предположение более обос­нованно? И можно ли предположением, а не фактами, разрушать презумпцию? Мы считаем — нельзя.

Но оспорить заключение государственной СПЭ в украинском суде может только государственная СПЭ! Конституционные разговоры о состязательности экспертов, как и разговоры о том, что экспертом может быть лицо, имеющее необходимые знания для дачи заключения по исследуемым вопросам (ст. 10 ЗУСЭ), — это всего лишь разговоры, ибо в действительности важно место службы, а не профессиональные знания.

Теперь обратимся к судье, который с состязательностью экспертов в суде или без нее должен найти истину по данному делу. У него на столе лежит гражданское дело с актом посмертной СПЭ объемом в 19 страниц. Этот акт составлен в государственном экспертном учреждении! На нем имеются печати экспертного учреждения, подписи экспертов, указаны их регалии и прочее. По форме акт полностью соответствует требованиям гражданско-процессуального кодекса Украины. Это все судья понимает. Но не понимает, что любезно выделенный жирным шрифтом диагноз не соответствуют требованиям МКБ-10. Он не понимает, что 19 страниц акта говорят не о сложности или тщательности исследования, а о пустословии экспертов, которым они хотят произвести впечатление на неспециалиста, либо о неумении экспертов отделить главное от второстепенного и случайного. Любому психиатру понятно, что связь между «цервицитом» 1983 года и «инфарктом мозга» 2005 года случайна. Если бы цервицит являлся обязательным предвестником инфаркта мозга, то упоминание о нем в акте свидетельствовало бы о профессиональных знаниях экспертов. Но так как «цервицит» 1983 года и «миозит поясничной области» 1991 года к «инфаркту мозга» 2005 года отношения не имеют, то упоминание о них в акте излишне. Психиатры понимают, что коллеги просто процитировали амбулаторную карту пациентки, тем самым придав своему акту объем и вес. Но судья этого не понимает. Психиатры знают, что связь между «инфарктом мозга» и «деменцией» не только не случайна, но и не обязательна. Ее еще нужно еще доказать. Но судья и этого не знает. Для него слово «инфаркт» звучит погребально. Судью акт полностью устраивает.

Этот акт своим легкомысленным отношением к диагностическим требованиям МКБ-10 удивит врачей-психиатров, но врачам-психиатрам подниматься на судебно-психиатрический борт категорически запрещено. Этот акт не устраивает сторону, которая, согласно Конституции, свободна в предоставлении суду своих доказательств и в доказывании перед судом их убедительности. В Конституции, к сожалению, не сказано, как сторона может представить суду свои доказательства и доказать их убедительность, если суд удовлетворен ответом единственной и неповторимой государственной экспертизы. Если судья о состязательности экспертов в суде говорит: «Я вам больше не позволю устраивать у себя в суде шоу!»

Так как судье не нужны ни эксперты по данному делу, ни специалисты, остается еще возможность вместе с адвокатом обос­новать и написать ходатайство о назначении повторной судебно-психиатрической экспертизы. Но даже если это ходатайство будет удовлетворено, производство новой СПЭ будет поручено, опять же, государственным экспертам. А кто даст гарантию стороне, что эти новые, государственные, эксперты прочитали МКБ-10 внимательнее, чем их коллеги по цеху «свободной и бесконтрольной диагностики»? Но даже если они и прочитали МКБ-10, то кто даст гарантию стороне, что она оплатила «свои доказательства», а не доказательства противоположной стороны? «Свои доказательства» дадут стороне «свои адвокаты», «свои эксперты», а состязательность проверит объективность доказательств и профессионализм сторон. Но получить «свои доказательства» сторона в украинском суде не может. Государство гарантирует ей объективность и честность своих экспертов, своих государственных служащих. Кто не ощущал на своем кармане объективность и честность украинских государственных служащих, тот не жил в Украине.

Можно еще попытаться задать вопросы эксперту в суде, став представителем стороны. Но тогда возможность выступить экспертом по данному делу исключается (ст. 41 ГПК Украины), а ваши вопросы будут разбиваться о недобросовестные, но уверенные ответы эксперта. Вы, например, цитируете эксперту МКБ-10 и говорите, что деменция — это нечто большее, чем дисмнезия. А он отвечает, что комиссия опиралась на заключение врачей, наблюдавших пациентку. Вы настаиваете на перечислении экспертом обнаруженных у пациентки симптомов деменции, а он говорит, что в мотивировочной части акта все симптомы перечислены. Вы просите эксперта перечислить эти симптомы деменции, но судья ваш вопрос отводит, т.к. «эксперт на него уже дал исчерпывающий ответ». Вы пытаетесь объяснить судье, что ответ, исчерпывающий для судьи, — это уклончивый для психиатра, но его честь, в полном соответствии с требованиями Гражданско-процессуального кодекса (ГПК) Украины, заключает: «Это ваше личное мнение. Оно суд не интересует. У нас есть по этим вопросам эксперт. Задавайте эксперту ваш следующий вопрос или садитесь». И вы понимаете, что «личным психиатрическим мнением» трудно победить «объективное психиатрическое мнение», хотя цену этого «мнения», в прямом и переносном смыслах, прекрасно знаете. В точно таком же положении окажутся Кандинский с Сербским. Они давным-давно не работают в экспертных учреждениях. Вряд ли им поможет слава корифеев отечественной судебной психиатрии, о которой ничего не сказано в ГПК.

От практического примера мы переходим к теоретическому рассмотрению вопросов компетентности общих психиатров в области судебной психиатрии. Мы постараемся найти ответ на вопрос: нынешний запрет на доступ общих психиатров в суд обусловлен объективной необходимостью или личными интересами судебных психиатров?

В 1927 году П.Б. Ганнушкин, наблюдая выделение судебной психиатрии из общей, писал, что это выделение осуществляется «лишь по практическому, а не по принципиальному признаку» [5]. Может быть, взгляды Ганнушкина устарели и судебная психиатрия сегодня отличается об общей чем-то принципиально важным?

Судебная экспертиза может быть назначена в любой отрасли знаний, за исключением юридических. Судебно-следственные органы ими обладают. Они обязаны ими делиться с теми участниками уголовного или гражданского процесса, у которых юридических знаний нет. Например, со свидетелями, экспертами или переводчиками. Суд обязан объяснить специалисту, приглашенному в качестве эксперта, форму, в которой тот представит суду свои профессиональные знания и умения. Вне этой формы, вне процессуальных норм, которые выработались веками, нет истины в суде.

Из двух потенциальных экспертов — хорошо знающего свою профессию, но понятия не имеющего о том, как писать заключение, и плохо знающего свою профессию, но не раз писавшего заключение, — суд обязан выбрать первого. Потому что недостаток юридических знаний первого эксперта восполним в суде, а недостаток профессиональных знаний и умений второго может привести к судебной ошибке. Те крохи юридических знаний, которыми судебные психиатры превосходят общих, судебно-следственным органам не важны и не нужны. Они удобны, но не более. Эти крохи не являются профессиональными знаниями врачей-психиатров и не являются предметом судебно-психиатрической экспертизы.

А вот поверхностность, недостаток профессиональных знаний и умений эксперта могут стать серьезной проблемой для судебно-следственных органов.

Сравним профессиональный опыт общего психиатра и судебного, опираясь на штатное расписание [6] и статистические отчеты. Не весь опыт, а опыт работы с самыми распространенными психическими расстройствами. 70–80 % пациентов закрытых психиатрических отделений и 50 % невменяемых имеют диагноз «шизофрения» [7]. Сегодня, как и 100 лет назад при Ясперсе, диагностировать шизофрению значит в 99–100 % случаев признать гражданина невменяемым или недееспособным [7, 8].

Опыт работы судебных психиатров следующий. 90 % украинских судебных психиатров являются врачами амбулаторных судебно-психиатрических экспертных комиссий (АСПЭК). Своих подэкспертных они видят однократно и обратной связи от суда не получают. При нагрузке 250 экспертиз в год они около 40 % осмотренных (100 человек) признают психически здоровыми. У 18 % (45 чел.) диагностируется умственная отсталость, у 2 % (5 чел.) — шизофрения и бредовые расстройства. Остальным подэкспертным выставляются диагнозы легкого и умеренно тяжелого психического расстройства. Лечением психически больных они не занимаются. 10 % судебных психиатров являются врачами стационарных СПЭК. 1 должность врача-психиатра на 10 судебно-психиатрических коек. За год такой врач проводит около 130 экспертиз. Из них 26 % (34 чел.) признаются психически здоровыми. У 14 % (18 чел.) диагностируют умственную отсталость, у 11 % (14 чел.) — шизофрению и бредовые расстройства [2]. Больных своих они наблюдают в стационаре. Имеют понятие о лечении, но некоторые судебные психиатры относятся к нему негативно, боясь сглаживания болезненной симптоматики [9].

Среди госпитализированных в стационар взрослых в период с 2000 по 2009 год 55 % составляли больные с психотическими расстройствами, 38 % — с непсихотическими и 7 % — с умственной отсталостью [10]. Если отделение рассчитано на 50 коек и больные лечатся в нем от 20 до 100 дней, то на отделение положено 2 должности врача-психиатра. Каждый из них за год пролечит по 84 больных с психотическими расстройствами, 54 человека с непсихотическими и по 12 человек с умственной отсталостью (при условии, что все они будут лечиться 60 дней).

Выводы о клиническом опыте трех групп психиатров каждый делает сам, но объективно на одной чаше весов — 5 больных с тяжелыми психическими расстройствами в год амбулаторно, на другой — 14 больных в год стационарно, а на третьей — 84 больных в год стационарно! Чем судебные психиатры, бесспорно, превосходят общих, так это количеством осмотренных психически здоровых лиц. Но и здесь им далеко до психиатров военкоматов и профосмотров. Если абстрагироваться от деталей, то судебные психиатры — это психиатры, занятые профосмотрами граждан на предмет «годности их к работе заключенного или годности при совершении сделок».

Мы считаем, что в какой бы области профессионал ни выступал, но, тренируясь 5 раз в год (с мячом или с диагностикой шизофрении), у него нет шансов рядом с теми, кто тренируется 5 раз в неделю. Экспертный стаж и клинический опыт находятся в обратно пропорциональной зависимости: чем больше экспертный стаж, тем меньше клинического опыта. За исключением случаев, когда психиатр совмещает лечебную работу с экспертной. Среднестатистический судебный психиатр по своему знанию поведения психически больных, их бытия в мире находится где-то посредине между среднестатистическим судьей и среднестатистическим общим психиатром. Судебный психиатр видит психически больных не в естественных условиях, как видят их родственники, и даже не в больнице, как видят их общий психиатр, а в неволе, за решеткой. Приношу извинение за сравнение, но животное в зоопарке и животное в лесу — это два разных животных. Наблюдать его в клетке и на основании этих наблюдений делать выводы о его поведении в лесу перестали даже зоологи.

От сравнения опыта общих и судебных психиатров переходим к доводам судебных психиатров, коими они обосновывают выгодную для своей гильдии практику — право говорить в суде за себя и за того, лишенного голоса, психиатрического парня. Приведенные ниже судебно-психиатрические взгляды, в которых, по мнению их авторов, указаны кардинальные различия двух психиатрических практик, кочуют из учебника в учебник и, не встречая возражений, приобретают вес общепринятых научных фактов.

Судебные психиатры пишут, что в общей психиатрии диагностический процесс ограничивается определением нозологического диагноза, а в судебно-психиатрической практике это позволяет лишь установить медицинский критерий невменяемости, что является предпосылкой решения экспертного вопроса. Сама же судебно-психиатрическая оценка основывается на определении тяжести (глубины) диагностированных болезненных расстройств психики, составляющих основу юридического критерия невменяемости, который сформулирован в законе [11].

Говоря русским языком, диагноз (медицинский критерий невменяемости) общие психиатры могут определить, а с определением тяжести психических расстройств (юридический критерий) они уже не справятся!

Берем первую попавшуюся книгу о диагностике, читаем: «Диагноз (греч. diagnosis — распознавание) — краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной науки» [12]. Диагнозом (словом) мы обозначаем глубину психических расстройств (понятие), в которой отражена объективная реальность. Мы воспринимаем больного (что иногда вредит психотерапии) через диагностические очки, через диагностическую категорию, к которой его отнесли. По диагнозу врач судит о тяжести (глубине) психических нарушений, а по тяжести психических нарушений — о диагнозе. Соответствие диагноза тяжести психического расстройства и объективной реальности говорит о правильности диагноза. Несоответствие — о гипо- или гипердиагностике. При гиподиагностике тяжесть расстройства недооценивается и обозначается более «легким» диагнозом. При гипердиагностике тяжесть расстройства переоценивается и обозначается более «тяжелым» диагнозом. При любом виде экспертизы (трудовой, военной, судебной) гиподиагностика лишает пациента положенного ему по болезни, а гипердиагностика дает неположенное: больничный лист, группу инвалидности, освобождение от армии или от уголовной ответственности.

В других учебниках авторы пишут, что в процессе экспертной диагностики и экспертного решения основным заключительным этапом является сопоставление медицинского и юридического критериев, что, собственно, и определяет формулу невменяемости. Обязательным условием невменяемости является совпадение медицинского и юридического критериев [13, 14].

Разберем это утверждение подробно, тем более что оно претендует на установление границы между компетенциями общих и судебных психиатров.

Какой бы вид психиатрической экспертизы мы ни взяли — трудовую, военную или судебную, заключительный ее этап состоит в сравнении психического состояния пациента, отраженного в диагнозе, с перечнем психических расстройств, диагностика которых предоставляет пациенту льготы.

Это может быть освобождение от службы в армии, от работы, от уголовной ответственности или от дальнейшего отбытия наказания. Перечень психических расстройств, диагностика которых приводит к определенным последствиям, дается в двух видах: конкретном (диагноз психического расстройства при трудовой и военной экспертизах) и обобщенном (тяжесть психического расстройства при судебной).

При трудовой и военной экспертизах результаты психиатрического осмотра сравниваются с конкретным перечнем психических расстройств, перечнем диагнозов, приведенном в соответствующем приказе. Сравнив результаты осмотра с перечнем, врач-эксперт или комиссия врачей-экспертов дает заключение о годности или негодности к труду или к воинской службе. Обязанности судебных психиатров заканчиваются еще раньше, чем общих. Судебные психиатры не делают окончательных выводов, не дают заключение о годности или негодности к тюрьме или больнице. Это компетенция суда. Они лишь в удобной для судьи форме предоставляют результаты произведенного ими осмотра. Судебные психиатры обязаны сформулировать результаты произведенного ими осмотра применительно к обобщенному перечню психических расстройств, который приведен в юридическом критерии соответствующей формулы закона в виде уровня поражения психической деятельности. Далее они обязаны ответить на вопросы судьи, если тому что-то не понятно в их заключении. Воспользоваться результатами работы эксперта или отвергнуть их как никчемные — право судьи. С учетом того что эксперт опирается на данные науки, несогласие с ними судья должен мотивировать (ст. 75 УПК Украины).

При трудовой и военной экспертизах выводы о годности или негодности делают врачи, а при судебной — судьи. Поэтому этапов в судебной экспертизе не больше, как утверждают судебные психиатры, а наоборот — меньше, чем в трудовой и военной!

Из того обстоятельства, что при трудовой и военной экспертизах врач-эксперт сравнивает состояние обследуемого с конкретным перечнем психических расстройств, а при судебной экспертизе — с обобщенным, нельзя делать вывод о существенных различиях экспертиз. Различие, конечно, есть, но на том уровне развития абстрактного мышления, о котором думают врачи, оно косметическое или, как писал Ганнушкин, «не принципиальное».

Утверждение судебных психиатров о том, что основным заключительным этапом СПЭ является сопоставление медицинского и юридического критериев, что определяет формулу невменяемости [13, 14], является либо оговоркой, либо доведенной до абсурда мыслью Д.Р. Лунца. По смыслу высказываний судебных психиатров получается, что они вначале устанавливают медицинский критерий, который могут установить и общие психиатры, а потом переходят в область судебной психиатрии, куда общим психиатрам дороги нет, и уже там устанавливают юридический критерий. Но этого мало! На заключительном этапе экспертной диагностики они сопоставляют эти критерии между собой.

Нас эти рассуждения не убеждают. Повторяемость и проверяемость как критерии истинности научного результата требуют, чтобы в сходных условиях разные субъекты, применяя одни и те же методы к одному и тому же объекту, получали один и тот же результат. У авторов же получается, что судебные психиатры (субъекты) в сходных условиях, применяя одни и те же методы к одному и тому же объекту, находят два разных результата, критерия — медицинский и юридический. Потом еще и сопоставляют их! А при совпадении (текстов, написанных под копирку) рекомендуют признать человека невменяемым!

Д.Р. Лунц правильно называл юридический критерий невменяемости мерилом (масштабом) глубины (тяжести) психических расстройств. Этот масштаб задан в УК. В соответствии с ним судебные психиатры должны формулировать результаты своего осмотра, то есть переложить на язык, понятный суду и следствию, результаты своей работы [15]. А соответствуют ли эти результаты требованиям УК или не соответствуют — это уже решит суд.

Представьте себе две шестеренки: одна медицинская, другая юридическая. Для того, чтобы медицинская шестеренка (психиатрия) передала свою энергию (знания) юридической (уголовному или гражданскому процессу), их зубцы должны совпадать. Именно психиатрия подстраивает свои знания под знания уголовного права. Психически здоровые правонарушители и правонарушители с психическими расстройствами разделены в УК Украины по тяжести (глубине) психических расстройств на три группы. На три группы их обязаны делить и судебные психиатры.

Законодатель, используя в УК обобщенный, не встречаемый нигде в психиатрии перечень психических расстройств, указывает, сознательно или интуитивно, путь определения вменяемости, ограниченной вменяемости и невменяемости. Этот путь должен опираться на широкий круг источников доказательств, собираемых судебно-следственными органами, а не только на диагноз психиатров. Информация, предоставляемая суду психиатрами, должна составлять малую толику всей информации, собранной судебно-следственными органами. В противном случае в УК и ГК, как в Уголовно-исполнительном кодексе и в приказах Министерств здравоохранения и обороны Украины и РФ, был бы приведен перечень диагнозов психических расстройств, позволяющий считать подсудимого вменяемым, ограниченно вменяемым, невменяемым, дееспособным, ограниченно дееспособным или недееспособным.

Заключительный этап судебно-психиатрической экспертизы для общего психиатра будет состоять не в подъеме к более сложному, как утверждают судебные психиатры, а в нисхождении к более простому! Ему нужно будет от более дифференцированного понятия (диагноз) перейти к менее дифференцированному (уровень поражения). Свести 10 диагностических групп МКБ к трем уровням деления психических расстройств, принятым в УК и в ГК. Общие психиатры без труда могут соотнести глубину (тяжесть) психических расстройств с требованиями закона, свести сложное к простому. На этом потребность суда в них обычно отпадает. Выводы суд делает самостоятельно, относясь к заключению психиатров как к одному из многих доказательств, из которых складывается картина преступления и которые суд собственноручно просеивает, оценивает и даже собирает.

Общие психиатры должны знать, что для ответа на вопрос, мог или не мог человек понимать свои действия при совершении преступления или сделки, у судебных психиатров существуют диагностические договоренности (конвенции). В своей работе судебные психиатры используют иерархическую модель диагнозов, учение о послойном строении психики. Это учение заимствовано ими из общей психиатрии, в которой оно по сей день применяется — главным образом на входе в психиатрическую клинику и для экстренной диагностики. Оно позволяет в кратчайшие сроки определиться с уровнем поражения психики и видом психиатрической помощи. Им в совершенстве владеют психиатры диспансеров, приемных покоев и «неотложек», то есть все те, кому для принятия правильного решения не нужна чрезмерная дифференцированность МКБ. В эту группу специалистов «грубых», синдромальных диагностических решений с полным правом входят и судебные психиатры. У них одинаковая задача — «положить или не положить». Только у общих психиатров пациент в случае «не положить» остается на свободе, а у судебных — отправляется в тюрьму. Определившись с уровнем поражения, судебные психиатры, как и их коллеги по переднему диагностическому краю, зачастую не утруждают себя тонкой дифференцировкой состояния обследуемого внутри уровня. Суду нужен уровень. Все диагностические тонкости и сложности все равно должны быть опущены и сведены к трем уровням поражения, предусмотренным в УК и ГК. Поэтому 2/3 диагностических заключений судебных психиатров формулируются в редуцированном виде [16]. На критику коллег они отвечают: «Суду это не нужно» [17]. Тонкий анализ состояния подсудимого необходим суду и, соответственно, судебным психиатрам, только между уровнями. Но для этого анализа психиатрия годится не вполне. Скорее всего, и не будет годна никогда, потому что она, как любая другая медицинская специальность, «заточена» под лечение, а не под экспертизу.

Таким образом, мы можем сказать, что «кардинальные отличия» двух разбираемых нами психиатрических практик надуманы судебными психиатрами. О цели этих выдумок каждый судит сам.

Судебные психиатры, нагромождая конкретные незначимые признаки, не только преувеличивают отличия судебной психиатрии от общей, они еще дискредитируют общих психиатров. Для этого некоторые авторы предлагают свою классификацию психиатрических познаний, в которой весь их массив делят на три категории: общепсихиатрические, судебно-психиатрические и узкоспециальные психиатрические. Судебные психиатры знают свою категорию познаний и «разумеется, способны установить и обстоятельства, отнесенные в категорию общепсихиатрических познаний». Единственное, чего нет в головах судебных психиатров, так это узкоспециальных психиатрических познаний, к которым они относят «знание того, как действует на психику человека новое и еще очень редко применяемое в отечественной медицинской практике лекарственное средство» [18]. Эта вынужденная уступка здравому смыслу практически не ограничивает сферу познания судебных психиатров, потому что объем узкоспециальных познаний, как видно на приведенном примере, стремится к нулю. Авторов не смущает то обстоятельство, что 90 % судебных психиатров являются врачами АСПЭК и по своим функциональным обязанностям лечением психически больных не занимаются. Отсутствие знаний по лечению психически больных наглядно подтверждают и учебники по судебной психиатрии. В одних учебниках о лечении имеется скудная, формальная информация, явно говорящая о том, что авторам этот вопрос чужд [9, 11], а в других упоминание о лечении вообще отсутствует [7, 13, 14, 18]1. Тем не менее судебные психиатры с присущей им скромностью объявляют себя знатоками, даже экспертами во всех общепсихиатрических познаниях, в том числе и в психофармакологии.

Но судебные психиатры не только дискредитируют общих психиатров, они еще занимаются саморекламой, неправомерно приписывая себе обязанности суда. Те же авторы пишут, что в отличие от общих психиатров судебные могут выяснить способность субъекта права по своему психическому состоянию самостоятельно совершать юридические действия и нести юридическую ответственность [18]. Блестяще знающий свою специальность общий психиатр, прочитав такое, испугается и убежит из зала судебных заседаний. Он ведь не знает (да и не обязан знать), что «выяснять способность субъекта права нести юридическую ответственность» должны лица, ведущие судопроизводство. Это их компетенция. Он не обязан знать, что в уголовном процессе эксперты, переводчики, свидетели, понятые, специалисты, заявители и секретари судебного заседания относятся к лицам, содействующим уголовному процессу и осуществлению правосудия [20]. Они «стоят на одной полке» и имеют приблизительно равные права и обязанности. Он не обязан знать, что в гражданском процессе существует аналогичное положение. Он знает свою специальность, но не знает, что этого достаточно для эксперта.

Еще нагляднее тенденция казаться больше, чем есть на самом деле, прослеживается в отчетах судебных психиатров. С 1963 года в ГК УССР в ст. 16 было написано: «Гражданин… может быть признан судом недееспособным…» В ныне действующем ГК Украины в ст. 39 написано: «Физическое лицо может быть признано судом недееспособным…» Постановлением № 8 Пленума Верховного суда Украины от 30.05.1997 года судам разъяснена о недопустимость постановки перед экспертами правовых вопросов, решение которых отнесено законом к компетенции суда: о невменяемости, недееспособности и т.д. В отчетах украинских судебных психиатров по сей день есть графы «признаны вменяемыми», «ограниченно вменяемыми», «невменяемыми», «недееспособными» [2]. Разве уместное в отчетах судов уместно в отчетах психиатров? И это пишут специалисты, которые подчеркивают перед коллегами свою юридическую грамотность! В России такое же положение. Там о вменяемых, ограниченно вменяемых, невменяемых, недееспособных судебные психиатры пишут в отчетах [21] и в руководствах [13]. Им так удобно. Они надевают судейскую мантию и разгуливают в ней в своих отчетах и руководствах.

Мы рассмотрели опыт общих и судебных психиатров, аргументы судебных психиатров в пользу лишения общих психиатров профессиональной дееспособности в суде, обратили внимание на тенденцию судебных психиатров преувеличивать свое значение и не нашли для всего этого достаточных научных оснований. Более того, наделение представителей любого раздела психиатрии исключительным правом на использование психиатрических знаний в суде, «крышевание» этих специалистов со стороны государства неизбежно ведут к злоупотреблениям в психиатрии. Какими бы благими ни были помыслы, они будут помыслами, которыми выстлана дорога в ад!

Уже сейчас любой психиатр Украины, за исключением универсальной версии психиатра, услышит в суде: «У нас есть государственный эксперт, а вы, товарищ Сербский, с вашим стажем и личным мнением, помолчите». А почему 3 (три) тысячи общих психиатров должны молчать в суде? Они плохо учились в школе и не знают психиатрию и психически больных? Или понять требования суда к эксперту врачу сложно? Так они не намного сложнее требований к свидетелю, а их понимают в суде и необразованные люди.

Ниже мы приводим схему соответствия уровней поражения психической деятельности и таких юридических понятий, как вменяемость, ограниченная вменяемость, невменяемость, дееспособность, ограниченная дееспособность и недееспособность. Эти понятия, а следовательно, и их критерии, диалектически связаны. На одном конце континуума находится вменяемость, на другом — невменяемость, а между ними — ограниченная вменяемость. Чем дальше мы удаляемся от вменяемости, тем ближе приближаемся к ограниченной невменяемости и невменяемости и наоборот. Граница, где происходит переход количества в качество, когда во вменяемости накопится достаточное количество признаков ограниченной невменяемости, а потом в ограниченной вменяемости — признаков невменяемости, условна. Она определяется критерием, глубина которого указана в УК Украины2.

Считается, что континуум «вменяемость — невменяемость» опирается на континуум «психически здоров — болен» так, как стены опираются на фундамент. Фактически решение о вменяемости — невменяемости принимают судебные психиатры, а суд только переводит медицинское решение на юридический язык и высказывает его от имени государства. Нынешнее отношение суда и судебных психиатров при решении вопроса о невменяемости напоминают отношения малолетнего царя и его опекуна: царь ставит свою подпись на решении, подготовленном опекуном. Это не преувеличение. У суда нет метода, при помощи которого он мог бы решить этот вопрос самостоятельно. Этот порядок судей не смущает.

Мы понимаем, что сведение всей психической деятельности человека — и здоровой и больной — к элементарной схеме упрощает сложные психические процессы, но в учебных и практических целях такое упрощение допустимо. Мы считаем необходимым и этичным показывать общим психиатрам и юристам шпаргалки, которыми судебные психиатры пользуются десятилетиями (табл. 1).

Представленная схема является итогом более чем столетней теории и практики судебной психиатрии и уголовного и гражданского права. В ней сосредоточена квинтэссенция существующих на сегодня судебно-психиатрических знаний. Схема универсальна и применяется в уголовном и гражданских процессах с небольшими терминологическими изменениями. Читается эта таблица легко и просто.

На первом уровне у лица отсутствует психическое расстройство или диагностируется психическое расстройство невротического уровня. Считается, что находящиеся на этом уровне лица способны осознавать свои действия (бездействие) и руководить ими. В уголовном процессе эти лица признаются судом вменяемыми. В гражданском процессе эти же лица на основании того, что они способныц осознавать значение своих действий и могут ими руководить, признаются судом дееспособными3.

На втором уровне у лица диагностируется психическое расстройство психопатического уровня. Считается, что с этим расстройством лицо не способно в полной мере осознавать свои действия (бездействие) и/или руководить ими. Поэтому в уголовном процессе оно признается ограниченно вменяемым. В гражданском суде об этом же человеке скажут, что его психическое расстройство существенным образом влияет на его способность осознавать значение своих действий и/или руководить ими, и признают его ограниченно дееспособным.

Диагностика психического расстройства психотического уровня говорит о переходе на третий, самый тяжелый уровень поражения психической деятельности. На этом уровне считается, что человек не способен осознавать свои действия (бездействие) или руководить ими. Он признается невменяемым, а в гражданском суде с формулировкой «не способен осознавать значение своих действий и/или руководить ими» признается недееспособным.

Какие диагнозы относятся к невротическому уровню, а какие — к психопатическому или психотическому, общие психиатры знают. Порядок уровней и ячеек жестко закреплен. Знание таблицы позволяет по содержанию любой ячейки восстановить содержание всего уровня и таблицы.

Например, уголовное дело возбуждено в отношении человека с диагнозом «неврастения». Зная, что это психическое расстройство относится к невротическому уровню поражения, мы заранее, до личного осмотра обвиняемого, можем сказать, что он способен осознавать свои действия (бездействие) и руководить ими и будет признан судом вменяемым. Если осмотр подтвердит диагноз «неврастения», то мы напишем соответствующее заключение.

В этом примере мы шли от диагноза к экспертному решению. Можно идти от экспертного заключения к диагнозу.

Например. Судебным психиатрам нужно, чтобы суд признал гражданина невменяемым. Исходя из личности, имеющейся медицинской документации и обстоятельств уголовного дела, они выбирают для подсудимого расстройство психотического уровня. В уголовном деле, в медицинской документации нужно найти факты, которые можно было бы трактовать как симптомы психотического расстройства. Если в этих объектах экспертизы таких фактов нет, то их можно «найти» в беседе с испытуемым. Акт СПЭ после описания в нем «симптомов» тяжелого психического расстройства, «найденного» судебными психиатрами, передается судебно-следственным органам. Так как состязательности психиатров-экспертов в суде нет, то никто из специалистов читать этот акт не будет. Никто не задаст лишних вопросов. А на любые вопросы судьи о психической болезни подсудимого у психиатра всегда найдутся ответы. К тому же «психически больной» подсудимый в суд не вызывается, и приговор судьей выносится «по бумагам». В ст. 419 УПК Украины сказано: «Участие лица, в отношении которого рассматривается дело, не обязательно и может иметь место лишь в том случае, если этому не препятствует характер его заболевания». А он (характер заболевания) в таких случаях препятствует. Если судья (чего практически не бывает) вздумает сверять текст акта СПЭ с текстами учебников по психиатрии или МКБ, то он только укрепит свое доверие к экспертам, т.к. тексты чаще всего будут совпадать. При существующем положении судебным психиатрам несложно руками суда освободить преступника от уголовной ответственности и наказания.

Еще проще получить нужное решение в суде при посмертной СПЭ. Здесь достаточно передиктовать в акт СПЭ амбулаторную карту и найти в медицинской документации указания на инфаркты, инсульты, онкологические заболевания, прием сильнодействующих препаратов и прочее, от чего, по мнению неспециалистов, у человека должна «поехать крыша». Желательно, чтобы эти «крышесрывательные» события были как можно ближе к дате сделки, а лучше — в день ее заключения. Если же ничего этого нет, то в ход идут показания свидетелей о том, что завещатель в нужный день «заговаривался», «забывал», «путался» и даже «не здоровался». Желательно, чтобы свидетелями были люди, считающиеся объективными и нейтральными: продавцы, почтальоны, участковые милиционеры и врачи.

Повторяю: акты СПЭ никто из специалистов, кроме их сочинителей, не читает. А если и читает, то, как показано нами в приведенном выше случае, сделать ничего не может. Можно, конечно, потрепать нервы экспертам, но за это никто платить не будет. А не будет спроса — рано или поздно иссякнет и предложение.

Мы расцениваем нашу статью как публичное заявление в Антимонопольный комитет Украины. Мы считаем и доказываем, что общие психиатры нуждаются в государственной защите от недобросовестной конкуренции со стороны судебных психиатров, которые систематически распространяют о компетенции общих психиатров ложные, неточные и неполные сведения. В результате дезинформации общества судебные психиатры за годы независимости Украины без малейших на то научных оснований монополизировали производство судебно-психиатрических экспертиз, ущемив при этом интересы судебно-следственных органов, граждан Украины и общих психиатров, своих коллег.