Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (381) 2011 (тематический номер)

Результати проведених досліджень свідчать про те, що вагітні з фіброзно-кістозною хворобою молочних залоз (ФКХ МЗ) становлять групу ризику щодо акушерських та перинатальних ускладнень.

Вступ

Фіброзно-кістозна хвороба молочних залоз належить до передпухлинних захворювань і, за визначенням ВООЗ (1984), являє собою «комплекс процесів, які характеризуються широким спектром проліферативних та регресивних змін тканин грудної залози з формуванням різних співвідношень епітеліального та сполучнотканинного компонентів і утвореннями в грудній залозі змін фіброзного, кістозного, проліферативного характеру, які часто, але не обов’язково, співіснують». У 50 % жінок фертильного віку знаходять ті чи інші захворювання молочної залози [1].

Молочна залоза — парний орган, що складається з залозистої, сполучної та жирової тканин і, згідно з сучасними концепціями, є частиною репродуктивної системи жінки, мішенню для дії стероїдних гормонів яєчників, гіпофізу та опосередковано інших ендокринних залоз організму [2, 3].

Процеси росту, розвитку та формування МЗ знаходяться під складним контролем ендокринної системи. Їх стан змінюється залежно від гормонального фону як у результаті фізіологічних процесів, так і при патологічних станах репродуктивної системи.

Особливістю МЗ є складність чіткої диференціації фізіологічних та патологічних процесів. Це пов’язано з тим, що вона практично ніколи не буває в стані морфофункціональної стабільності в зв’язку з високою чутливістю до гормональних факторів (як фізіологічних, так і патологічних), а також з впливом на її структуру як генітальної, так і екстрагенітальної патології. Основним етіологічним фактором, що провокує початок цього захворювання МЗ, визнано зміну балансу естрогенів та прогестерону з розвитком відносної або абсолютної гіперестрогенії, яка призводить до проліферації епітелію альвеол та проток сполучної тканини, що, в свою чергу, викликає порушення гістоструктури МЗ [1, 2].

Саме мастопатія, або дисгормональна гіперплазія зустрічається у двох із кожних трьох жінок, при цьому рак МЗ розвивається в 3–5 разів, а при вузлових формах мастопатії — в 30–40 разів частіше [2]. Частота мастопатій у гінекологічних хворих становить 36–95 %, а при гіперпластичних захворюваннях матки (ендометріоз, міома матки та ін.) — 60–95 % [3].

Пріоритетними методами діагностики захворювань МЗ на сьогодні є рентгенологічна та ультразвукова мамографія. Ці два методи не конкурують між собою, а доповнюють один одного. Висока інформативність білатеральної мамографії (специфічність до 90 %) дозволяє вважати цей метод золотим стандартом обстеження МЗ. Разом з тим дозоване навантаження, невисока інформативність методу в молодих жінок при щільному фоні МЗ, небажаність використання його у жінок молодших за 35 років, а також у період вагітності та лактації приводить до необхідності використання ультразвукової ехографії МЗ.

Цей метод неінвазивний, тому його можна використовувати багаторазово протягом вагітності та після пологів. За допомогою ультразвукової діагностики (УЗД) проводять диференційну діагностику дифузних змін, кіст, солідних та порожнистих утворень МЗ, обстеження лімфатичних вузлів, прицільну біопсію.

Ехографічними проявами дисплазії МЗ є кісти та/або розширені протоки (у невагітних та нелактуючих жінок), гіперплазія залозистої тканини, що можна розцінювати як кістозний, фіброзний, залозистий або змішаний вид дисплазії МЗ [4].

Антенатальна ультразвукова діагностика є також ефективним методом дослідження перебігу вагітності в першій її половині та стану плацентарного комплексу в ІІ та ІІІ триместрах гестації, а застосування ультразвукової апаратури, заснованої на ефекті Допплера, дозволяє вивчити стан матково-плацентарного, фетоплацентарного та плодового кровотоку. У терміні від 18–19 до 25–26 тижнів гестації допплерометрія є методом вибору, оскільки біофізичний профіль є інформативним з 26 тижнів гестації, а кардіотахографія ще не показана [5].

Таким чином, застосування ехо­графії молочних залоз поєднано з допплерометричним обстеженням кровотоку в системі «мати — плацента — плід» дозволяє оцінити стан утробного плода та плацентарного комплексу в антенатальному періоді та прогнозувати подальший перебіг вагітності у жінок із ФКХ МЗ.

Матеріали та методи дослідження

Ультразвукове дослідження проведено у 36 вагітних із фіброзно-кістозною хворобою молочних залоз та у 26 жінок без даної патології. Усі обстежені вагітні спостерігались у відділенні патології вагітності та пологів Інституту педіатрії акушерства і гінекології АМН України (м. Київ). Групи вагітних були репрезентативними.

Ультразвукове та допплерометричне дослідження молочних залоз і плода здійснювали за допомогою ультразвукових апаратів Aloka SSD-2000 (Японія), Medison SA-9900 (Корея), забезпечених спеціалізованими програмами для розрахунків терміну вагітності та маси плода. Ультразвукову фетометрію, плацентометрію, плацентографію і визначення кількості амніотичної рідини (амніотичний індекс) проводили з використанням лінійного датчика з частотою сканування 3,5 МГц.

Для вивчення матково-плацентарної і фетоплацентарної гемоциркуляції реєстрували спектр кровотоку в маткових артеріях, артеріях стінки матки, судинах плаценти, пуповини, в аорті та середньомозковій артерії плода, вені пуповини й венозній протоці. Обстеження проводили в другій половині вагітності (після 25 тижнів). Для ідентифікації судин застосовували кольорове допплерівське картування. Для якісного аналізу стану кровотоку обчислювали індекси резистентності (ІР) та пульсаційний індекс (ПІ).

Ультразвукове дослідження молочних залоз проводили в положенні пацієнтки на спині у В-режимі електронним датчиком із частотою сканування 7,5–15,0 МГц у масштабі реального часу. Для оцінки стану молочної залози користувалися найбільш поширеною класифікацією Н.І. Рожкової [6], згідно з якою розрізняють такі форми мастопатій:

1) дифузна кістозно-фіброзна мастопатія з перевагою залозистого компоненту (аденоз);

2) дифузна фіброзно-кістозна мастопатія (ФКМ) з перевагою фіброзного компоненту;

3) дифузна ФКМ з перевагою кістозного компоненту;

4) змішана форма дифузної ФКМ;

5) вузлова ФКМ.

Результати досліджень та їх обговорення

Для вирішення поставлених завдань було сформовано дві групи вагітних. До 1-ї групи включено 13 обстежених з дифузно-фіброзною мастопатією (ДФМ), у 2-й групі було 23 хворих із ФКМ. Групу порівняння становили 26 вагітних без патології МЗ.

Як відомо, мастопатія — це дисгормональний процес, при якому порушується нормальне співвідношення залозистої, сполучної та жирової тканин, що формують МЗ [4].

Для залозистого еховаріанта мастопатії характерним є потовщення паренхіми, середня ехогенність залозистої тканини, відсутність жирової інволюції, часто дуктектазія (розширення молочних протоків). Цю патологію виявлено у 5,6 % обстежених. Для фіброзного еховаріанта мастопатії характерним є потовщення паренхіми, значне підвищення ехогенності тканин, фіброз перидуктальний, що було діагностовано у 33,3 % хворих. Для кістозного еховаріанта мастопатії характерною є наявність поодиноких або множинних кіст різного розміру в МЗ, фіброз. Цей варіант захворювання виявлений у 53,9 % обстежених. Причому у 80 % жінок виявлено поодинокі кісти, множинні утворення діагностовано у 20 % хворих. Фібро­аденома МЗ візуалізується як солідне утворення з чіткими рівними контурами, округлої чи овальної форми, однорідної структури і виявлена у 22,2 % обстежених.

Крім того, слід зазначити, що у 27,8 % вагітних груп ризику (невиношування, міома матки в анамнезі) патологія МЗ було вперше діагностовано при скринінговому обстеженні під час гестації. Хворі направлялись на консультацію мамолога для вирішення питання про подальшу тактику ведення вагітності. Рецидив захворювання після оперативного лікування, проведеного до вагітності, спостерігався у 13 % обстежених вагітних.

Лейоміома матки як супутня патологія виявлена у 25 % хворих із ФКХ МЗ і у 15,4 % жінок групи порівняння. Отримані результати відповідають даним літератури про часте поєднання лейоміоми матки та ФКХ молочних залоз [2–4].

У першій половині гестації УЗД молочних залоз та плода проведено у 6 (46,1 %) вагітних 1-ї групи та 9 (39,1 %) хворих 2-ї групи; у другій половині вагітності обстежено відповідно 9 (69,2 %) та 18 (78,3 %) жінок; у групі порівняння — у 11 (42,3 %) та 15 (57,7 %) обстежених. Порівняння частоти патологічних знахідок при УЗД проводилось окремо для першої та другої половини вагітності.

За нашими даними, ультразвукові ознаки загрози викидня (деформація плідного яйця, гіпертонус міометрія) у першій половині гестації виявлені у 100 % вагітних 1-ї групи та 77,8 % хворих 2-ї групи, тоді як у групі порівняння ця патологія спостерігалась у 63,6 % обстежених. Субхоріальна гематома діагностована у 21,7 % вагітних лише 2-ї групи та у 9,1 % хворих групи порівняння.

Тобто в першій половині вагітності у 86,6 % хворих з ФКХ МЗ мали місце ті чи інші ознаки несприятливого перебігу вагітності, що, вочевидь, пов’язано з гормональним дисбалансом у цих жінок.

Ультразвукова ехографія у другій половині гестації дозволяє виявити несприятливий перебіг вагітності внаслідок порушень у матково- та плодово-плацентарному комплексах.

Так, при плацентографії передчасне дозрівання та деструктивні зміни у плаценті виявлено у 23,0 % вагітних 1-ї групи й у 26,0 % хворих 2-ї групи, у групі порівняння ця патологія виявлена у 26,7 % жінок. У той же час при плацентометрії встановлено, що товщина плаценти у вагітних 1-ї групи становила 41,5 ± 0,8 мм і значно перевищувала цей показник у хворих 2-ї групи та у групі порівняння (35,4 ± 0,6 мм; р < 0,05). Багатоводдя зафіксовано у 13,9 % хворих з ФКХ МЗ та у 15,4 % вагітних групи порівняння (р < 0,05).

Гіпертрофія, передчасне дозрівання, деструктивні зміни плаценти та багатоводдя є ультразвуковими ознаками плацентарної недостатності. Цю патологію у другій половині вагітності виявлено у 59,3 % вагітних із ФКХ МЗ та в 34,8 % обстежених групи порівняння.

Гемодинамічні розлади в системі «мати — плацента — плід» є провідним патогенетичним механізмом порушення стану і розвитку плода за різних ускладнень вагітності. Зміна нормальних показників кривих швидкостей кровотоку є неспецифічним проявом гіпоксії плода, ознаками затримки утробного росту плода. Для дослідження гемодинаміки головного мозку плода при допплерометрії вивчався кровоток у середній мозковій артерії (СМА) плода. Показники кровотоку в артеріях пуповини несуть інформацію безпосередньо про стан судинного опору периферичного русла плаценти. Порушення кровотоку в аорті плода при допплерометрії виникають вторинно і відображають виснаження компенсаторно-пристосувальних механізмів центральної гемодинаміки плода у відповідь на зменшення плацентарної перфузії. У разі порушення гомеостазу в системі «мати — плацента — плід» у басейні СМА плода підвищується резистентність судин порівняно з аортою та артеріями пуповини, що свідчить про централізацію кровообігу у плода [5].

Отримані при допплерометрії дані щодо показників матково-плацентарного кровотоку у жінок із ФКХ МЗ подано в табл. 1.

Аналізуючи ці дані, можна зробити висновок, що у вагітних із ФКХ МЗ показники кровотоку в судинах плода вірогідно не відрізнялись від таких у групі порівняння ­(р > 0,05). У вагітних із ДКМ виявлено підвищення індексу резистентності в басейні СМА порівняно з вагітними як 1-ї групи, так і групи порівняння (р < 0,05), що свідчить про централізацію кровообігу з переважаючим кровопостачанням життєво важливих органів. Клінічно це визначалось як дистрес плода в стадії компенсації і виявлено у 21,4 % вагітних 2-ї групи та у 12,1 % жінок групи порівняння.

Таким чином, здійснення ультра­звукового моніторингу дозволило виявити значні ускладнення перебігу вагітності у жінок із ФКХ МЗ.

Висновки

Підбиваючи підсумки викладеному, слід зазначити, що вперше виявлений під час гестації високий відсоток (27,8 %) захворювань молочних залоз, а також рецидивів захворювань після оперативного лікування свідчить про необхідність скринінгового ультразвукового обстеження молочних залоз у вагітних груп ризику.

Крім того, численні ускладнення перебігу вагітності, порушення стану утробного плода у жінок із ФКХ МЗ також свідчать про актуальність цієї проблеми та необхідність розробки лікувально-профілактичних заходів у цієї когорти хворих.