Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (381) 2011 (тематический номер)

Plus est in re, quam  in existimatione mentis.
Большее значение  имеет реальное положение дел,  нежели представление о нем.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что польза от приема ОК намного превышает риск. Так, M. Potts (1992) обнаружил, что женщины моложе 30 лет, принимающие ОК постоянно в течение 5 лет, увеличивают продолжительность своей жизни. В США для некурящих или курящих менее 35 сигарет в день женщин в возрасте моложе 35 лет применение оральной контрацепции считается более безопасным, чем беременность и роды. Вероятность смертности очень низка, при этом она была бы еще более низкой, если бы интенсивно курящие женщины старше 35 лет не принимали ОК.

Появившиеся в последнее время «сенсационные» сообщения о повышении риска рака яичников (РЯ) и шейки матки при применении гормональной контрацепции не являются абсолютно убедительными и, по-видимому, связаны с определенными методологическими погрешностями. С целью изучения взаимосвязи между применением ОК и последующим развитием рака яичников специалисты Группы по эпидемиологическим исследованиям (Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer) провели анализ результатов эпидемиологических исследований.

Всего в анализ вошло 45 исследований, выполненных в 21 стране, в основном в Европе и США. Риск развития РЯ находился в обратной зависимости от длительности применения ОК: через каждые 5 лет применения контрацептивов риск возникновения РЯ снижался на 20 %.

Применение ОК в течение 15 лет приводило к снижению риска развития РЯ в два раза. В то же время на риск развития РЯ влиял временной интервал от момента последнего использования ОК: каждые 5 лет общий риск снижался на 29 %, если данный временной интервал был менее 10 лет; на 19 % — при интервале в 10–19 лет и на 15 % — если прием препаратов был прекращен 20–29 лет назад. Тем не менее риск развития РЯ был достоверно ниже даже через 30 лет после прекращения приема ОК.

Исследователи не выявили статистически значимой зависимости снижения риска развития РЯ от возраста, в котором впервые использовались ОК, а также от того, был ли ОК впервые применен до или после родов. Если ОК впервые применяли до родов, то риск развития РЯ снижался на 26 %, после родов — на 18 %. Возраст, в котором женщина прекращала использование ОК, также не оказывал влияния на степень снижения риска РЯ.

Доказано, что у женщин, проживающих в экономически развитых странах, каждые 5 лет применения ОК сопровождались снижением риска развития РЯ: на 29 % — при использовании ОК во время проведения исследования или в течение не более 10 лет с момента окончания их приема; на 19 % — если препараты последний раз использовались 10–19 лет назад; на 15 % — если с момента прекращения приема ОК прошло 20 лет и более.

Были сделаны выводы, что применение ОК сопровождается снижением риска развития РЯ, причем протективное действие препаратов сохраняется в течение нескольких десятилетий. Риск снижается по мере увеличения продолжительности приема ОК и не зависит от социально-экономических и анамнестических факторов. Наименьшее протективное действие ОК отмечено в отношении развития злокачественных муцинозных опухолей яичников.

Существенных различий при использовании ОК с различным содержанием эстрогенов не обнаружено. Авторы пришли к выводу, что рост применения ОК в течение ближайших десятилетий приведет к снижению заболеваемости РЯ на 30 000 новых случаев ежегодно [17].

В настоящее время по рекомендациям ВОЗ (1995) доза эстрогенного компонента в комбинированных оральных контрацептивах не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола, однако и низкодозированные препараты имеют ряд противопоказаний к применению. Согласно этим рекомендациям и другим литературным данным, можно выделить группы абсолютных и относительных противопоказаний к приему ОК, а также показания к безотлагательной отмене данного метода контрацепции.

Абсолютные противопоказания к гормональной контрацепции:

— кормление грудью;

— тромбоэмболические заболевания (текущие или отмечающиеся в анамнезе);

— осложненный порок клапанов сердца (врожденный или приобретенный);

— ишемическая болезнь сердца, особенно инфаркт миокарда в анамнезе;

— тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;

— гипертоническая болезнь III стадии, а также II стадии — при АД 180/110 мм рт.ст. и выше;

— сосудистые заболевания мозга (так называемые цереброваскулярные болезни);

— головные боли с выраженной очаговой неврологической симптоматикой;

— беременность или подозрение на нее;

— злокачественные опухоли любой локализации;

— доброкачественные опухоли печени;

— тяжелая форма сахарного диабета;

— тяжелые заболевания печени и почек с выраженным нарушением их функции;

— кровотечения из половых путей неясной этиологии (до постановки диагноза);

— индивидуальная непереносимость препарата в целом или его компонентов;

— серповидно-клеточная анемия, порфирия, гемоглобинопатии различной этиологии;

— выраженная гиперлипопротеинемия;

— много курящие женщины, особенно старше 35 лет;

— возраст старше 40 лет.

Относительные противопоказания к гормональной контрацепции (при назначении тщательно взвешивается соотношение возможного риска применения с ожидаемой пользой или, цитируя рекомендации ВОЗ, «не рекомендуется использовать, за исключением тех случаев, когда другие методы контрацепции недоступны»):

— хронические заболевания печени и почек с умеренным (или без) нарушением функции;

— гипертоническая болезнь (АД на уровне 160–179/100–109 мм рт.ст.);

— сахарный диабет (компенсированный);

— эпилепсия;

— мигрень;

— отосклероз;

— миома матки;

— язвенный колит;

— аллергия в анамнезе;

— заболевания желчного пузыря;

— различные экстрагенитальные заболевания с тенденцией к прогрессированию;

— возраст старше 35 лет;

— много курящие женщины, особенно старше 30 лет;

— выраженное ожирение (II–III степени);

— длительное предшествующее использование препаратов, угнетающих ферментную систему печени (рифампицин, гризеофульвин, антиконвульсанты и др.);

— период менее 21 дня после родов (при отсутствии кормления грудью).

Показания к немедленному прекращению гормональной конт­рацепции (появление перечисленных симптомов и заболеваний требует безотлагательной врачебной консультации):

— наступление беременности;

— сильные головные боли, головокружение, чувство общей слабости или онемения частей тела;

— внезапные острые нарушения зрения (помутнение или резкое снижение);

— сильные боли в области живота;

— сильные боли в области груди, кашель, одышка;

— сильные боли в нижних конечностях;

— острые тромбоэмболические заболевания;

— желтуха любой этиологии;

— острые заболевания печени, желчного пузыря, почек;

— выраженное повышение артериального давления;

— выраженная неконтролируемая прибавка массы тела, выраженные отеки;

— длительная иммобилизация (постельный режим);

— планируемые большие хирургические вмешательства (рекомендуется прекращение приема не менее чем за 4 недели до плановой операции и возобновление приема не ранее 2 недель после нее. В случаях неотложных операций необходимо ставить вопрос о применении гепарина для профилактики послеоперационных тромбозов);

— выраженный рост миомы матки (более 5 недель за год);

— появление изменений голоса;

— появление опухолей любой локализации (до установления диа­гноза).

— выраженная депрессия.

Тем не менее, несмотря на столь устрашающие «могущие быть» симптомы (см. выше), их частота не столь уж велика, чтобы «повсеместно запретить» эти весьма полезные препараты, обладающие к тому же рядом положительных неконтрацептивных свойств (профилактика постменопаузального остеопороза, увеличение костной массы, снижение риска развития железодефицитной анемии, воспалительных заболеваний органов малого таза (в 2 раза), рака эндометрия, яичников, миомы матки, доброкачественных заболеваний молочных желез, уменьшение выраженности проявлений предменструального синдрома, менструальных кровотечений и болей, угревой сыпи, лечение поликистоза яичников, эндометриоза и др.).

Общеизвестно, что некоторые лекарственные препараты могут в определенной степени влиять на эффективность ОК, нарушая их метаболизм в организме. Поэтому нами в практической деятельности применяется принцип «подстраховочной конт­рацепции» (презерватив, прерванный половой акт, местная контрацепция) во всех случаях приема женщиной любых лекарств во время использования ОК. Это обусловлено применением в настоящее время большого количества различных новых препаратов с пока неизвестным механизмом сочетания с ингредиентами ОК.

Малоизвестным является тот факт, что длительное применение ОК вызывает снижение уровня пиридоксина (витамин В6) в организме, приводящее к нарушению метаболизма триптофана, играющего определенную роль в патогенезе депрессии. Поэтому весьма рациональным является профилактическое циклическое назначение пиридоксина (возможно, в составе поливитаминных комплексов) в дозах не менее 5 мг в сутки, а при развитии симптомов депрессии — в лечебных дозах по 20–40 мг в день. Следует избегать приема больших доз витамина С (более 1 г в сутки), так как они влияют на метаболизм некоторых гормонов в печени, усиливая влияние эстрогенов непредсказуемым образом. По некоторым литературным данным, применение ОК усиливает действие алкоголя и ослабляет эффект ненаркотических анальгетиков (ацетаминофен). При использовании ОК с профилактической целью рекомендуется регулярное применение гепатопротекторов (хофитол, карсил, легалон, силибор и др.).

Разнообразные лекарства, назначаемые одновременно с ОК, способны изменить их контрацептивную активность. ОК, в свою очередь, достаточно часто существенно влияют на фармакодинамику, биодоступность и другие важнейшие аспекты действия многих препаратов.

Одним из механизмов фармакологического взаимодействия является возможное индуцированное увеличение глобулина, связывающего половые гормоны в плазме, и уменьшение в связи с этим количества биологически активных свободных стероидов.

В силу часто возникающих побочных явлений и осложнений не рекомендуется одновременное применение ОК и бромокриптина (парлодел), алкалоидов спорыньи (эрготамин), допегита (метилдофа, альдомет), антипирина, кетоконазола (только внутрь).

Кроме возможного влияния ОК на эффективность различных одно­временно принимаемых лекарственных препаратов, непременно следует учитывать и воздействие разных лекарственных средств на главное и основное свойство ОК — контрацептивную активность. Эти данные постоянно дополняются, видоизменяются и усовершенствуются, но в настоящее время установлено, что эффективность гормональных конт­рацептивов существенно уменьшают:

1. Антациды, содержащие магний.

2. Противосудорожные и противоэпилептические препараты (гексамидин, карбамазепин, тегретол, дифенин, этосуксимид и др.).

3. Барбитураты (в частности, фенобарбитал).

4. Мепробамат (мепротан, андаксин).

5. Нитрофураны (фурадонин).

6. Имидазолы (метронидазол, флагил, клион, трихопол, тинидазол и др.).

7. Сульфаниламиды и триметоприм (в частности, их комбинация — бисептол, бактрим).

8. Некоторые противотуберкулезные препараты (в частности, изониазид).

9. Фенилбутазон (бутадион), индометацин.

10. Бутамид.

Особую осторожность необходимо соблюдать при одновременном назначении ОК и антибиотиков, в частности обладающих воздействием на кишечную микрофлору, поскольку последние могут уменьшать всасывание эстрогенов из кишечника, препятствуя достижению их эффективных концентраций в крови. Имеется достаточно оригинальная рекомендация (Р.Г. Бороян, 1999) увеличивать дозу ОК на весь период приема антибиотиков и в течение двух недель после окончания курса терапии.

К антибиотикам, достоверно снижающим контрацептивную эффективность ОК, относятся: рифампицин и его аналоги, пенициллин и полусинтетические пенициллины (феноксиметилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, аугментин и др.), гризеофульвин, вся группа тетрациклина (доксициклин, вибрамицин, метациклин), хлорамфеникол (левомицетин). В меньшей степени влияют на контрацептивную эффективность ОК цефалексин и другие цефалоспорины, клиндамицин (далацин), антибиотики — макролиды (в частности, эритромицин), неомицин и его аналоги.

Нередко возникновение межменструальных кровотечений, наблюдающееся на фоне одновременного применения ОК и других лекарственных препаратов, может реально отражать уменьшение контрацептивной активности.

Памятуя известное изречение о «богом береженном» и «пуганой вороне, которая куста боится» (в нашем контексте — беременности), мы в своей практической деятельности руководствуемся изложенным выше принципом, рекомендуя так называемую «подстраховочную конт­рацепцию». Ее смысл заключается в том, что прием пациенткой любого лекарственного препарата (кроме одноразового, например парацетамола при головной боли) одновременно с ОК должен сопровождаться непременным использованием барьерных (презерватив, колпачок, диафрагма), спермицидных или даже обычно не рекомендуемых (прерванный половой акт) методов контрацепции до конца данного менструального цикла.

Эта рекомендация особенно актуальна в связи с наличием в настоящее время несметного количества препаратов новых фармакологических групп, их синонимов, аналогов и т.д., взаимодействие которых с ОК пока недостаточно изучено или вообще неведомо…

Вопросы взаимодействия лекарственных препаратов весьма актуальны, но, к сожалению, недостаточно исследованы и освещены в медицинской литературе. Мы полностью согласны с мнением С.Н. Панчука и Н.И. Яблучанского (2002), что «ключевым звеном обеспечения лекарственной безопасности является практикующий врач. Его информированность в этих вопросах, неравнодушие и активная жизненная позиция — важные составляющие безопасной фармакотерапии».

Все вышеизложенное позволяет достаточно широко применять гормональную контрацепцию при строгом учете индивидуальных противопоказаний и регулярном тщательном врачебном контроле: «Pro bono publico» («Для всеобщего блага»).

Впервые опубликовано  в журнале «Провизор». —  2010. — № 24. —  С. 28-32