Газета «Новости медицины и фармации» 20 (392) 2011

Как отметила в начале своего выступления профессор  Т.С. Мищенко, сегодня инсульт является одной из основных причин смертности и инвалидизации больных как во всем мире, так и в Украине. Ежегодно во всем мире от инсульта умирает 6 млн человек, что связано с глобальной тенденцией к постарению населения, повсеместным распространением факторов риска, а также наблюдающейся тенденцией к увеличению частоты инсультов, которое будет сопровождаться и ростом показателя смертности от инсульта. В Украине ежегодно регистрируется от 100 до 110 тыс. новых случаев инсульта, треть из них регистрируется у больных трудоспособного возраста.

Особенностью частоты развития и структуры инсультов в нашей стране является то, что в Украине чаще, чем в развитых странах, встречается геморрагический инсульт. Если в Европе на  7 случаев ишемического инсульта приходится 1 геморрагический, то в Украине 1 геморрагический инсульт приходится на 4–5 случаев ишемического.

Ишемический инсульт, развивающийся по механизму атеротромбоза, в 20–25 % случаев имеет кардиоэмболический генез, при котором причиной являются различные заболевания сердца. Среди них наиболее значимой является фибрилляция предсердий — при ее наличии у пациента риск развития ишемического инсульта повышается в 5 раз. Более того, фибрилляция предсердий повышает риск транзиторных ишемических атак, сосудистой деменции, хронических нарушений мозгового кровообращения. Возникающий у больного с фибрилляцией предсердий инсульт протекает более тяжело, с более высоким процентом смертности. Поэтому основной задачей, которая стоит перед всеми врачами, является профилактика развития инсульта у больных, страдающих фибрилляцией предсердий. Учитывая тот факт, что основным осложнением фибрилляции предсердий является тромбоэмболический инсульт и в 10 % случаев источником эмболии является ушко левого предсердия, предотвратить развитие указанных осложнений возможно лишь назначением антитромботических препаратов.

Сегодня уже доказана эффективность пероральных антикоагулянтов, которые не уступают по своей антикоагулянтной активности варфарину, однако лишены некоторых его негативных влияний, в частности, имеют лучший профиль безопасности, при их применении отсутствует необходимость постоянного мониторинга системы свертывания крови (МНО).

Первый в мире пероральный антикоагулянт ривароксабан (Ксарелто) уже более 2 лет с успехом применяется с целью профилактики ВТЕ у пациентов после обширных ортопедических операций на нижних конечностях, а 7 июня 2011 года препарат Ксарелто был одобрен регуляторными органами Украины к применению по двум новым показаниям — профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и лечение ТГВ и вторичная профилактика ТГВ и ТЭЛА. Таким образом, применение Ксарелто у пациентов с фибрилляцией предсердий позволит предотвратить развитие инсульта. Это касается и тех пациентов, которые уже перенесли эпизод ишемического инсульта: назначение ривароксабана позволит предотвратить у них развитие повторного нарушения мозгового кровообращения.

Как подчеркнул профессор  О.С. Сычев, инсульт — это мультидисциплинарная проблема, которой занимаются и кардиологи, и неврологи, и нейрохирурги, и терапевты, и семейные врачи. В нашей стране очень высокая частота развития инсульта, в том числе у лиц трудоспособного возраста. Один из наиболее частых и клинически значимых аспектов этиологии ишемического инсульта — фибрилляция предсердий. Различными формами фибрилляции предсердий в нашей стране страдает 2,4 % лиц трудоспособного возраста — от 20 до 64 лет. Хорошо известно, что смертность у страдающих фибрилляцией предсердий в 2 раза выше, чем у лиц, не имеющих этой аритмии. В связи с этим еще в 2001 году были приняты первые международные рекомендации Американской ассоциации кардиологов, Американской ассоциации сердца, Европейской кардиологической ассоциации, которые были пересмотрены в 2006 году, а последняя их редакция появилась в 2010 году; она была обнародована и принята на Европейском конгрессе кардиологов в Стокгольме. В этих рекомендациях сказано, что антитромботические препараты необходимо назначать всем пациентам независимо от того, произошло ли восстановление синусового ритма с помощью электрической кардио­версии или медикаментозно, на срок до  4 недель и в течение длительного времени пациентам с высоким риском развития инсульта (артериальная гипертензия, сахарный диабет, преклонный возраст, заболевания сосудов). Это связано с тем, что рецидив фибрилляции предсердий возникает у большинства пациентов, но не все обращают на это внимание и обращаются к врачу уже после развития ишемического инсульта. Также в рекомендациях даны указания на особые клинические ситуации: это острый период инфаркта миокарда, инсульта, состояние после стентирования или пластики коронарных сосудов, а также подготовка к оперативному вмешательству на сердце или других органах, необходимость осуществлять профилактику инсульта назначением антитромботической терапии.

Появление на фармацевтическом рынке первого таблетированного ингибитора фактора Xа свертывания крови ривароксабана (Ксарелто) ознаменовало прорыв в лечении тромбоэмболических осложнений. Сегодня ривароксабан одобрен для длительного применения с целью профилактики тромбоэмболий у лиц с постоянной формой фибрилляции предсердий, а также у пациентов с восстановленным сердечным ритмом, но сохраняющимся риском его срыва. Преимуществом ривароксабана является назначение его в фиксированной дозе, которую не нужно титровать. Не требуется также лабораторный контроль гемостаза (МНО) на фоне его применения. В исследовании ROCKET ривароксабан продемонстрировал лучшую эффективность и безопасность, нежели варфарин, в предотвращении инсультов и других тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий. На фоне применения ривароксабана реже возникали тяжелые и фатальные кровотечения. Именно результаты исследования ROCKET послужили основой для рекомендаций о расширении показаний к применению ривароксабана в профилактике тромбоэмболических  осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий для длительного приема.

Профессор Дитрих Гульба отметил, что в прошлом столетии варфарин являлся единственным антикоагулянтным препаратом на фармацевтическом рынке. Однако его применение требует постоянного мониторирования состояния коагуляции (МНО), а его эффективность напрямую зависит от приема пищи. Кроме того, его антикоагулянтная активность может различаться у пациентов ввиду их генетической вариабельности. Все указанные причины способствовали активному поиску новых антикоагулянтных препаратов, которые, не уступая по своей антикоагулянтной активности варфарину, были бы максимально лишены его недостатков. Научные поиски привели к созданию класса пероральных антикоагулянтов, в частности ривароксабана. Проведенные исследования показали эффективность ривароксабана в профилактике тромбоза глубоких вен при ортопедических вмешательствах на тазобедренном и коленном суставах. Позже была продемонстрирована его эффективность в лечении тромбоза глубоких вен и вторичной профилактике тромбоэмболии легочной артерии.

Одной из проблем современной кардиологии является риск, сопряженный с тромбоэмболическими осложнениями, возникающий на фоне фибрилляции предсердий. Это связано с тем, что развивающийся на фоне фибрилляции предсердий ишемический инсульт, как правило, обширный, с очень тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Исследование ROCKET убедительно показало, что применение ривароксабана у больных с фибрилляцией предсердий значительно лучше защищает их от развития инсульта, чем прием варфарина, а его антикоагулянтный эффект более стабилен и прогнозируем у пациентов различных возрастных групп с различной патологией. По мнению профессора Дитриха Гульбы, именно ривароксабану (Ксарелто) прочат место антикоагулянтного препарата XXI века.

В заключительном слове ру­ководитель бизнес-группы  «Байер ХелсКер» в Украине Маттиас Петч выразил уверенность, что инновационный препарат компании «Байер» ривароксабан (Ксарелто) станет настоящим прорывом в профилактике и лечении тромбоэмболических осложнений у пациентов различных возрастных групп. Приятно, что Украина стала одной из первых стран в мире, где было официально зарегистрировано это показание к назначению ривароксабана. Это вселяет уверенность в том, что Ксарелто поможет большему числу пациентов предотвратить развитие у них тромбоэмболических осложнений.

Подготовила Галина Бут