Газета «Новости медицины и фармации» 20 (392) 2011

По клиническому течению выделяют 4 формы хронического панкреатита: болевую (20 % случаев), безболевую, или латентную, псевдотуморозную (10–15 % случаев) и хронический рецидивирующий панкреатит (60 % случаев).

Хронический панкреатит – полиэтиологическое заболевание. Основными причинами первичной патологии являются алкоголь, наследственность, погрешности в диете (дефицит белка в рационе, обильный прием жирной и белковой пищи на фоне хронического приема алкоголя), применение некоторых препаратов (азатиоприн, 6-меркаптопурин, гидро­хлортиазид, метилдофа, сульфаниламиды (сульфасалазин), тетрациклины, глюкокортикоиды, эстрогены  и т.д.), хроническая ишемия поджелудочной железы, аутоиммунные заболевания. Причинами возникновения вторичного хронического панкреатита (обструктивного, билиарнозависимого, холепанкреатита) являются желчнокаменная болезнь, аномалии развития холедоха, постхолецистэктомический синдром, спаечная болезнь, хронические гепатиты и циррозы печени (гепатопанкреатический синдром), первичный и вторичный склерозирующий холангит, папиллит (оддит), папиллостеноз, папиллярный дивертикул двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона и т.д. Заболевания, при которых наблюдается повышение давления в двенадцатиперстной кишке (язвенная болезнь, артериомезентериальная компрессия), могут приводить к появлению рефлюкса просветного содержимого в проток поджелудочной железы и, как следствие, к развитию хронического панкреатита.

В генезе болевого синдрома при хроническом панкреатите основное внимание уделяется внутрипротоковой гипертензии за счет сохраняющейся секреции панкреатических ферментов воспаленной железой в условиях обструкции главных или мелких протоков. Другие факторы — воспаление внутрипанкреатических нервных стволов, перипанкреатическое воспаление с вовлечением двенадцатиперстной кишки, ретроперитонеального пространства, стенозом дистального отдела общего желчного протока — также играют определенную роль в развитии болевого синдрома.

Несмотря на достижения современной медицины, лечение хронического панкреатита представляет достаточные трудности даже для опытных специалистов. Важнейшее значение в терапии приобретают мероприятия, направленные на создание функционального покоя поджелудочной железы, обеспечение минимальной функциональной активности ацинарных клеток, снижение процессов аутолиза и воспаления, что, в свою очередь, способствует уменьшению выраженности болевого синдрома. Комплексное лечение хронического панкреатита включает выбор ферментного препарата.

Огромное значение в современной панкреотологии придается обсуждению вопроса о том, какие ферментные препараты, капсулированные или таблетированные, наиболее эффективны в лечении болевой формы панкреатита. Большинство панкреатологов придерживается точки зрения в пользу таблетированных препаратов с высокой ферментной активностью, причем имеющих кислотоустойчивую оболочку, что не допускает разрушения ферментов в кислой среде желудка. С другой стороны, фармакологическая форма препарата в виде таблетки в большей степени обеспечивает своевременный выход экзогенных протеаз в начальных отделах двенадцатиперстной кишки.

Одним из наиболее широко применяемых ферментных препаратов на фармацевтическом рынке Украины является Мезим® форте 10 000. Использование препарата Мезим® форте 10 000 в купировании болевого синдрома, коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы актуально в связи с формой выпуска в виде таблеток и высоким содержанием панкреатина с минимальной активностью липазы 10 000 Ед евр. фарм., амилазы 7500 Ед евр. фарм., протеазы 375 Ед евр. фарм. Таблетки имеют кишечнорастворимую оболочку, растворение которой происходит в двенадцатиперстной кишке, выделяется холецистокинин-рилизинг-фактор, который разрушается под влиянием протеазы. То есть имеет место раннее выделение активных веществ препарата Мезим® форте 10 000, что способствует эффективному расщеплению белков, устраняет стимулирующее влияние холецистокинин-рилизинг-фактора на поджелудочную железу и тем самым обеспечивает покой для экзокринной функции этого органа, снижение давления в вирсунговом протоке, уменьшая болевой синдром.

Опытом применения препарата Мезим® форте 10 000 поделилась врач-гастроэнтеролог I категории ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины» к.м.н. Гладун Виктория Николаевна.

Пациентка М., 51 года, поступила в отделение заболеваний печени и поджелудочной железы ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины» 22.02.2011 года с жалобами на почти постоянные боли опоясывающего характера в подложечной области, подреберьях, усиливающиеся после еды, с иррадиацией в левую лопатку, вздутие, урчание в животе, тошноту после еды, отрыжку воздухом, снижение аппетита, недомогание. Похудела за 3 недели на 3,5 кг. Стул 1–2 раза в сутки, оформленный.

Из анамнеза: считает себя больной с 1991 года, когда впервые лечилась по поводу обострения панкреатита, впервые выявленной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В 1995 году перенесла панкреонекроз, перитонит. В 2007 году выявлена постнекротическая киста поджелудочной железы. Отмечает частые обострения на фоне погрешностей в диете. Последнее ухудшение около 1 месяца. Амбулаторное лечение без стойкого эффекта, пациентка госпитализирована для дальнейшего лечения.

При осмотре состояние средней тяжести. Нормального телосложения. Вес —  63 кг, рост — 164 см, ИМТ — 24,6. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. При глубокой пальпации живот болезненный в проекции поджелудочной железы. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезенка не пальпируются.

Получены результаты лабораторно-инструментальных методов исследования. Общий анализ крови 25.02.11: гемоглобин — 118 г/л, эритроциты — 4,5 ґ  1012/л, цветной показатель — 0,85, лейкоциты — 3,9 ґ 109/л, СОЭ — 14 мм/ч, эозинофилы — 2 %, палочкоядерные лейкоциты — 4 %, сегментоядерные лейкоциты — 54 %, лимфоциты — 40 %, моноциты — 1 %, тромбоцити — 242 Г/л.  Общий анализ мочи 25.02.11: рН — кислая, белок — не обнаружен, глюкоза —  не обнаружена, лейкоциты — единичные в поле зрения, эпителий — единичный в поле зрения. Анализ мочи на амилазу 25.03.11 — 62,8 г/л (норма до 52 г/л). Биохимический анализ крови 25.02.11: общий белок — 88 г/л, общий билирубин — 12,8 мкмоль/л, щелочная фосфатаза — 0,85 ммоль/л, АлАТ —  0,43 ммоль/л, амилаза — 11,2 ммоль/л, мочевина 4,79 ммоль/л, тимоловая проба 2,59 ед.

Ультразвуковое исследование 21.02.11: печень не увеличена, толщина правой доли — 138 мм, левой доли — 78 мм,  контуры ровные, четкие, паренхима однородная. Желчный пузырь не увеличен, 76 ґ 35 мм, стенки уплотнены, 3 мм, в просвете густая желчь. Пристеночное образование в желчном пузыре 3,5 мм в диаметре, не смещается, не дает акустической тени. Поджелудочная железа увеличена, головка 31 мм, тело 15 мм, хвост 21 мм, эхогенность повышена, паренхима неоднородна. В области тела анэхогенное образование 10,5 ґ 4,7 мм слабой интенсивности. Селезенка 112 ґ 45 мм, паренхима однородная, эхогенность сохранена, селезеночная вена 6 мм. Заключение: признаки хронического панкреатита в фазе обострения, хронического холецистита, полипа стенки желчного пузыря.

Эзофагофиброгастроскопия 24.02.11: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка его розовая, в нижнем отделе анемичная, очаги гиперемии, кардиальная розетка смыкается полностью. Желудок обычной формы, полностью расправляется воздухом. Слизистая оболочка желудка розовая, в антральном отделе бледно-розовая, очаги гиперемии. Выполнена биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка для проведения быстрого уреазного теста. Привратник и луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы, слизистая оболочка розовая. Заключение: хроническая антральная гастропатия. Рефлюкс-эзофагит. Уреазный тест — отрицательный.

Пациентке установлен диагноз: хронический панкреатит, фаза обострения, болевая форма. Постнекротическая киста поджелудочной железы. Хронический антрум-гастрит, не ассоциированный с Helicobacter pylori. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Было назначено лечение: Мезим® форте 10 000 по 1 таблетке 3 раза в день во время еды, селективный кишечный спазмолитик, ингибитор протонной помпы, бифидо- и лактобактерии, дез­интоксикационная и витаминотерапия.

К концу первой недели лечения пациентка отметила значительное уменьшение боли, вздутия живота, обложенности языка, улучшился аппетит, не беспокоили тошнота и отрыжка. При осмотре живот незначительно болезненный в эпигастрии, в проекции поджелудочной железы. Проведенный контроль лабораторных и инструментальных исследований показал положительный эффект терапии. Амилаза мочи 2.03.11 – 56,2 г/л, амилаза мочи 11.03.11 34,2 г/л. Ультразвуковое исследование 11.03.11: печень не увеличена, толщина правой доли — 138 мм, левой доли —  68 мм, контуры ровные, четкие, паренхима однородная. Желчный пузырь не увеличен, 71 ´ 24 мм, стенки уплотнены, 3 мм, в просвете густая желчь. Пристеночное образование в желчном пузыре 3,5 мм в диаметре, не смещается, не дает акустической тени. Поджелудочная железа не увеличена, головка 24 мм, тело 12 мм, хвост 16 мм, эхогенность повышена, паренхима неоднородна. В области тела анэхогенное образование 10,5 ´ ´ 4,7 мм слабой интенсивности. Селезенка 91 ґ 42 мм, паренхима однородная, эхогенность сохранена, селезеночная вена 6 мм. Заключение: признаки хронического панкреатита, хронического холецистита, полипа стенки желчного пузыря.

В дальнейшем больной рекомендовано соблюдение диетического режима, проведение курсового лечения, в том числе и прием препарата Мезим в дозе 10 000 Ед. Мезим 3500 рекомендован при погрешности в диете.

Таким образом, комплексное лечение обострения хронического панкреатита с применением препарата Мезим® форте 10 000 обеспечивает ранний и стойкий эффект терапии. Отмечена высокая комплайентность пациентки за счет приемлемой цены препарата и отсутствия побочных эффектов.

Подготовила  Наталия Куприненко