Газета «Новости медицины и фармации» 20 (392) 2011

При фобических расстройствах имеет место иррациональный страх перед определенными ситуациями и объектами, который приводит к избегающему поведению, направленному на контроль этого четко отграниченного страха.

Социальная фобия характеризуется иррациональной хронической тревожностью с избеганием ряда социальных ситуаций и страхом неудачи. Типичным вариантом социальной фобии является страх ожидания перед неизбежной конфронтацией.

Кратковременные приступы страха (обычно до 15 минут), возникающие внезапно в отсутствие явной опасности и не имеющие телесных причин, называют паническим расстройством. Типичной является боязнь развития приступа (антиципирующий страх). Приступы характеризуются нарастающим чувством страха, появлением разнообразных вегетативных симптомов.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) характеризуется хронически повышенным чувством страха, также без явной причины его появления. Доминируют нереальные переживания и преувеличенное ожидание катастрофы; при этом отмечаются многообразные вегетативные симптомы.

При обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) имеются навязчивые мысли и действия. Навязчивость характеризуется ощущением субъективного принуждения, которое преобладает над внутренне осознанным чувством сопротивления и понимания. Пациенты испытывают неприятный, мучительный эмоциональный дистресс, который сопровождается чувством страха. Возможные симптомы разнообразны и варьируют от неадекватной оценки рисков, повышенной тревожности до патологических сомнений и ощущения внутренней неполноценности.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает в результате психотравмирующих ситуаций, выходящих за пределы обычного человеческого опыта и угрожающих жизни. Такие травмы приводят к развитию атипичных, ненормальных реакций на стресс. Пациенты постоянно вспоминают травмирующее событие, страдают от автономной гипервозбудимости, эмоционального «онемения».

На сегодняшний день препаратами первой линии терапии тревожных расстройств являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Имеется солидная доказательная база в отношении применения этих препаратов. Трициклические антидепрессанты в настоящее время рассматриваются как средства третьей линии терапии, так как при сходной с СИОЗС эффективностью обладают значительно менее благоприятным профилем безопасности. Кроме того, известно, что длительный прием СИОЗС не приводит к существенному изменению в социальной активности и не требует профессиональных ограничений [9]. Препараты этой группы хорошо переносятся и безопасны у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями.  СИОЗС применяются как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами.

Кроме антидепрессантов часто применяются бензодиазепины и блокаторы b-адренорецепторов. Первые следует назначать короткими курсами ввиду возможного развития зависимости, риска побочных эффектов (седация, «поведенческая токсичность», возможные переломы в связи с падениями и др.) и лекарственных взаимодействий. Вторые хорошо купируют вегетативные симптомы тревоги, однако, по мнению некоторых авторов, обладают «депрессиогенным» эффектом, что также ограничивает их применение.

Итак, среди антидепрессантов предпочтение должно отдаваться СИОЗС как эффективным и наиболее хорошо переносимым препаратам. В рамках этой группы препаратов наиболее изученным с точки зрения доказательной медицины средством для терапии тревожных расстройств является пароксетин.

Пароксетин эффективен в лечении ГТР. Так, в исследовании Rickels et al. [2] 566 пациентов с ГТР получали пароксетин в дозе 20 или 40 мг в день либо плацебо в течение 8-недельного периода. Оценку проводили на основании показателей по шкале тревоги Hamilton, а также на основании субъективной оценки (Clinical Global Impression): «лучше», «намного лучше» и т.п. Через 8 недель состояние пациентов, принимавших пароксетин, в значительной степени улучшилось. Терапевтический ответ имел место у 62 и 68 % пациентов, принимавших препарат в дозе 20 и 40 мг соответственно, и у 46 % лиц, получавших плацебо. Ремиссии достигли 30 и 36 %  пациентов, принимавших пароксетин в дозе 20 и 40 мг соответственно. Терапия хорошо переносилась. Авторы сделали вывод, что пароксетин эффективен и безопасен в лечении ГТР.

В другом мультицентровом двойном слепом контролируемом исследовании Liebowitz et al. [3] аналогичным образом показали, что пароксетин в разных дозах эффективен при ГТР. В рамках этого исследования 384 пациента в течение 12 недель принимали активный препарат (пароксетин в дозе 20, 40 или 60 мг) либо плацебо (n = 95). Результаты оценивали с помощью шкалы LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale) и шкалы общего клинического впечатления. Пациенты, принимавшие препарат, чувствовали себя значительно лучше, при этом лечение хорошо переносилось. Авторы сделали вывод, что пароксетин в дозе 20 мг является эффективным и безопасным препаратом для лечения ГТР и что терапия приводит к значительному снижению выраженности социальной тревожности, избегания взаимодействий и вообще улучшению состояния в целом.

Эффективность пароксетина при паническом расстройстве и агорафобии очень хорошо изучена. В частности, среди СИОЗС пароксетин был первым препаратом, официально утвержденным Агентством по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) в 1996 году для лечения панического расстройства [10, 11]. Сообщается (Pollack et al., 2003), что в крупном плацебо-контролируемом исследовании пароксетин в дозе 40 мг показал свою эффективность по сравнению с плацебо, характеризующуюся возникновением бесприступного периода. Так, при приеме препарата бесприступный период имел место у 86 % пациентов, а при приеме плацебо — лишь у 50 %. Кроме того, достоверно реже отмечались рецидивы (5 % в группе терапии) по сравнению с плацебо (30 %).

Пароксетин с успехом применяется для лечения социофобии и посттравматического стрессового расстройства. Так, Stein et al. [4], обследовав и пролечив 187 пациентов с генерализованной социальной фобией, сообщают о высокой эффективности пароксетина. Лечение длилось 11 недель, при этом стартовая доза препарата составляла  20 мг с последующим повышением на  10 мг еженедельно до достижения максимальной дозы 50 мг. 55 % пациентов, которые принимали активный препарат, достигли «улучшения» или «значительного улучшения» (по сравнению с 23,9 %  в группе плацебо). Средний показатель по шкале LSAS снизился на 39,1 % в группе терапии и на 17,4 % в группе плацебо. Подобным образом Book et al. [5] сообщали об эффективности пароксетина в терапии социальной тревоги у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Stein et al. [6] в своем обзоре плацебо-контролируемых исследований по терапии ПТСР пароксетином делают вывод, что препарат эффективен и безопасен в лечении данного расстройства, причем у лиц как с коморбидными расстройствами, так и без них. При этом препарат позволяет добиться существенно лучшего ответа на терапию в целом, оказывает положительное влияние на все симптомы кластера ПТСР, а также на инвалидизацию, связанную с этим расстройством. В свежей работе Schneier et al. [7] на примере лиц с ПТСР, переживших события 11 сентября, сообщают, что сочетание пароксетина с когнитивно-поведенческими психотерапевтическими техниками позволяет добиться еще большей эффективности терапии ПТСР.

Обсессивно-компульсивное расстройство является наиболее резистентным к лечению среди тревожных расстройств. Вместе с тем эффективность пароксетина была доказана и при этой форме тревоги, хотя и в более высоких дозах — 40–60 мг в сутки. Так, в работе Ninan et al. [8] сообщается, что в группе пароксетина имело место достоверное улучшение по шкале Y-BOCS по сравнению с плацебо. Рецидивы также встречались существенно реже в группе пароксетина (38 %) по сравнению с группой плацебо (59 %).

Пароксетин обладает благоприятным профилем безопасности. Основными побочными эффектами при его приеме являются головная боль, тошнота и другие гастроэнтерологические нарушения, нарушения сна и сексуальная дисфункция. Побочные эффекты не являются выраженными и самостоятельно регрессируют в течение первых недель приема препарата.

Табеева и соавт. [9] сообщают о собст­венном опыте применения пароксетина (Рексетин®, «Гедеон Рихтер») у больных с тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами. Среди 20 наблюдаемых пациентов 12 человек (> 50 %) отметили полную ремиссию на фоне 6 месяцев терапии. Примерно в 2/3 случаев (13 пациентов) отмечалась коморбидность с расстройствами депрессивного спектра. Наиболее частыми проявлениями были: печальное настроение, подавленность, нарушения сна, болевые проявления (в шее и нижней части спины), замедленность движений и речи. В процессе терапии наблюдалась постепенная редукция этих проявлений. В динамике тревожных симптомов наибольшему регрессу подверглись такие проявления, как беспокойство, утомляемость, раздражительность, мышечное напряжение. Следует отметить и влияние терапии на представленность вегетативных проявлений тревоги: тахикардии приливов жара и холода, похолодание конечностей. В целом в соответствии с отчетами пациентов 14 из них (70 %) оценили результаты лечения как «хорошие» и «отличные». Следует отметить, что 4 пациента на момент терапии принимали фармакологические средства, назначаемые интернистами по поводу сопутствующих заболеваний (b-адреноблокаторы, антигистаминные средства, вазоактивные препараты). Ни в одном случае не отмечено признаков лекарственных взаимодействий. Кроме того, в процессе терапии у одного пациента отмечалось снижение числа эпизодов имеющейся головной боли напряжения, в двух случаях наблюдалась редукция инсомнии, 4 пациента отметили снижение интенсивности сопутствующих болевых проявлений (боли в шейном отделе и нижней части спины) и снижение количества потребляемых анальгетиков на фоне приема пароксетина.

Таким образом, доказанная эффективность, отсутствие нежелательных взаимодействий с широко применяемыми в соматической практике лекарствами, высокая безопасность пароксетина и практически 20-летний опыт его применения в лечении тревожно-депрессивных расстройств позволяют активно использовать данный лекарственный препарат в повседневной практике врачами различных специальностей.

Подготовил Константин Кремец