Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (396) 2011 (тематический номер)

Дегенеративно-дистрофические процессы в позвонках, межпозвоночных дисках, суставах и связках позвоночника приводят к формированию остеохондроза, спондилоартроза и спондилеза.

Одной из главных причин дорсопатии при остеохондрозе является нарушение функционирования одного или нескольких позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), что обусловливает появление мышечно-тонических и миофасциальных болевых синдромов как наиболее частых источников боли в спине [5].

При трещинах фиброзного кольца локальная боль появляется за счет не только раздражения синувертебрального нерва, но и рецепторов задней продольной связки и других элементов позвоночного сегмента. Дугоотростчатые (фасеточные) суставы также могут являться источником как локальной, так и отраженной боли в спине [10].

Болевая импульсация приводит к рефлекторному напряжению периартикулярных мышц с развитием мио­- фиксации ПДС, перенапряжению мышц, связок, суставов с появлением в них дистрофических изменений (миофиброз и нейроостеофиброз), а длительный спазм нарушает позу позвоночника с формированием порочного круга «боль — спазм — боль» [4].

Спондилоартроз сопровождается поражением мелких суставов позвоночника, преимущественно дугоотростчатых (фасеточных) с воспалительными изменениями хряща и синовиальной оболочки суставов, что приводит к анкилозированию суставов, образованию клиновидных и шиловидных остеофитов по краям позвонков (деформирующий спондилоз), изменениям межпозвоночных дисков, нарушению стабильности позвоночника, гипертрофии связочного аппарата [24].

Радикулопатия сопровождается компрессионным болевым синдромом, обусловленным растяжением, раздражением или сдавливанием корешка, что приводит к его асептическому воспалению, а также окружающих тканей, воздействию медиаторов воспаления на нервные окончания твердой мозговой оболочки и периневральной соединительной ткани. Данный процесс сопровождается демиелинизацией, поражением осевого цилиндра нервных волокон, периваскулярным отеком корешка и окружающих тканей [23].

В большинстве случаев симптоматика острого вертеброгенного болевого синдрома регрессирует в течение 4–6 недель, однако в четверти случаев развивается хроническая боль, которая сопровождается увеличением частоты тревожных и депрессивных расстройств с развитием нейропатической боли [22].

При обследовании пациентов с дорсалгиями на фоне дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника необходимо помнить о других причинах боли в спине: травмах, компрессионных переломах при остеопорозе, инфекционных поражениях, первичных опухолях и метастазах в позвоночнике, заболеваниях органов малого таза, неинфекционных воспалительных спондилопатиях, аномалиях развития и дисплазии позвоночника [20].

Всем больным со спондилогенной дорсалгией необходимо проводить общеклиническое исследование. Диагноз спондилоартроза, спондилеза, остеохондроза должен быть подтвержден рентгенологически. При спондилезе в поясничном отделе позвоночника определяются переднебоковые остеофиты, перекидывающиеся в виде мостиков между соседними позвонками, вызывая их деформацию. При спондилоартрозе выявляются сужение межсуставных щелей, субхондральный склероз, деформация и гипертрофия суставных фасеток вследствие костно-хрящевых разрастаний.

При остеохондрозе обнаруживаются снижение высоты диска, субхондральный склероз, формирование остеофитов, вторичный спондилоартроз.

Такие методы нейровизуализации, как КТ и МРТ, обеспечивают возможность изучения состояния спинного мозга и его корешков, выявления грыж межпозвоночных дисков, остеофитов, измененных связок, суставов, спинального канала. При анализе результатов КТ и МРТ необходимо соотносить полученные данные с особенностями клинической картины заболевания. Следует помнить, что у 30–50 % обследованных выявляются асимптомные протрузии и грыжи межпозвоночных дисков, причем частота выявленных изменений увеличивается с возрастом [14]. Степень поражения функционального состояния нервных корешков и спинного мозга помогает оценить электромиография. Неоценима роль указанных методов диагностики для исключения вторичного характера болевого синдрома.

С целью объективизации болевых синдромов, выраженности боли и контроля эффективности проводимой терапии используются диа­гностические и экспертные шкалы: визуально-аналоговая шкала, шкала вербальных оценок, опросник боли Мак-Гилла, опросник Роланда — Морриса и др. [2].

Лечение вертеброгенной дорсалгии в нижней части спины должно быть направлено на пораженный ПДС, мышечно-тонические проявления и миогенные триггерные пункты, очаги нейромиоостеофиброза, висцеральные очаги раздражения, аутоаллергические процессы с учетом фазы заболевания, выраженности болевого синдрома [15].

Согласно приказу МЗ Украины  № 487 от 17.08.2007 г., основными задачами ведения больного со спондилогенной дорсалгией являются создание условий, которые способствуют снижению интенсивности болевых проявлений, уменьшению нагрузки на структуры опорно-двигательной системы, медикаментозное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), анальгетиками, миорелаксантами, антипароксизмальными средствами, транквилизаторами, антидепрессантами, хондропротекторами, препаратами, которые улучшают микроциркуляцию, региональную и центральную гемодинамику, венозный застой и гидратацию тканей, препаратами с метаболическим действием, а также медикаментозные блокады, физиотерапия, рефлексотерапия, мануальная терапия, ЛФК.

Лечение должно начинаться в максимально ранние сроки с целью предупреждения хронизации болевого синдрома. В последующем усилия должны быть направлены на профилактику рецидивов.

В остром периоде необходимо полностью исключить или ограничить физические нагрузки. При этом сохранение постельного режима обоснованно только в начальный период заболевания, в первые 2–4 дня, в основном в случаях выраженной радикулопатии [18], так как длительный постельный режим только замедляет выздоровление и отрицательно влияет на процесс реабилитации пациентов. Рекомендовано спать на жесткой кровати, включая иммобилизационные щиты, что нивелирует нагрузку ПДС. Полезна поза лежа на спине с опорой на согнутые ноги (искусственное кифозирование). При остром болевом синдроме используются нестероидные противовоспалительные препараты. В основе фармакологического действия препаратов этой группы лежит способность угнетать активность циклооксигеназы — ключевого фермента арахидоновой кислоты. Вследствие такого эффекта уменьшается синтез простагландинов, снижается продукция медиаторов отека и воспаления, уменьшается чувствительность нервных структур к брадикинину, гистамину, оксиду азота, образующихся в тканях при воспалении [11].

Преимуществами фармакокинетики НПВП являются короткий период полувыведения, отсутствие кумулятивного эффекта и энтеропеченочной рециркуляции, накопление в области воспаления.

Препаратом выбора является диклофенак натрия, обладающий обезболивающей и противовоспалительной активностью, которая сочетается с хорошей переносимостью и отсутствием отрицательного влияния на метаболизм хрящевой ткани. Новый препарат — адеклофенак (аэртал) не уступает по основным показателям активности и при болях в спине и остеохондрозе оказывает более быстрый и выраженный обезболивающий эффект, положительно воздействует на хрящевую ткань, не влияя на биосинтез глюкозаминогликанов [17]. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, целекоксиб, валдекоксиб, мелоксикам, лорноксикам), обладая противовоспалительной и анальгезирующей активностью, обеспечивают большую безопасность у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, у них отсутствует антитромбоцитарный эффект. В отдельных случаях они проявляют нежелательное действие на сердечно-сосудистую систему, повышая риск развития кардиоваскулярных нарушений [21].

Применение нового высокоселективного НПВП с сильным обезболивающим эффектом эторикоксиб (аркоксия) способствует положительной динамике острой и хронической боли в спине при вертеброгенных дорсалгиях [19]. При этом эторикоксиб в дозе 60 мг в сутки и диклофенак в дозе 150 мг в сутки не уступают по эффективности золотому стандарту анальгетической терапии. Учитывая риск развития побочных явлений при длительном применении НПВП, необходимо применять их недолго, с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Широко применяются трансдермальные формы НПВП (мази, кремы, гели). Однако целесообразно многократное (не менее 4–6 раз в сутки) применение препаратов данной группы, в основном при умеренно выраженных болевых синдромах. Эффект от их использования наблюдается в первую неделю лечения [11].

Желательно сочетанное назначение таблетированной или инъекционной формы НПВП в первой половине дня с применением свечей на ночь в связи с эффективностью применения ректальных суппозиториев, характеризующихся высокой скоростью всасывания.

Применение анальгетиков для купирования болевого синдрома с НПВП позволяет снизить дозу каждого из препаратов и тем самым уменьшить риск побочных действий.

Лекарственные средства на основе производных пропионовой кислоты (ибупрофен, флурбипрофен, кетопрофен, напроксен) быстро всасываются в кишечнике и быстро элиминируются, оказывая умеренное ингибирующее воздействие на синтез простагландинов, по своему противовоспалительному действию уступают диклофенаку. Анальгезирующее действие кетопрофена (дексалгин) и кетамина связано с ингибированием рецепторов NMDA, которые принимают участие в модуляции болевого импульса в ЦНС [25].

Следует отметить, что схема лечения препаратами группы НПВП выбирается в зависимости от выраженности болевого синдрома: при купировании боли слабой интенсивности используются только НПВП, при умеренной интенсивности — неопиоидные анальгетики и НПВП, при сильной боли — опиоидные анальгетики, анестетики и НПВП [13].

Воздействие на мышечный тонус имеет ключевое значение в лечении боли в нижней части спины, так как без его нормализации невозможно устранить деформации, снять функциональный блок ПДС, восстановить двигательную активность позвоночника.

Назначение миорелаксантов позволяет существенно повысить эффективность применения анальгетиков и НПВП.

Антиспастический препарат сирдалуд, как селективный a2-агонист, имеет пресинаптическое действие на спинальные интернейроны и полисинаптические пути, что вызывает уменьшение выброса медиаторов возбуждения. Препарат снижает повышенный мышечный тонус как в А, так и в Б-моторной системах за счет прямого антиноцицептивного влияния на неопиоидную систему и непрямого спазмолитического эффекта [26].

Толперизона гидрохлорид, как миорелаксант центрального действия, имеет мембраностабилизирующее и местноанестезирующее влияние, тормозит спинномозговые моно- и полисинаптические рефлексы, замедляет возбуждение по ретикулоспинальному пути, снижает тонус поперечнополосатых мышц. Его местноанестезирующий эффект обусловлен химической близостью к лидокаину. При хорошей переносимости препарат не имеет седативного действия, к нему нет привыкания, оптимально комбинируется с НПВП и анальгетиками [16].

Лиорезал своим химическим составом близок к ГАМК. На спинальном уровне препарат угнетает моно- и полисинаптические рефлексы, снижает активность пресинаптических ГАМК-рецепторов, что приводит к уменьшению возбуждающих аминокислот [1]. Баклофен рекомендовано принимать в случаях компрессионной радикулопатии с выраженными мышечно-тоническими проявлениями, тогда как сирдалуд и мидокалм показаны для терапии острого вертеброгенного синдрома.

Купирование боли в остром периоде спондилогенной дорсалгии достигается локальным введением препаратов — блокированием болезненных мышечных групп или триггерных точек. Как правило, смесь лекарственных средств для введения включает анестетик (лидокаин, новокаин) и кортикостероиды (суспензия гидрокортизона, дипроспана), аппликации димексидом (диметилсульфоксид).

Эффект, оказываемый блокадами, не носит стойкого характера, в связи с чем возникает необходимость повторных введений. У пациентов с интенсивным и стойким болевым синдромом используется эпидуральное введение кортикостероидов (препарат вводится через крестцово-копчиковое сочленение или первое крестцовое отверстие).

Традиционно при лечении больных с вертеброгенной болью нижней части спины используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани (трентал, никотиновая кислота), витамины группы В, препараты, уменьшающие венозный застой и гидратацию тканей (мочегонные средства), активаторы тканевого метаболизма [7].

Важным направлением лечения спондилогенных дорсалгий является применение методов лечения с использованием массажа, ультразвука, фонофоретического введения лекарственных препаратов, в том числе НПВП. Следует помнить, что массаж не показан в острой стадии болевого синдрома. В комплексную терапию целесообразно включать методики мануальной терапии, особенно пост- изометрическую релаксацию. Эффективность данного метода возрастает при начале лечения не позже трех месяцев от дебюта заболевания, а также при комбинации с элементами лечебной физкультуры. Эффект чрескожной электронейростимуляции, тракций позвоночника, акупунктуры, гидротерапии не превосходит эффекта имитационной терапии или плацебо [27].

При компрессионных радикулопатиях, обусловленных пролапсами, протрузиями межпозвоночных дисков, терапию подбирают индивидуально, с учетом психологических особенностей пациента, принимая во внимание при длительном болевом синдроме частоту депрессивных и тревожных расстройств, с использованием антидепрессантов, антиконвульсантов, транквилизаторов, анестетиков и опиоидов [8].

Назначая трициклические антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин), врач получает возможность контролировать серотониновую и нор­- адренергическую системы.

Антиконвульсанты (габапентин, габагамма, прегабалин) блокируют выброс глутамата в синаптическую щель через кальциевый механизм, что приводит к уменьшению боли [12].

Важным фактором, предопределяющим тенденцию к хронизации боли в спине, является поражение хрящевой ткани и синовиальных оболочек суставов позвоночника и межпозвоночных дисков.

Хондропротекторная терапия базируется на препаратах, которые положительно влияют на структуру хрящевой ткани и содержат природные компоненты суставного хряща (хондроитин сульфат и глюкозамин), которые повышают резистентность к взаимодействию провоспалительных цитокинов. При хронической боли в нижней части спины назначение препарата артрон комплекс обеспечивает анальгетический и противовоспалительный эффект, приводит к нормализации обменных процессов в хряще, особенно при пролонгированной боли на фоне спондилоартроза [3].

С практической точки зрения стратегия дифференцированной терапии при боли в нижней части спины зависит от патофизиологии боли и мишеней действия лекарственных средств. Лечение заключается в эффективном обезболивании пациента и скорейшей его активизации. Быстрая активизация способствует регрессу симптоматики и уменьшает риск хронизации боли.

Решение о начале терапии и выбор медикаментов в большинстве случаев определяются длительностью боли, тяжестью симптомов и степенью дисфункции, вызванной болью. Традиционно инициальная терапия при острой боли в спине при спондилогенной дорсалгии включает НПВП или специфические ингибиторы циклооксигеназы-2 в качестве монотерапии или в комбинации с миорелаксантами или неопиоидными анальгетиками, что приводит к эффективному купированию ноцицептивной боли. При терапии радикулопатии приоритет отдается консервативным методам.

Нейрохирургическое лечение показано при радикулите с нарастающим парезом, симптомами сдавления спинного мозга или корешков конского хвоста, при выраженном стойком болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии, проводимой в течение не менее 3–4 месяцев.

Фармакотерапия радикулопатии включает обезболивание с учетом нейропатического компонента, нейропротекцию для защиты поврежденных нейронов (основу нейропротекторной терапии составляют нейротропные витамины группы В), лечение коморбидных синдромов (принцип рациональной полифармакотерапии). При этом основным средством лечения являются антиконвульсанты в комбинации с миорелаксантами, трициклическими опиоидными и местными анестетиками. В качестве дополнительной терапии используют НПВП, хондропротекторы, мануальную терапию, ЛФК, не менее важна разработка правильного двигательного стереотипа [6].

Терапия хронической боли, обусловленной дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, является сложной проблемой. В фокусе взаимодействия врача и пациента должны быть редукция боли, возобновление нормального уровня активности, нивелирование психологического дистресса, возвращение профессионального статуса. Поэтому наиболее важной является профилактика хронизации боли, в основе которой лежит своевременное и рациональное обезболивание.