Международный неврологический журнал 7 (45) 2011

Несмотря на значительное число публикаций, посвященных многим аспектам клиники, диагностики и лечения язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) и артериальной гипертензии (АГ), патогенетические основы психовегетативных нарушений и их место в клинической картине болезни остаются недостаточно разработанными. Отсутствуют также четкие представления об особенностях функционирования интегративных систем мозга при ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, в сочетании с АГ, ярким проявлением дисфункции которых и являются эмоциональные и вегетативные расстройства, в связи с чем при лечении больных вопросам коррекции этих нарушений уделяется недостаточное внимание.

Целью исследования явилось изучение психовегетативных нарушений при язвенном кровотечении (ЯК).

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 380 человек. Критериям включения и исключения соответствовали 108 пациентов. В зависимости от наличия сопутствующей АГ больные были разделены на две группы. В первую группу включены 63 больных ЯБ ДПК, осложненной ЯК, с нормотензивными значениями артериального давления (АД). Вторая группа состояла из 45 больных АГ с высоким сердечно-сосудистым риском (ESH/ESC/ВНОК, 2003/2007 гг.) в сочетании с ЯБ ДПК, осложненной острым ЯК.

Критерии включения в исследование: больные АГ 1–3-й степени, II стадии, высокой (3) группы сердечно-сосудистого риска (ESH/ESC/ВНОК, 2003/2007 гг.); пациенты с ЯК без АГ; больные ЯК с АГ 1–3-й степени, II стадии, высокой (3) группы сердечно-сосудистого риска; письменное информированное согласие.

Критерии исключения из исследования: вторичные АГ; ишемическая болезнь сердца; постоянная форма фибрилляции-трепетания предсердий; хроническая сердечная недостаточность выше I функционального класса (NYHA, 1964); острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; тяжелые заболевания печени и почек; несоответствие критериям включения.

Суточное мониторирование АД проводили системой B.P. Lab (П. Телегин, Нижний Новгород, Россия) согласно рекомендациям Объединенного национального комитета по лечению повышенного АД (ОНК VI, 1997) и рекомендациям Европейского общества по АГ (ESH/ESC/ ВНОК, 2003/2007 гг.) [3, 9].

Психологический статус у всех пациентов исследовали с помощью тестов MPI [8], CES-D (Center for Epidimiologic Studies of USA-Depression) [10] и Ч.Д. Спилбергера-Ханина [6]. Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали по результатам исследования исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения физической и умственной деятельности [2]. В качестве интегративного показателя состояния ВНС использовали данные, полученные методом вариационной кардиоинтервалографии [1].

Статистический анализ данных выполнен с использованием пакетов программ BioStat (Россия), Statistika 6.0 и Statistika 6.1 (StatSoft, Inc., США).

Результаты

На момент начала исследования 51,61 % пациентов с сочетанным течением ЯК и АГ имели гипертензивные значения АД. Сочетание высокого пульсового АД с систолическим АД > 120 мм рт.ст. имело место у 41,93 % больных ЯК в ассоциации с АГ (по результатам Фрамингемского исследования, это увеличивает риск развития ишемической болезни сердца).

Больные с ЯК без АГ сохраняли нормальный циркадный профиль АД (dipper). При сочетанном течении ЯБ с АГ и ЯК с АГ выявлялось недостаточное ночное снижение АД (nondipper).

При анализе показателей исследования эмоционально-личностной сферы в обеих группах больных выявлялись высокие величины по шкалам нейротизма и реактивной тревожности, достоверно более выраженные во 2-й группе больных, то есть при сочетании ЯК с АГ (табл. 1).

Сочетание ЯК с АГ характеризовалось преобладанием симпатических проявлений в исходном вегетативном тонусе (у 50 % больных), в то время как при изолированном ЯК выявлялись парасимпатические реакции (у 82,69 % больных; z = 3,41; р < 0,001). Вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы по данным индекса Кердо, индекса минутного объема крови в обеих группах больных характеризовал состояние эйтонии. Соотношения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, изучаемые с помощью коэффициента Хильдебранта, в обеих группах наблюдений в целом не изменялись. Для преобладающего числа больных ЯК в фоновой записи первого исследования были свойствены высокие показатели АМо, ИН, характеризующие перенапряжение эрготропных влияний, причем во второй группе больных, при сопутствующей АГ, симпатикотония оказалась более выраженной (табл. 2).

Первые 5 суток после кровопотери характеризовались недостаточным нарастанием ЧСС при нагрузках, более выраженным во второй группе больных, что свидетельствовало о недостаточности вегетативного реагирования при сочетании ЯК с АГ (табл. 1). Математический анализ кардиоциклов при выполнении проб на вегетативную реактивность также выявил значительные сдвиги адаптационно-компенсаторных реакций. У большинства больных ЯК при выполнении орто- и клиностатических проб определялись высокие показатели АМо, ИН и, напротив, низкие величины Мо и ∆Х, характеризующие перенапряжение эрготропных влияний, причем в первой группе больных, при «изолированном» ЯК, симпатикотония была выражена ярче (табл. 2). Вегетативное обеспечение физической деятельности по данным вариационной кардиоинтервалографии также было избыточным, преимущественно в первой группе, без АГ. Проба с умственной нагрузкой тоже выявила гиперактивацию симпатической нервной системы (высокие значения АМо, ИН), но межгрупповая разница не прослеживалась.

В последующие 6–10-е сутки в обеих группах сохранялась избыточная активация симпатических влияний, более выраженная в первой группе больных, однако достоверных различий между анализируемыми группами не зарегистрировано.

Ассоциация ЯК с АГ характеризовалась меньшими значениями АМо и ИН и большими показателями Мо при проведении проб на вегетативные реактивность и обеспечение физической деятельности.

При изучении корреляционных взаимоотношений нами выявлено, что высокая эмоциональная лабильность больных с сочетанным течением ЯК и АГ приводила к уменьшению пульсового АД (r = –0,47;  р < 0,05) и снижению скорости утреннего подъема АД  (r = –0,60; р < 0,05), способствуя увеличению риска общей смертности, тромбозов, ишемических осложнений со стороны сердца и головного мозга. Показатели нагрузки давлением, утренней динамики АД при сочетанном течении ЯК и АГ обусловлены преимущественно симпатоадреналовой активностью и гуморальными влияниями, а суточный тип АД, напротив, обеспечивается в основном холинергическими влияниями. У больных с нормотензивными значениями АД в условиях ЯК корреляционных связей между показателями суточного мониторирования АД и ВНС мы не выявили (табл. 3).

Результаты и их обсуждение

Нам удалось выявить наиболее уязвимые в отношении дезадаптации группы больных.

Первую группу дезадаптации составили женщины с АГ, у которых на протяжении всего периода наблюдения отмечались высокая степень реактивной и личностной тревожности, нейротизм, а также умеренная и легкая депрессия. По нашему мнению, это обусловлено конституциональными (гендерными) особенностями (известно, что женщины изначально имеют наиболее высокий уровень тревожности и склонность к депрессивным расстройствам). Реактивная тревожность повышена, возможно, уже как в преморбиде АГ, так и на фоне диагностики и подбора терапии. Депрессия у пациенток с АГ носит тревожный характер и является по происхождению как психогенной, так и соматогенной.

Вторую группу дезадаптации составили мужчины, у которых в клинике дисрегуляции преобладали, в соответствии с результатами вариационной кардиоинтервалографии, напряженность и срыв адаптационных механизмов мозга на фоне превалирования симпатических и гуморальных влияний.

Третью группу дезадаптации составили лица старше 35 лет, страдающие ЯК, у которых на фоне высокой личностной, реактивной тревожности и депрессии отмечалось достоверно большее количество язв в сочетании с кровотечением на фоне перенапряжения центрального контура нервной регуляции и избыточных эрготропных влияний. Возможно, в данном случае на развитие множественных язв повлияло и нарушение нейротрофических влияний, обусловленное описанными выше дисфункциями интегративных систем мозга.

Четвертую группу дезадаптации составили пациенты с сочетанным течением АГ и ЯК, у которых на фоне напряженности адаптационных механизмов мозга с превалированием эрготропных влияний в ассоциации с высокой тревожностью и умеренной депрессией уменьшался минутный объем крови.

Пятую группу дезадаптации составили лица с избыточным индексом массы тела, у которых отмечено превалирование симпатических влияний на фоне агрессивных показателей СМАД, ригидной ВАР дневного диастолического АД (р = 0,04).

Считаем целесообразным выделить пять выше­описанных групп дезадаптации для адекватной свое­временной диагностики указанных расстройств (прежде всего психовегетативных симптомов — маркеров адаптации). Это приведет к разработке правильных своевременных алгоритмов терапии, способствующих саногенезу.

Для реабилитации пациенток первой группы риска следует помимо проведения гипотензивной терапии купировать и предупреждать тревожно-депрессивные расстройства. В комплекс мероприятий должны входить традиционные воздействия: при легкой степени психоэмоциональных расстройств — психотерапевтические методики, прогулки, гидротерапия, фитотерапия (настои трав зверобоя, мелиссы, валерианы); при средней степени — психотерапевтические методы, назначение противотревожных средств (бензодиазепины) и трициклических антидепрессантов; при тяжелой степени — лечение трициклическими антидепрессантами и нейролептиками по назначению психиатра.

Пациентам второй группы риска целессообразно ­своевременное назначение адаптогенов, нейропротекторов, оказывающих вегетотропный эффект, а также общепринятых методик для лечения вегетативных расстройств: дозированные физические нагрузки на свежем воздухе, физиотерапевтические воздействия и т.д. В качестве возможного варианта можем предложить разработанную и апробированную нами (совместно с профессором Е.В. Рыболовлевым) ранее методику терапии магнитопунктурой переменным магнитным полем, приведшую к улучшению психовегетативных отношений, функционирования неспецифических систем мозга, более раннему купированию основных проявлений ЯБ, ускорению рубцевания язвенного дефекта, более длительной ремиссии [4].

В алгоритм комплексной реабилитации пациентов третьей группы риска целесообразно включить: купирование тревожно-депрессивных расстройств с помощью психотерапевтических методик, а также назначения по показаниям противотревожных средств (бензодиазепины) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина; назначение ноотропных препаратов, оптимизирующих нейрометаболизм.

Для четвертой группы риска оптимальным является воздействие на регуляторные механизмы мозга ноотропами и нейропротекторами (курс 1–2 месяца); противотревожными средствами; трициклическими антидепрессантами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. При легких психовегетативных расстройствах рекомендуются прогулки, сон, психотерапия, рефлексотерапия, гидротерапия, оказывающие вегетотропный, седативный, укрепляющий, противотревожный эффект.

Для пациентов пятой группы риска дезадаптации целесообразным является: нормализация массы тела; проведение общеукрепляющих процедур (дозированные физические нагрузки, пребывание на свежем воздухе, гидротерапия — йодобромные, хвойные, морские ванны, контрастные души, подводный душ-массаж и т.д., рефлексотерапия; психотерапевтическое воздействие; адекватная гипотензивная терапия с воздействием на тромбофилию, присущую АГ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента)).