Журнал «» 6(20) 2011

Этот документ разрабатывался как всестороннее руководство на основании доступных на момент публикации данных по ведению пожилых пациентов с гипертензией (здесь и далее: термин «гипертензия» обозначает артериальную гипертензию). Принимая во внимание большой объем документа, комитет добавил это резюме с тем, чтобы предоставить краткое описание для занятого клинициста.

Общие соображения

Население стареет, и так как артериальная гипертензия обычно встречается у пожилых людей (старше 65 лет), они чаще страдают от поражения органов-мишеней или клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Имеются трудности при лечении данной категории пациентов. До настоящего времени во многих исследованиях по артериальной гипертензии набор пациентов лимитировался верхним пределом возраста и определенные возрастные группы не были представлены. И несмотря на то что в исследовании HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) были показаны благоприятные эффекты терапии у лиц старше 80 лет, настало время задать вопросы, связанные с лечением артериальной гипертензии у пожилых пациентов.

Патологическая физиология  гипертензии у пожилых

Ассоциированный с возрастом рост распространенности гипертензии связан с изменениями структуры и функции артерий, которые отмечаются в процессе старения. Крупные сосуды становятся менее растяжимыми, что приводит к повышению скорости пульсовой волны, усилению позднего систолического артериального давления (САД) и повышению потребности миокарда в кислороде. Также уменьшается поступательное течение крови, что приводит к снижению перфузии органов. Описанные нежелательные нарушения еще больше потенцируются стенозом коронарных артерий или чрезмерным снижением диастолического артериального давления (ДАД), обусловленным медикаментозной терапией. Нарушение автономной регуляции вносит свой вклад в развитие ортостатической гипотензии, которая является фактором риска падений, синкопальных состояний и сердечно-сосудистых событий, и гипертензии — фактора риска развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярной патологии. Прогрессирующая дисфункция почек, связанная с гломерулосклерозом и интерстициальным фиброзом, проявляется снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и других почечных гомеостатических механизмов, как, например, мембранная K+/Na+-АТФаза способствует развитию гипертензии, повышая внутриклеточное накопление натрия, угнетая натриево-кальциевый обмен и повышая объем. Микрососудистое поражение вносит свой вклад в развитие хронической патологии почек (ХПП), так как снижение количества трубочек приводит к снижению экскреции калия; по этой причине пожилые пациенты, страдающие гипертензией, склонны к гиперкалиемии. Следует помнить о возможных вторичных причинах гипертензии, таких как стеноз почечных артерий (СПА), обструктивное апноэ во сне, первичный альдостеронизм и патология щитовидной железы. Образ жизни, потребляемые вещества и медикаменты (табак, алкоголь, кофеин, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), глюкокортикоиды, половые гормоны, кальций и витамины D и С) могут значительным образом влиять на уровень АД.

Влияние на органы-мишени

Следующие состояния очень часто встречаются среди пожилых с неадекватным контролем АД: цереброваскулярные заболевания (ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, сосудистая деменция, болезнь Альцгеймера и ускоренное когнитивное снижение); ИБС (включая инфаркт миокарда (ИМ) и стенокардию); нарушения структуры и функции левого желудочка сердца (ЛЖ), включающие ГЛЖ и сердечную недостаточность (СН); нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий (ФП) и внезапная смерть); патология аорты и периферических артерий (ППА), включая аневризмы брюшного, грудного отделов аорты, острое расслоение аорты и окклюзивную ППА; ХПП (оценочный показатель СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2); офтальмологические нарушения, включая гипертензивную ретинопатию, окклюзию артерии сетчатки, переднюю ишемическую нейропатию зрительного нерва, связанную с возрастом макулярную дегенерацию и возрастную неососудистую макулярную дегенерацию), и, наконец, снижение качества жизни (QoL).

Связь старения  и сердечно-сосудистых  состояний с гипертензией

Принимая во внимание то, что дислипидемия и гипертензия часто встречаются среди пожилых, резонно проводить агрессивную гиполипидемическую терапию у пожилых пациентов с гипертензией. При сочетании последней с сахарным диабетом риск смерти выше, чем в ситуациях, когда пациент не страдает диабетом. Гипертензия — инсулинорезистентное состояние, так как САД, гликемия натощак и применение тиазидных диуретиков и/или b-блокаторов являются независимыми факторами риска развития сахарного диабета. Альбуминурия является предиктором более высокой смертности у лиц с диабетом. Ожирение ассоциировано с повышением толщины стенки ЛЖ, его объема и массы вне зависимости от АД. Жировая ткань локально продуцирует компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что приводит к развитию связанной с ожирением гипертензии. Повышенный уровень ангиотензина II (АII) может способствовать инсулинорезистентности. Активация тканевой РААС благоприятствует сосудистому воспалению и фиброзу. Ренин и альдостерон также могут потенцировать атеросклероз и нарушение функций органов. Микроальбуминурию связывают с ИБС, СН и смертностью. Скрининг на предмет наличия альбуминурии рекомендуется всем пожилым пациентам с гипертензией и диабетом, а также лицам с умеренной и среднетяжелой ХПП. Частота подагры у пациентов с гипертензией в три раза превышает аналогичный показатель у лиц, не страдающих гипертензией; тиазидные диуретики повышают уровень мочевой кислоты и таким образом могут провоцировать развитие подагры. Уровень мочевой кислоты является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий у пожилых лиц с гипертензией; в связи с этим резонным представляется мониторинг этого показателя во время терапии диуретиками. Артрит — частая проблема у пожилых, которая имеет связь с гипертензией и нежелательными реакциями, обусловленными препаратами. НПВС связаны с повышением АД, а хроническое воспаление — с повышением жесткости артериальной стенки. Другие препараты, такие как ингибиторы циклооксигеназы 2-го типа и некоторые болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (циклоспорин, лефлуномид), могут повышать АД.

Клиническая оценка и диагноз

Диагноз «гипертензия» должен основываться хотя бы на 3 измерениях АД, которые проводились во время более чем 2 посещений врача. Должно производиться два замера АД при условии, что пациент комфортно сидит хотя бы в течение 5 минут, при этом его спина поддерживается, ноги касаются пола, руки поддерживаются в горизонтальном положении, а манжетка манометра располагается на уровне сердца. Псевдогипертензия — это ложноповышенное САД, обусловленное выраженным склерозированием артерий, которые не спадаются во время надувания манжетки (то есть являются «несжимаемыми»). И хотя это явление чаще отмечается у пожилых, его реальная распространенность неясна. Выявление псевдогипертензии необходимо для того, чтобы избежать ситуаций слишком интенсивной терапии повышенного АД; о такой ситуации следует думать тогда, когда у пожилого человека отмечается рефрактерная гипертензия, отсутствуют признаки поражения органов и/или отмечаются симптомы чрезмерного лечения. Гипертензия «белых халатов» — частое явление среди пожилых, причем оно особо часто отмечается у долгожителей. Пациентам с сохраняющейся офисной гипертензией и отсутствием повреждений органов для исключения гипертензии «белых халатов» рекомендуется проведение амбулаторного мониторирования АД (АМАД). АМАД рекомендуют в ситуациях, когда диагноз гипертензии или ответ на проводимое лечение не ясен при офисном измерении АД, когда имеется подозрение на синкопальные состояния и гипотензивные нарушения, а также для диагностической оценки головокружения. АМАД обладает большей прогностической точностью по сравнению с офисным измерением АД.

Рекомендации в отношении лечения

Общие соображения

Ввиду ограниченности доказательных данных рекомендаций в отношении лечения пожилых пациентов с гипертензией данные рекомендации основаны на мнениях экспертов, которые, как мы считаем, представляют собой резонный клинический подход. При диагностической оценке состояния пожилого пациента, который предположительно или точно страдает гипертензией, необходимо корректно определить АД, и если оно повышено, то: 1) определить обратимые и/или потенциально курабельные причины; 2) оценить степень поражения органов-мишеней; 3) оценить другие сердечно-сосудистые факторы риска и сопутствующие состояния, которые влияют на прогноз; 4) определить моменты, которые могли бы негативно влиять на приверженность к лечению. Диагностическая оценка включает сбор анамнеза, физикальный осмотр и лабораторное тестирование. Наиболее важно сфокусироваться на аспектах, связанных с гипертензией, в частности на таких деталях, как длительность, тяжесть и причины развития эпизодов повышения АД, текущеее и ранее назначенное лечение, включая данные о побочных эффектах, на оценке поражения органов-мишеней, а также на других сердечно-сосудистых факторах риска и сопутствующих патологических состояниях, как об этом уже упоминалось ранее. Доказательные данные, которые поддерживали бы рутинное проведение большого количества лабораторных тестов, ­ограничены. Напротив, рекомендуется более обоснованный, резонный подход к тестированию: 1) анализ мочи с целью выявления возможного повреждения почек, в частности альбуминурии/микроальбуминурии; 2) определение биохимических показателей крови (особенно содержания калия, креатинина и определение расчетной СКФ); 3) общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицериды; 4) определение уровня сахара в крови натощак (включая гликозилированный гемоглобин A1c в ситуациях, когда имеются подозрения на предмет наличия сахарного диабета); и 5) проведение электрокардиографии (ЭКГ). У некоторых пожилых пациентов информативной является 2-мерная эхокардиография, которая позволяет оценить наличие ГЛЖ и дисфункции ЛЖ — состояний, предполагающих назначение дополнительной терапии (ингибиторы АПФ и b-блокаторы).

Измерения АД и целевые показатели

Для лечения пациентов с гипертензией естественным требованием является наличие на­дежного, откалиброванного оборудования для измерения АД. Также АД следует измерять у пациента в положении стоя (в течение 1–3 минут) с тем, чтобы выявить постуральную гипо- или гипертензию. В целом рекомендуемым целевым уровнем АД при неосложненной гипертензии является уровень < 140/90 мм рт.ст. Стоит, однако, отметить, что определение этого порогового уровня скорее основывается на мнении экспертов, а не на результатах рандомизированных клинических испытаний. Неясно, должен ли целевой показатель САД у лиц 65–79 лет быть таким же, как и у пациентов старше 80 лет.

Качество жизни и когнитивные функции

В свете того, что по мере старения ощущение благополучия, когнитивные функции, а также физическая и сексуальная активность снижаются, очень важно уделять особое внимание качеству жизни в ситуациях, когда принимаются решения о предстоящем лечении.

Немедикаментозное лечение

Изменение образа жизни может быть единственным и достаточным лечебным вмешательством при мягких формах гипертензии у пожилых. Отказ от курения, снижение массы тела, уменьшение воздействия психических стрессоров, уменьшение злоупотребления солью, алкоголем и повышение физической активности могут также приводит к снижению необходимой дозы антигипертензивного препарата. Снижение массы тела связано со снижением АД у лиц с лишней массой тела, а в сочетании с ограничением поступления натрия приводит к еще большему снижению АД. В целом снижение АД, ассоциированное с уменьшением потребления соли, выражено больше у пожилых людей, чем у молодых. Повышенное потребление калия, либо в виде фруктов и овощей, либо в таблетках, также приводит к снижению АД, особенно это касается лиц, которые потребляют много натрия. Потребление более чем 2 алкогольных напитков в день имеет сильную связь с повышением АД, причем последнее обычно снижается при уменьшении количества потребляемого алкоголя (хотя доказательные данные в отношении этого вопроса у пожилых людей ограничены). Физические упражнения умеренной интенсивности обусловливают снижение АД, аналогичное таковому при более интенсивных тренировках.

Влияние на ассоциированные факторы риска и командный подход

Большинство способов стратификации риска являются общими, или глобальными, как, например, шкала Framingham. С ее помощью можно определять риск развития ИМ, инсульта или сердечно-сосудистой патологии. Такие шкалы классифицируют всех лиц старше 70 или 75 лет как пациентов высокого (то есть риск развития ИБС у которых превышает 10 % в ближайшие 10 лет) или очень высокого риска (например тех, которые страдают диабетом или ИБС), которым, следовательно, требуется антигипертензивное лечение. Более того, результаты проведенных исследований в отношении назначения антигипертензивной терапии при наличии множественных факторов риска не отличались у пациентов молодого и пожилого возраста. Лечение таких пациентов обычно наилучшим образом удается при вовлечении в процесс команды специалистов: клинических фармацевтов, медицинских сестер, ассистентов врачей, клинических физиологов и прочих (при необходимости). Технологические усовершенствования, направленные на достижение и поддержание поставленных целей, варьируют от простых печатных сообщений и напоминаний до телемедицины и текстовых сообщений.

Медикаментозная терапия

В целом имеются рекомендации в отношении медикаментозной терапии пожилых пациентов с гипертензией, однако подчеркивается, что она должна проводиться с большей осторожностью ввиду изменения распределения, выведения препарата и изменений гомеостатического регулирования сердечно-сосудистой системы, а также с учетом факторов, связанных с качеством жизни. Тем не менее пациенты в большинстве исследований проблемы гипертензии были младше 80 лет. Если вычленить данные о некоторых долгожителях, которые принимали участие в ряде исследований, то у пациентов, получавших лечение, заболеваемость инсультом и частота других сердечно-сосудистых событий снизилась, но отмечалась тенденция к большей смертности от любых причин по сравнению с контролем. Таким образом, общая польза терапии у долгожителей остается малопонятной, несмотря на доказательные данные эпидемиологических исследований о том, что гипертензия остается значимым сердечно-сосудистым фактором риска в этой возрастной группе.

Результаты исследования HYVET свидетельствуют о снижении частоты развития неблагоприятных исходов при антигипертензивной терапии у лиц старше 80 лет, что дополняет прежние рекомендации.

Инициация медикаментозной  терапии

Терапию инициальным антигипертензивным препаратом начинают с наименьшей дозы и постепенно повышают в зависимости от достигнутого уровня АД до максимально переносимой. Рекомендуется достижение показателя САД < 140 мм рт.ст., если переносится, однако долгожители являются исключением (смотрите ниже раздел о специфических популяциях пациентов). Если после достижения полной дозы (но не обязательно максимальной рекомендованной дозы) ответ неадекватен, то добавляют второй препарат другого класса при условии переносимости инициального препарата. В случае развития побочных эффектов или неадекватного терапевтического ответа препарат следует заменить средством из другого класса. Если инициальный препарат не является диуретиком, то препарат именно этого класса должен использоваться в качестве второго. Если АД выше целевого на более чем 20/10 мм рт.ст., то начинать терапию следует сразу с 2 антигипертензивных препаратов. Однако у пожилых лечение должно быть индивидуальным. Прежде чем добавлять новые антигипертензивные препараты, следует обследовать пациента на предмет возможных причин неадекватного ответа на лечение. В среднем пожилые люди принимают > 6 препаратов, и в связи с этим стоит помнить о полипрагмазии, плохой приверженности к назначенному лечению и возможных лекарственных взаимодействиях.

Отдельные классы препаратов

Диуретики

Для инициальной терапии рекомендуются тиазидные диуретики (гидрохлортиазид (ГХТ), хлорталидон и бендрофлуазид). Они снижают внутрисосудистый объем циркулирующей крови, сопротивляемость периферических сосудов и АД и при этом в целом хорошо переносятся. В нескольких исследованиях было показано снижение частоты нежелательных сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных событий у пожилых на фоне диуретиков. Однако при этом могут усугубляться связанные со старением физиологические изменения. Так, у пожилых часто объем циркулирующей крови может быть снижен, а барорефлексы нарушены. Диуретики приводят к потере жидкости и воды и могут вызывать ортостатическую гипотензию. Высокая распространенность ГЛЖ у пожилых людей является фактором риска у них желудочковых аритмий и внезапной смерти. Тиазидные диуретики могут вызывать гипокалиемию, гипомагниемию и гипонатриемию, что способствует развитию аритмий. У пожилых отмечается тенденция к гиперурикемии, нарушению толерантности к глюкозе и дислипидемии — все эти состояния усугубляются на фоне терапии тиазидами. Тем не менее эти препараты снижают частоту сердечно-сосудистых событий у пожилых в той же мере, что и препараты других классов.

Индапамид — нетиазидный сульфонамидный диуретик, который применяют для лечения гипертензии. Этот препарат повышает гликемию, но не мочевую кислоту и также может вызывать калий-зависимое удлинение интервала QT. Препарат с осторожностью применяют в сочетании с препаратами лития. Фуросемид и его аналоги являются петлевыми диуретиками, которые иногда применяются для лечения гипертензии, осложненной СН или ХПП. Они повышают уровень глюкозы и могут вызывать головную боль, лихорадку, анемию и электролитные нарушения. Для лечения гипертензии также применяют антагонисты минералокортикоидов (спиронолактон и эплеренон) и эпителиальных натрий-транспортных каналов (амилорид и триамтерен) в сочетании с другими препаратами. В отличие от тиазидов и петлевых диуретиков эти препараты вызывают задержку калия и не ассоциированы с нежелательными метаболическими эффектами.

Блокаторы b-адренорецепторов

Для лечения гипертензии применяли b-блокаторы, но доказательные данные в отношении их пользы у пожилых неубедительны. Они могут иметь значение при комбинированной терапии, в особенности при сочетании с диуретиками. b-блокаторы показаны для лечения пожилых пациентов, у которых гипертензия сочетается с ИБС, СН, некоторыми аритмиями, мигренью и сенильным тремором. Более «старые» b-блокаторы ассоциированы с депрессией, сексуальной дисфункцией, дислипидемией и нарушением толерантности к глюкозе. Подобные побочные эффекты значительно менее выражены или вообще отсутствуют при лечении более «новыми» препаратами. Несмотря на то что была показана эффективность a-блокаторов, их применение очень ограничено, так как в исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) было показано повышение частоты сердечно-сосудистых событий у лиц, принимавших доксазозин, по сравнению с теми, кто принимал хлорталидон (более чем двукратное повышение частоты СН, а также инсульта примерно на 20 %). На основании этих данных a-блокаторы не должны рассматриваться как препараты первой линии терапии гипертензии у пожилых людей.

Блокаторы кальциевых каналов

Антагонисты кальция (АК) оказывают различные эффекты на сердечную мышцу, функцию синусового узла, атриовентрикулярную проводимость, периферические артерии и циркуляцию крови в коронарных артериях. Этот класс включает фенилалкиламины (верапамил), бензотиазепины (дилтиазем) и дигидропиридины (нифедипин, никардипин, нимодипин, амлодипин, фелодипин, исрадипин, нитрендипин). Результаты контролируемых исследований свидетельствуют об эффективности и безопасности АК у пожилых людей с гипертензией. Эти препараты хорошо изучены у пожилых, гипертензивный профиль которых основывается на увеличивающейся жесткости артерий, снижении сосудистой податливости и диастолической дисфункции. Так как эти препараты могут применяться в разных ситуациях, в частности для лечения стенокардии и суправентрикулярных аритмий, АК эффективны у пожилых пациентов с гипертензией, которая сочетается с упомянутыми выше сердечно-сосудистыми состояниями. Большинство побочных эффектов дигидропиридинов связаны с вазодилатацией (например, отеки лодыжек, головная боль, постуральная гипотензия). Постуральная гипотензия связана с повышенным риском головокружения и последующих падений, что является важным у пожилых пациентов. Следует избегать применения короткодействующих быстро высвобождающихся дигидропиридинов. Верапамил и дилтиазем могут вызывать блокады сердца у пожилых лиц с дефектами проведения. АК первого поколения (нифедипин, верапамил и дилтиазем) не следует применять у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II

Ингибиторы АПФ блокируют конверсию ангиотензина I в ангиотензин II как в тканях, так и в плазме, что приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления и, следовательно, АД, без рефлекторной стимуляции частоты сокращений сердца и сократимости. Они снижают заболеваемость и смертность у пациентов с СН, снижают систолическую функцию после перенесенного ИМ и замедляют прогрессирование диабетической патологии почек и гипертензивного нефросклероза. Основные побочные эффекты включают гипотензию, хронический сухой кашель и редко ангионевротический отек или сыпь. У пациентов со стенозом почечной артерии может развиться почечная недостаточность. Также у пациентов, принимающих добавки, содержащие калий, и у лиц с почечной недостаточностью может развиться гиперкалиемия. Редко может развиться нейтропения или агранулоцитоз; в первые месяцы терапии рекомендуют тщательный мониторинг. Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) селективно блокируют рецепторы AT1-подтипа и в целом аналогичны другим антигипертензивным препаратам в отношении возможностей снижения АД, хорошо переносятся, защищают почки и снижают летальность и инвалидизацию у пациентов с СН. У пожилых пациентов, страдающих гипертензией и диабетом, БРА считаются препаратами первой линии терапии, а при гипертензии, сочетающейся с СН, — альтернативой ингибиторам АПФ у пациентов, которые не переносят эти препараты.

Прямые ингибиторы ренина

Алискирен является столь же эффективным, как БРА и ИАФП, в плане снижения АД, но при этом повышение дозы не связано с повышением частоты побочных эффектов у пожилых пациентов. В сочетании с ГХТ, рамиприлом или амлодипином алискирен приводит к более выраженному снижению АД, чем какой-либо из перечисленных препаратов в отдельности. Доказательных данных в отношении сочетания алискирена с b-блокаторами или ИАПФ в максимальных дозах нет, и имеются лишь ограниченные данные о его применении у темнокожих пациентов. У пациентов старше 75 лет, в частности у лиц с патологией почек, алискирен хорошо переносится. Основным побочным эффектом являются редкие случаи мягкой диареи, что ­обычно не приводит к прекращению терапии. Нет данных в отношении лечения пациентов с расчетной СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2.

Неспецифические вазодилататоры

Ввиду их неблагоприятных побочных эффектов гидралазин и миноксидил рассматриваются как препараты четвертой линии терапии гипертензии и применяются только в рамках комбинированной терапии. В виде монотерапии оба препарата вызывают тахикардию, миноксидил — задержку жидкости и предсердные аритмии. Препараты центрального действия (такие как клонидин) не являются средствами первой линии у пожилых, поскольку вызывают седацию и/или брадикардию. Внезапное прекращение терапии приводит к повышению АД и частоты сердечных сокращений, что усугубляет ишемию и/или СН. Эти препараты нельзя назначать пациентам с плохой приверженностью; они могут применяться в рамках комбинированной терапии в ситуациях, когда другие препараты уже применяли.

Комбированная терапия обладает большими возможностями в плане повышения эффективности лечения, избегания побочных эффектов, ощущения уверенности и приверженности к лечению. Очень важно понимать эффекты ИАПФ, БРА и АК в дополнение к их гипотензивному эффекту. Некоторые комбинации этих препаратов могут обеспечить еще более выраженную протекцию сердечно-сосудистой системы. В исследовании ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) с участием пожилых пациентов группы высокого риска, страдающих гипертензией, было показано, что комбинация ИАПФ + АК длительного действия является более эффективной, чем ИАПФ + ГХТ, в плане снижения смертности и инвалидизации.

Неосложненная гипертензия

В Руководстве 2009 года Европейского общества гипертензии у пожилых пациентов с гипертензией рекомендованными препаратами для инициальной терапии являются тиазидные диуретики, АК, ИАПФ, БРА или b-блокаторы. Большинству пожилых пациентов с гипертензией необходимо будет 2 и более препарата. Если АД выше целевого более чем на 20/10 мм рт.ст., то следует думать о начале терапии сразу с 2 препаратов.

Осложненная гипертензия

У пожилых пациентов, страдающих ИБС, гипертензией и стенокардией напряжения или ранее перенесших ИМ, препаратом выбора для проведения первичной терапии являются b-блокаторы. Пролонгированную форму дигидропиридиновых АК применяют в комбинации с b-блокаторами в тех случаях, когда АД остается стабильно повышенным, либо при персистирующей стенокардии. Необходимо также применять ИАПФ, в частности, при снижении фракции выброса левого желудочка или при наличии явлений СН. Комбинация «верапамил длительного высвобождения + трандолаприл» является эффективной в плане контроля АД и профилактики развития тяжелых побочных эффектов. Также эффективным представляется использование атенолола в сочетании с ГХТ у пожилых пациентов c ИБС, включая тех, которые ранее перенесли инфаркт миокарда. Приступы стенокардии купировались лучше при использовании комбинации «верапамил длительного высвобождения + трандолаприл». При наличии острого приступа стенокардии гипертензию необходимо лечить с помощью препаратов из группы b-блокаторов и ИАПФ. Для обеспечения адекватного конт­роля АД при необходимости их сочетают с препаратами других групп. Верапамил и дилтиазем не должны применяться при выраженной систолической дисфункции левого желудочка или нарушениях проводящей системы сердца. Несмотря на то что в некоторых рекомендациях предлагается снижать АД до уровня < 130/80 мм рт.ст. у пациентов с ИБС, на сегодняшний день нет достаточных доказательств, которые подтверждали бы необходимость снижения АД до таких низких целевых показателей. Информация, полученная на основе многочисленных наблюдений, подтвердила, что уровень, до которого необходимо снижать АД с целью снижения риска развития осложнений у пациентов с ИБС в возрасте 70–80 лет, составляет 135/75 мм рт.ст., а для пациентов старше 80 лет — 140/70 мм рт.ст. b-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью не должны использоваться у пациентов, перенесших ИМ.

Гипертензия на фоне ГЛЖ является независимым фактором риска развития ИБС, острых нарушений мозгового кровообращения, заболеваний артерий нижних конечностей и СН. Препараты группы ИАПФ более эффективны по сравнению с другими антигипертензивными препаратами, которые применяются для уменьшения нагрузки на левый желудочек. Несмотря на это, все другие препараты, за исключением прямых вазодилататоров, уменьшают объем левого желудочка при сохранении постоянных контролируемых показателей АД.

Пожилые пациенты с гипертензией и систолической СН должны получать диуретики, b-блокаторы, ИАПФ, антагонисты альдостерона при условии, что у них отсутствуют явления гиперкалиемии или серьезные нарушения функции почек. При непереносимости ИАПФ необходимо использовать препараты из группы БРА. Состояние чернокожих пожилых пациентов с гипертензией и СН может значительно улучшиться на фоне терапии изосорбидом динитратом и гидралазином. Основываясь на мнении экспертов, необходимо снижать АД до < 130/80 мм рт.ст. у пациентов с ИБС и СН. Пожилые пациенты с гипертензией и асимптомной систолической дисфункцией ЛЖ должны получать терапию ИАПФ и b-блокаторами. У пожилых пациентов с гипертензией и стенозом почечных артерий в связи с тем, что СН может регрессировать после реваскуляризации почечных сосудов, необходимо проводить обследование с целью выявления стеноза при наличии СН, резистентной к обычной терапии. Не менее распространенным является наличие диастолической СН у пациентов пожилого возраста. Задержку жидкости необходимо устранять петлевыми диуретиками, необходимо проводить контроль за уровнем АД и его коррекцию, при возможности необходимо одновременно проводить лечение сопутствующих заболеваний.

Несмотря на то что The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure рекомендует использовать при лечении гипертензии у пожилых пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, ранее перенесших ОНМК или ТИА, диуретик в комбинации с ИАПФ, снижение риска развития ОНМК у пожилых пациентов скорее связано со снижением АД, чем с препаратом, который используется для лечения гипертензии.

Наличие аневризмы аорты требует проведения интенсивной коррекции АД до тех самых низких показателей, которые переносит данный пациент. Терапия должна включать ИАПФ или БРА плюс b-блокаторы, поскольку последняя группа препаратов снижает не только АД, но и пиковый выброс левого желудочка. При наличии острого аортального синдрома необходимо применять препараты всех групп, включая b-блокаторы, с целью контроля АД при всех типах расслоения аневризм (кроме восходящей аорты). Для пациентов с заболеванием периферических артерий необходимо проводить коррекцию стиля жизни, что предполагает отказ от курения, снижение массы тела, структурированную программу ходьбы. Необходимо лечение гипертензии, сопутствующей ИБС, контроль за показателями уровня глюкозы и липидов крови. Также необходимо проводить терапию ИАПФ или БРА и антиагрегантами.

При отсутствии данных рандомизированных исследований у пациентов с сахарным диабетом первого типа рекомендовано поддерживать показатели АД на уровне < 130/80 мм рт.ст. При переносимости необходимо применять препараты разных групп с целью снижения АД. Несмотря на это, по данным исследования ACCORD BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure), у пациентов старше 65 лет не наблюдали существенной разницы в риске и исходах при достижении целевого САД < 120 мм рт.ст. по сравнению с теми пациентами, у которых достигались целевые показатели САД < 140 мм рт.ст. Результаты длительного наблюдения за преимущественно пожилыми пациентами с диабетом в исследовании INVEST (INternational VErapamilSR/Trandolapril Study) позволяют предположить, что показатели смертности возрастают при достижении показателей САД во время лечения < 115 мм рт.ст. или ДАД < 65 мм рт.ст. Снижение частоты макро- и микрососудистых осложнений у пациентов с диабетом зависит не столько от типа препарата, который применяется для снижения АД, сколько от самих цифр, до которых снижается АД. Стоит помнить, что тиазидные диуретики повышают гликемию. Пожилые пациенты с сахарным диабетом, гипертензией и нефропатией должны получать в качестве первичного лечения препараты из группы ИАПФ или БРА. В исследовании ACCOMPLISH на фоне применения ИАПФ у пациентов с диабетом, которые получали амлодипин, отмечено снижение относительного риска развития осложнений, связанных с сердечно-сосудистой системой, на 21 % и абсолютного риска на 2,2 % по сравнению с пациентами, которые получали ГХТ + ИАПФ. У пожилых пациентов с предиабетом/метаболическим синдромом необходимо проводить снижение АД, используя модификацию стиля жизни. При необходимости применения медикаментов тиазидные диуретики повышают риск развития диабета, который напрямую связан с повышением риска госпитализации пожилых пациентов c гипертензией по поводу СН или других СС осложнений.

Основываясь на мнении экспертов и результатах исследований, у пациентов пожилого возраста с гипертензией и ХПП целевые показатели АД должны быть на уровне < 130/80 мм рт.ст. при условии переносимости таковых. Применение препаратов групп ИАПФ или БРА более эффективно тормозит прогрессирование ХПП. Применение ИАПФ показано пациентам с недиабетической нефропатией. На сегодняшний день нет данных в отношении исходов у пациентов пожилого возраста с гипертензией и ХПП. При протеинурии > 300 мг/день нет данных относительно того, что использование ИАПФ или БРА более эффективно, чем контроль АД с применением препаратов других групп. У пациентов пожилого возраста с гипертензией при наличии протеин­урии необходимо применять именно ИАПФ или БРА. Гипертензия и сердечная недостаточность связаны с более выраженным нарушением функции почек в старшем возрасте. При выявлении ранних признаков нарушения функции почек необходимо у значительного числа пациентов добиться улучшения состояния при проведении более агрессивной терапии. В исследовании пациентов пожилого возраста, которые были госпитализированы по поводу острой систолической СН и выраженной ХПП, применение ИАПФ было прямым образом связано со снижением летальности. Ретроспективный анализ групп пожилых пациентов с ХПП и острым ИМ подтвердил то, что при использовании аспирина, b-блокаторов и ИАПФ их состояние значительно улучшилось.

Для лечения пациентов со стенозом почечной артерии и ишемической нефропатией применяли аорторенальный анастомоз, что позволяло сохранить функцию почек, лечить СН и нестабильную стенокардию. Возраст и СН являются независимыми предикторами летального исхода. Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика почечных артерий в сочетании со стентированием заменила ангиопластику как самостоятельный метод, поскольку при стенозе зачастую непосредственно наблюдается сужение устья артерии. Хотя до конца не ясно, влияет ли стентирование на контроль АД и ХПП.

Другие состояния и особые  популяции пациентов

У пожилых пациентов с остеопорозом и нарушением обмена кальция тиазидные диуретики позволяют сохранять плотность кости и повышать уровень кальция в крови. Петлевые ди­уретики приводят к снижению уровня кальция в сыворотке крови. Антагонисты эпителиальных натриевых каналов могут снижать уровень кальция и применяются у пациентов с наличием в почках конкрементов из оксалатов кальция. b-блокаторы и препараты, влияющие на частоту сердечных сокращений, — антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) могут применяться для лечения суправентрикулярной тахиаритмии у пациентов пожилого возраста c гипертензией. При наличии сложных желудочковых аритмий, мигрени или эссенциального тремора показаны b-блокаторы.

Чернокожие. Ингибиторы РААС являются менее эффективными, чем другие классы препаратов, в снижении АД у пожилых чернокожих пациентов, если они не используются в комбинации с АК. Тиазидный диуретик должен быть препаратом инициальной терапии чернокожих пациентов с неосложненной гипертензией. АК эффективно снижает АД и предотвращает развитие осложнений, особенно острых нарушений мозгового кровообращения. Диуретик или АК в сочетании с ИАПФ является адекватной комбинацией у чернокожих пациентов. Чернокожие, большинство из которых имеют тяжелую или осложненную гипертензию, не всегда отвечают на терапию одним препаратом. Антагонисты альдостерона (спиронолактон и эплеренон) часто эффективны при лечении резистентных форм гипертензии.

Испанцы. Рекомендации по лечению таких пациентов не отличаются от общих.

Женщины. Нет никаких доказательств того, что пожилые женщины иначе отвечают на проводимую терапию.

Данные, полученные в исследовании HYVET и других исследованиях, позволили предположить, что лечение гипертензии у восьмидесятилетних пациентов существенно снижает риск развития СС осложнений и смертность, хотя влияние на когнитивные функции менее выражено. Хотя, согласно The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, всем пациентам рекомендуется достижение целевых показателей АД < 140/90 мм рт.ст. (за исключением более низких показателей в отдельных популяциях), данные рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что нет необходимости существенно снижать цифры АД у очень старых пациентов. Вторичный анализ результатов исследований INVEST и ACCOMPLISH не выявил различий в исходах при лечении гипертензии у пациентов старше 80 лет в сравнении с пациентами младше этого возраста. Хотя исследование ACCORD не подтвердило наличие дополнительных преимуществ при достижении показателей САД 120 мм рт.ст. по сравнению со 140 мм рт.ст. у пациентов группы высокого риска с диабетом в возрасте старше 55 лет, было показано повышение частоты побочных эффектов, связанных с дополнительным приемом препаратов для достижения показателей САД 120 мм рт.ст. Данные исследования INVEST свидетельствуют о снижении риска развития осложнений при достижении показателей САД у пациентов с гипертензией и ИБС в возрасте 70–79 лет до 135 мм рт.ст. и в возрасте старше 80 лет до 140 мм рт.ст. на момент проведения лечения.

Следующие далее рекомендации нацелены на пациентов старше 80 лет. Терапию начинают с назначения одного препарата, с последующим добавлением второго при необходимости. Приемлемым является достижение показателя САД  140–145 мм рт.ст. Предпочтительно применять низкие дозы тиазидов, АК или блокаторы РААС, хотя сопутствующие заболевания зачастую диктуют необходимость назначения препаратов той или иной группы. При каждом посещении врача необходимо отмечать данные о течении заболевания. Нужно в обязательном порядке проводить измерение АД в положении стоя с целью избежать значительного ортостатического понижения давления на фоне приема препаратов. Хотя показатели АД, при которых наблюдается кислородное голодание жизненно важных органов, у 80-летних пациентов достоверно не известны, необходимо избегать снижения САД < 130 мм рт.ст. и ДАД < 65 мм рт.ст.

Резистентные формы гипертензии (показатели АД остаются выше целевых даже после проведения коррекции стиля жизни и применения максимально допустимых доз препаратов в комбинации, включая диуретики) напрямую связаны с возрастными факторами. Причинами такой формы гипертензии являются повышение жесткости артерий, снижение эффективности ответа на антигипертензивную терапию, более высокие исходные показатели АД, большая частота поражения других органов и наличие сопутствующих заболеваний, плохая приверженность, избыточное потребление соли, алкоголя, избыточная масса тела, курение, перегрузка объемом, псевдогипертензия и использование НПВС. Более высокие исходные показатели САД у пациентов пожилого возраста свидетельствуют о длительном и более тяжком течении гипертензии, которую значительно труднее лечить, что связано с автономной дисфункцией отдельных органов и их повреждением. Перегрузка объемом связана с избыточным потреблением соли, нарушенной функцией почек или недостаточным количеством диуретика, который получает данный пациент. Терапевты зачастую проводят менее агрессивную терапию у пациентов старше 85 лет, так как считают, что подобная терапия может принести больше вреда, нежели пользы. Псевдогипертензия является еще одной причиной развития резистентных форм гипертензии. Повышенная плотность артериальной стенки в связи с кальцинозом сосуда приводит к тому, что сосуд не может полностью сжиматься, а значит, и к регистрации ложнозавышенных показателей АД, при этом АД внутри сосуда значительно ниже.

Хотя терапия резистентной гипертензии должна быть индивидуальной, комбинация блокаторов РААС, АК в сочетании с адекватной дозой диуретика часто является эффективной. Эти препараты должны назначаться в корректных дозах в соответствующие периоды времени. Модификация стиля жизни (снижение массы тела, ограничение потребления натрия, отказ от алкоголя и DASH-диета (Dietary Approaches to Stop Hypertension)) тоже может принести определенную пользу. Необходимо также помнить о вторичных факторах развития гипертензии.

Приверженность к назначенной терапии

Приверженность (принимает ли пациент препараты в соответствии с предписаниями?) является основным критерием эффективности терапии у всех групп пациентов. Значительное число пожилых пациентов прекращает прием препаратов или принимает их не в соответствии с назначениями. Несоблюдение предписаний зачастую ведет к тому, что достигнуть целевых показателей АД не удается, что в конечном итоге приводит к ухудшению исходов. Возраст, несоблюдение предписаний, которое наблюдалось ранее, низкий риск развития осложнений, другие проблемы со здоровьем, другая раса (не белокожие), низкий социально-экономический статус, сложность в приеме препаратов (многократный прием, бремя, связанное с приемом препаратов), побочные эффекты и стоимость являются предикторами несоблюдения рекомендаций.

Начало терапии и цели

Пожилые пациенты с гипертензией являются кандидатами для проведения нефармакологического лечения, и при сохранении повышенного давления требуется назначение медикаментозного лечения. Достижение целевого показателя САД < 140 мм рт.ст. является подходящей целью для большинства пациентов младше 79 лет; для лиц старше 80 лет приемлемым показателем САД является 140–145 мм рт.ст. при условии, если данные уровни хорошо переносятся.

Прогнозы на будущее.  Профилактика гипертензии  и ее последствий

Дальнейшие изыскания должны включать как фундаментальные, так и клинические исследования, направленные на изучение патогенеза повышенной жесткости сосудов и левого желудочка, определение пороговых целевых показателей АД при лечении, сравнительное изучение эффективности различных стратегий лечения (разных схем, интенсивности модификации образа жизни), оценку относительной безопасности и эффективности этих подходов с целью профилактики заболеваемости и смертности.

Перевод Константина Кремца