Журнал «» 6(20) 2011

Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия (АГ) у детей встречается намного реже, чем у взрослых; ее распространенность несколько увеличивается с возрастом и составляет, по данным эпидемиологических исследований, от 1 до 5 % [2]. На долю эссенциальной гипертензии (ЭГ) приходится 10 % детей с АГ в возрасте до 10 лет (по данным J. Hanna, 1991), вторичной (симптоматической) — 90 %, тогда как среди подростков количество больных ЭГ увеличивается до 35 %. В последние годы отмечается тенденция к росту распространенности АГ среди школьников, что является результатом увеличения доли детей и подростков с ожирением [3].

В процессе взросления детей артериальное давление (АД) постепенно повышается, что обусловлено увеличением роста и массы тела. Поэтому не существует единого норматива АД у детей и подростков. Критерием для постановки диагноза АГ служит уровень систолического АД (САД) и/или диастолического АД (ДАД), равный 95-му перцентилю или превышающий его, для данного возраста, пола и роста. Нормальный уровень АД соответствует показателям ниже 90-го перцентиля; показатели САД или ДАД между 90-м и 95-м перцентилями расцениваются как высокое нормальное АД, и такой ребенок требует дальнейшего наблюдения. Таблицы перцентилей АД широко используются в практике врачей-педиатров. Для того чтобы ориентироваться в нормативах АД у детей и подростков, следует помнить: у детей до 10 лет врача должен насторожить уровень АД больше 110/70 мм рт.ст., старше 10 лет — свыше 120/80 мм рт.ст.

Например, у мальчика 10 лет невысокого роста 90-й перцентиль САД составляет 113 мм рт.ст., ДАД — 74 мм рт.ст.; 95-й перцентиль — соответственно 117 и 79 мм рт.ст. Зарегистрировано АД 120/76 мм рт.ст., что свидетельствует о повышенном САД.

В соответствии с IV отчетом по диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления у детей и подростков, опубликованного в США в 2004 году [4], у подростков, как и у взрослых, уровень АД ≥ 120/80 мм рт.ст., но ниже 95-го перцентиля следует расценивать как предгипертензию (табл. 1). В Рекомендациях Европейского общества гипертензии по лечению высокого АД у детей и подростков (2009) [3] термин «предгипертензия» был изменен на «высокое нормальное АД».

Детям рекомендуется измерять АД в ходе регулярных профилактических визитов к врачу, начиная с трехлетнего возраста; в случае если ребенок заболел, измерение АД должно проводиться в любом возрасте.

Для измерения АД у ребенка необходимо использовать манжетку соответствующей ширины (40 % окружности руки) и длины (4 ґ 8, 6 ґ 12, 9 ґ 18, 10 ґ 24 см для покрытия 80–100 % окружности руки).

Для установления диагноза АГ повышенный уровень АД должен быть подтвержден как минимум двумя дополнительными обследованиями. Необходимо помнить, что у детей, так же как и у взрослых, встречается гипертензия «белого халата»: уровень АД во время приема у врача — около 95-го перцентиля, в домашних условиях — в пределах нормы. В таких случаях для уточнения диагноза рекомендовано амбулаторное суточное мониторирование АД. Результаты исследования I. Sorof и соавт. свидетельствуют о выявлении гипертензии «белого халата» у 35 % всех обследованных детей и у 22 % детей с диагностированной АГ [5].

Амбулаторное суточное мониторирование АД у детей и подростков в соответствии с Рекомендациями Европейского общества гипертензии (2009) [3] может использоваться:

1. Для выявления АГ:

— при подтверждении диагноза гипертензии перед началом антигипертензивной медикаментозной терапии;

— при сахарном диабете I типа;

— хронических заболеваниях почек;

— после трансплантации почек, печени, сердца.

2. В процессе антигипертензивной медикаментозной терапии:

— для выявления рефрактерной АГ;

— при оценке эффективности антигипертензивной терапии у детей и подростков с поражением органов-мишеней;

— при симптомах гипотензии.

3. В клинических исследованиях.

4. В особых клинических ситуациях:

— при дисфункции автономной нервной системы;

— подозрении на катехоламинпродуцирующие опухоли надпочечников.

В качестве нормативных значений амбулаторного суточного мониторирования у детей и подростков Европейское общество гипертензии рекомендует использовать величины, разработанные немецкой группой по детской гипертензии под руководством Е. Wuhl [3] (табл. 2).

Данные домашнего мониторирования АД у детей и подростков ограничены. Воспроизводимость домашнего измерения АД выше, чем офисного, и сопоставима с таковой амбулаторного суточного мониторирования АД. Домашний мониторинг рекомендуется проводить в течение 6–7 дней с двукратными (утренними и вечерними) измерениями АД.

Уровень АД в домашних условиях у детей и подростков ниже, чем дневного амбулаторного АД, что, вероятно, является результатом высокой дневной физической активности. Основой для разработки предварительных нормативов домашнего мониторирования АД у детей и подростков явились результаты исследования Arsakeion School study, включившего 778 школьников [6] (табл. 3).

Вторичная артериальная гипертензия

В детском и подростковом возрасте особое значение имеет степень повышения АД. Когда АД на 8–10 мм рт.ст. превышает уровень, соответствующий 95-му перцентилю, т.е. норму, это расценивается как умеренная гипертензия, а более чем на 15 мм рт.ст. — как тяжелая. В случае если у ребенка установлена умеренная или тяжелая артериальная гипертензия, его необходимо обследовать для выявления ее причины.

В зависимости от возраста детей выделяют некоторые типичные причины развития вторичной гипертензии.

Артериальная гипертензия у новорожденных — достаточно редкое явление. Однако в группу риска ее развития входят новорожденные, которым проводилась катетеризация пупочной артерии, что сопряжено с вероятностью тромбоэмболических осложнений, вызывающих нарушение почечного кровотока, а иногда и острую почечную недостаточность и, как следствие, повышение АД. Применение гормональной терапии для ускорения созревания сурфактанта у недоношенных детей также может способствовать развитию у них АГ. В целом наиболее частой причиной неонатальной АГ являются стеноз или тромбоз почечной артерии, врожденная мальформация почек, коарктация аорты и бронхопульмональная дисплазия.

Артериальная гипертензия у детей в возрасте до 10 лет. Паренхиматозные заболевания почек, коарктация аорты и стеноз почечной артерии — наиболее частые причины вторичной АГ в этом возрасте. Причинами повышения диастолического АД в возрасте от 6 до 10 лет, как правило, являются паренхиматозные заболевания почек и стеноз почечных артерий. Резкое повышение АД у детей этой возрастной группы может быть вызвано такими заболеваниями почек, как острый пиелонефрит и гемолитический уремический синдром, который может стать причиной развития хронической почечной недостаточности и хронической АГ.

Следует уделять внимание диагностике коарктации аорты, так как своевременное ее выявление и коррекция значительно улучшают долгосрочный прогноз. По данным F. Ing (1996), у большинства детей с этой патологией отмечается повышение АД (оно несколько превышает значения, установленные для 95-го перцентиля). Наиболее характерным симптомом коарктации аорты, который диагностируется при физикальном исследовании, является уменьшение градиента АД, измеренного на руках и ногах (в норме на ногах АД на 10–20 мм рт.ст. выше, чем на руках). Если АД на ногах ниже, чем на руках, и/или пульс на а.femoralis ослаблен или отсутствует, можно заподозрить коарктацию аорты [7].

В этом возрасте мягким повышением АД начинает проявляться ЭГ.

Артериальная гипертензия у подростков.Ведущей причиной вторичной АГ в этом возрасте также являются паренхиматозные заболевания почек; на второе место выходит ЭГ. В подростковом периоде к причинам повышения АД относятся хронический пиелонефрит, рефлюкс-нефропатия, фокальный сегментарный гломерулосклероз, патология почек на фоне системных заболеваний (системная крас­ная волчанка).

Необходимо помнить, что курение, употребление алкоголя, кокаина и амфетамина, а также прием анаболических стероидов для наращивания мышечной массы могут привести к повышению АД [8]. Кроме того, применение препаратов для снижения массы тела и оральных контрацептивов также может способствовать повышению АД.

В табл. 5 приведены основные клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования детей и подростков с АГ, направленные на выявление вторичного характера гипертензии, а также ассоциированных факторов риска и поражения органов-мишеней.

Эссенциальная гипертензия

ЭГ у взрослых в ряде случаев берет свое начало в детском возрасте. В связи с этим важным аспектом оценки повышенного АД у детей является выяснение вопроса: ЭГ — следствие вторичной гипертензии или раннее проявление первичной (эссенциальной) гипертензии?

Дети и подростки с ЭГ отличаются некоторыми клиническими особенностями и наличием ассоциированных факторов риска. У них, как правило, наблюдается мягкая гипертензия (АГ 1-й степени), которая выражается в незначительном повышении АД: его уровень приблизительно соответствует 95-му перцентилю. Клинические данные указывают на повышенную реактивность сердечно-сосудистой системы, проявляющуюся чрезмерным увеличением частоты сердечных сокращений и АД в ответ на стресс или другие стимулы [9]. У большинства детей с мягкой ЭГ — отягощенная наследственность, достаточно часто наблюдается ожирение [1]. Данные эпидемиологических исследований показывают, что распространенность АГ среди подростков возрастает соответственно увеличению индекса массы тела, а ее распространенность у детей с избыточным весом достигает 30 % [2]. Кроме того, у детей и подростков с повышенным АД чаще, чем у их сверстников с нормальным АД, диагностируется ряд факторов сердечно-сосудистого риска: гиперинсулинемия, центральное ожирение, повышенный уровень триглицеридов и пониженный уровень липопротеидов высокой плотности [10].

Наличие метаболических расстройств у детей и подростков с ЭГ ведет к потенциальному увеличению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому выявление ассоциированных факторов риска и их оценка у детей с ЭГ являются одними из важных компонентов правильной тактики ведения таких пациентов (табл. 5).

Поражение органов-мишеней  у детей и подростков с АГ

У детей и подростков с тяжелой АГ существенно увеличивается риск неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений: острой гипертензивной энцефалопатии, судорог и даже цереброваскулярных осложнений, а также сердечной недостаточности. Мягкая и умеренная АГ у детей может привести к поражению органов-мишеней, особенно в случае сочетания с другими хроническими заболеваниями, например заболеваниями почек.

Поражение сердца является наиболее изученной проблемой у детей и подростков с АГ. По данным различных авторов, у 34–38 % детей и подростков с АГ диагностируется гипертрофия левого желудочка по данным эхокардиографии [11, 12]. По данным перекрестных исследований, основными факторами, влияющими на увеличение массы миокарда левого желудочка у детей и подростков, являются размер тела, пол и уровень АД [13]. Оценка состояния мио­карда ЛЖ является важным этапом в обследовании ребенка с АГ. Проведение эхокардиографии рекомендовано всем детям с АГ, предгипертензией, а также с сахарным диабетом и заболеваниями почек [3].

Данные клинических исследований свидетельствуют в пользу того, что уровень АД играет важную роль в прогрессировании заболевания почек не только у взрослых, но и у детей. В рандомизированном многоцентровом исследовании у детей с хронической почечной недостаточностью отмечена зависимость между уровнем АД и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ): систолическое АД выше 120 мм рт.ст. ассоциировалось с более выраженным снижением СКФ [3]. Прямая корреляция между снижением клиренса креатинина и АД прослеживалась даже в случае, когда его уровень находился в общепринятых пределах нормальных значений. Эти данные подтверждают целесообразность снижения АД ниже общепринятых норм у пациентов с поражением почек [14, 15].

Оценка структурного и функционального состояния крупных артерий играет важную роль в обследовании взрослого пациента с АГ, так как поражение сон­ных артерий является субстратом развития тяжелых церебральных осложнений. Некоторые клинические исследования установили у подростков прямую взаимосвязь между уровнем АД и толщиной комплекса интима-медиа каротидных артерий [16, 17]. Однако подходы к оценке этого показателя у детей и подростков на сегодняшний момент не до конца согласованы, и исследование толщины комплекса интима-медиа не рекомендовано в качестве рутинного метода обследования детей и подростков с АГ [3].

Лечение

Нелекарственная терапияпоказана детям и подросткам с мягким повышением АД при отсутствии поражения органов-мишеней (сердце, головной мозг и почки) или в случае ранней ЭГ. Она заключается в модификации образа жизни:

— снижении массы тела (при ожирении или избыточной массе тела);

— увеличении физической активности;

— изменении характера и режима питания.

Ожирение у детей и подростков часто сопровождается мягкой гипертензией [18]. Несомненно, снижение массы тела — трудная задача не только для ребенка, но и для взрослого. Поэтому для ее решения необходима сбалансированная и приемлемая для ребенка программа, включающая в себя правильный подход к питанию, физические упражнения, моральную поддержку со стороны окружающих, прежде всего семьи.

Если у ребенка повышено АД, то ему следует отдавать предпочтение динамическим видам спорта (плавание, легкая атлетика, езда на велосипеде, теннис и т.д.). Таким детям противопоказана только тяжелая атлетика. Занятия спортом разрешены детям и подросткам с АГ после тщательного обследования, направленного на исключение патологии сердца, и при условии адекватного контроля АД [9]. Результаты метаанализа, основанного на 12 рандомизированных исследованиях и включившего 1266 детей и подростков, показали, что физическая активность способствует небольшому, статистически недостоверному снижению АД [19]. Однако регулярная физическая активность в сочетании с уменьшением пассивного времяпрепровождения является важнейшим компонентом профилактики и лечения избыточного веса и ожирения у детей и подростков. Поэтому особое внимание необходимо уделить проведению ребенком досуга. Время, отведенное для просмотра телепередач или компьютерных игр, необходимо сократить до 2 часов в день, а регулярные аэробные физические нагрузки должны длиться не менее 30 мин, желательно 60 мин, ежедневно.

Недостаточно изученными остаются вопросы диеты для детей и подростков с АГ. Возможно, что, как и среди взрослых, среди детей с ЭГ есть группа лиц, чувствительных к соли. Однако данные по влиянию поваренной соли на уровень АД у детей достаточно неопределенные. В целом в исследованиях не обнаружено взаимосвязи между потреблением соли и уровнем АД у детей и подростков, хотя при наличии ожирения у подростков отмечается прямая зависимость между количеством потребляемой соли и уровнем АД [20]. Вероятно, поваренная соль не является самостоятельным агентом, а ее действие проявляется в комбинации с другими факторами, воздействующими на уровень АД. Несмотря на это, целесообразным является ограничение потребления соли за счет уменьшения в рационе закусок (чипсы, соленые сухарики и орешки) и пищи быстрого приготовления и недопустимым — досаливание готовых продуктов [21].

На сегодняшний день диетические рекомендации включают в себя регулярный характер питания на основе ограничения количества потребляемой пищи (контроль размера порций), уменьшения употребления сахаросодержащих продуктов и энергетически емких снеков, увеличения в рационе овощей и фруктов [4].

Лекарственная терапия. В случае если изменение образа жизни не привело к снижению АД или же обнаружено поражение органов-мишеней либо симптоматическая тяжелая АГ, назначают лекарственное лечение. Антигипертензивная терапия показана также детям с сахарным диабетом или хроническими заболеваниями почек, так как снижение АД ниже 90-го перцентиля оказывает ренопротекторный эффект. Подтверждением этому служат данные крупного интервенционного педиатрического клинического исследования ESCAPE (Effect of Strict Blood Pressure Control and ACE Inhibition on Progression of Chronic Renal Failure in Pediatric Patients), в котором применение рамиприла у детей с заболеваниями почек способствовало эффективному контролю АД и снижению протеинурии. Однако длительное наблюдение установило, что, несмотря на постоянный удовлетворительный контроль АД, отмечалось постепенное возобновление протеинурии [22].

Большинство препаратов, применяемых у взрослых, могут быть рекомендованы и детям с АГ (табл. 6). В отличие от взрослых у детей и подростков препараты и дозы для лечения АГ выбираются эмпирически, так как в настоящее время отсутствуют данные крупных многоцентровых исследований по лечению больных этой категории. Подход к назначению антигипертензивных средств является индивидуальным и зависит от возраста ребенка, причины развития АГ, степени повышения АД и сопутствующих заболеваний.

В большинстве случаев лечение начинают с монотерапии, титруя дозу препарата до достижения нормального уровня АД. Целевым считается уровень АД ниже 95-го перцентиля для данных возраста, пола и роста, однако необходимо стремиться к достижению АД ниже 90-го перцентиля. Если в результате применения одного препарата АД не нормализовалось, то возможно добавление второго препарата или в качестве альтернативы может быть выбран препарат из другой группы.

Как и среди взрослых, особую категорию составляют дети с АГ на фоне сахарного диабета и хронических заболеваний почек. Предварительные данные продолжающегося исследования ESCAPE свидетельствуют в пользу того, что строгий контроль АД (среднесуточное АД ниже 50-го перцентиля) с помощью добавления к ингибиторам АПФ других антигипертензивных препаратов приводит к улучшению функционального состояния почек, несмотря на возобновление протеинурии [3].

Метаанализ G.D. Simonetti и соавт. (2007), базировшийся на 27 исследованиях (1647 пациентов), в которых изучалось влияние различных антигипертензивных препаратов на уровень АД и протеинурию у детей (средний возраст 11,7 года), показал сопоставимую антигипертензивную эффективность при использовании ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов и антагонистов кальция (рис. 1). С точки зрения ренопротекции наиболее эффективными являются блокаторы ренин-ангиотензиновой системы: регресс протеинурии на 59 % отмечается при приеме ингибиторов блокаторов АТ1-рецепторов и на 49 % — АПФ [23].

Наиболее часто у детей и подростков используются ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Наряду с выраженным антигипертензивным действием препараты этой группы обладают органопротекторными свойствами. Как уже отмечалось, они показаны детям с сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек, так как способны приостановить процесс развития и/или прогрессирования почечной недостаточности. Необходимо помнить о том, что ингибиторы АПФ оказывают сосудорасширяющее действие, в том числе и на эфферентные артериолы почечных клубочков, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации.

Поэтому их назначение пациентам со стенозом почечной артерии, с единственной или имплантированной почкой возможно при условии тщательного наблюдения. Применение ингибиторов АПФ у детей редко имеет побочные эффекты (кашель, сыпь, нейтропения). В силу тератогенного действия (вызывают пороки развития легких, почек и мозга плода) ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности. Назначение препаратов этой группы девушкам- подросткам также требует особой осторожности.

Из группы антагонистов кальция в педиатрии наиболее широко используется нифедипин. Хотя применение короткодействующих форм нифедипина у взрослых часто приводит к развитию побочных эффектов, аналогичные данные в отношении детей отсутствуют. До получения более точной научной информации рекомендуется ограничить применение антагонистов кальция короткого действия у детей в случаях острого развития гипертензии, например на фоне острого гломерулонефрита. Для лечения детей старшего возраста и подростков с хронической АГ рекомендуется применять пролонгированные формы антагонистов кальция (наиболее часто используется амлодипин) в адекватных дозировках. По данным большого многоцентрового исследования с участием 268 детей и подростков в возрасте от 6 до 16 лет, амлодипин достоверно выраженно снижал САД в сравнении с плацебо [24].

К эффективным препаратам для лечения детей и подростков с АГ относятся тиазидные диуретики. Их применение, как правило, не вызывает метаболических расстройств. Тем не менее желательно контро­лировать содержание липидов, глюкозы и мочевой кислоты в крови. b-адреноблокаторы также являются препаратами выбора для лечения детей без сопутствующих бронхообструктивных заболеваний легких.